Exam / OTVETY_KLIN_FARMA

1. Антибиотикотерапия при инфекционных заболеваниях почек.

Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения:

•Левофлоксацин внутрь 750 мг 1 р/сут - 5 дней или ципорфлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут - 7 дней

•Цефотаксим 1-2 г в/в 2 р/сут или цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут - 10 дней

Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения:

Стартовая терапия начинается парентерально, при улучшении состояния возможен переход на пероральную терапию тем же антибиотиком или препаратом из той же группы. Общая длительность лечения 7-14 дней. Карбапенемы рекомендуется назначать только после получения бактериологических результатов и выявления мультирезистентных возбудителей.

•Левофлоксацин в/в 750 мг 1 р/сут или 500 мг 1 р/сут

•Ципорфлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут

•Цефепим в/в 1-2 г 2 рсут

•Цефотаксим + сульбактам в/в, в/м 1 г 2 р/сут

Острый неосложненный пиелонефрит тяжелого течения, требующий госпиталиации (риск БЛРС), длительность 10-14 дней:

•Цефепим + сульбактам в/в, вм 1-2 г 4 р/сут

•Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут

•Цефтолозан/тазобактам 1,5 г 3 р/сут

•Цефтазидим/авибактам 2,5г 3 рсут

Острый осложненный пиелонефрит тяжелого течения, требующий госпиталиации (риск МДР, БЛРС, отсутствие эффекта от проводимой терапии), длительность 10-14 дней:

•Имипенем/циластатин в/в 1 г 4 р/сут

•Меропенем в/в 2 г 3 р/сут

•Цефтолозан/тазобактам 1,5 г 3 р/сут

•Цефтзидим/авибактам 2,5 г 3 р/сут

Комбинированная терапия с препаратами: амиацин, азтреонам, фосфомицин, колистин. Длительность терапии: при известной чувствительности и если БЛРС менее 10% - 7-10 дней. При использовании больших доз фторхинолонов - 5 дней. При наличии осложняющих факторов - до 14 дней. При отсутствии чувствительности, эффекта от проводимой терапии - пересмотреть терапию.

2.Антибиотикотерапия при инфекциях верхних дыхательных путей.

Риносинусит

При лeгком и среднетяжeлом течении острого риносинусита терапия одинаковая. Препаратом выбора является амоксициллин. Длительность терапии — 7–14 сут. Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).

К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся:

•применение АП в предшествующий месяц;

•неблагоприятная эпидемиологическая ситуация (резистентность);

•курение;

•данные анамнеза о неэффективности предыдущего (если было) лечения;

•посещение детских дошкольных учреждений;

•возраст менее 2 лет;

•аллергия к амоксициллину;

•поражение лобных или сфеноидальных синусов;

•осложнeнный этмоидальный синусит;

•длительность симптомов > 30 сут.

К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят:

•макролиды (азитромицин, кларитромицин);

•цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефподоксим проксетил;

Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5-е сутки, практикуется переход на пероральную форму того же препарата (или амоксициллина/клавуланата при применении цефалоспоринов III поколения). Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.

Основными препаратами для лечения тяжeлых форм риносинусита являются:

•ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, предпочтительна микроионизированная растворимая форма солютаб);

•цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим);

•при аллергии к β-лактамам — левофлоксацин, моксифлоксацин или хлорамфеникол парентерально.

При развитии осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2–4 г/сут в 2 приема) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 приема). При развитии менингита, вызванного резистентными Str. pneumoniae (МПК ≥ 0,12 мкг/мл), дополнительно вводится ванкомицин (2 г/сут в 4 приема). Не исключено применение моксифлоксацина, однако данных, подтверждающих безопасность его применения, недостаточно.

Острый и рецидивирующий стрептококковый тонзиллит

Острый ларингит Системная антибактериальная терапия при остром ларингите также назначается при

отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей.

Проведение антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является непростой задачей, поскольку нерациональный выбор «стартового» антибиотика затягивает течение гнойной инфекции, приводит к развитию гнойных осложнений. Антимикробная терапия острого ларингита при выраженных воспалительных явлениях назначается эмпирически - амоксициллин + клавулановая кислота, макролиды, фторхинолоны.

К местной антимикробной терапии относятся эндоларингиальные вливания с эмульсией гидрокортизона, персиковым маслом и антибактериальным препаратом (можно использовать эритромицин, грамицидин C, стрептомицин, амоксициллин + клавулановую кислоту).

3.Артериальная гипертензия у беременных. Принципы фармакотерапии.

Основные лекарственные средства для лечения АГ в период беременности

1.Центральный α-агонист метилдопа – класс В, препарат первой линии

2.Антагонисты кальция (АК) – нифедипин, класс С, препарат первой или второй линии

3.β-адреноблокаторы (β-АБ) - класс С

4.α-β-адреноблокатор – лабеталол - класс С

Дополнительные средства (применение в исключительных случаях)

1.Некоторые вазодилататоры (нитроглицерин).

2.Диазоксид

3.Клонидин - препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:

1.Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.

2.Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.

3.В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД .

4.Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики и лечения судорожного синдрома.

5.Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Препарат первой линии при лечении АГ беременных

Метилдопа. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей. Недостатки – побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности.

Препараты второй линии

Антагонисты кальция. Для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы - нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери.

Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, рекомендуется прием препарата внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Продемонстрирована эффективность и безопасность комбинации с сульфатом магния. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации. Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки. При одновременном применении с магния сульфатом возможно усиление антигипертензивного эффекта.

β-адреноблокаторы. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами (небиволол, лабеталол, карведилол), так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».

Препараты третьей линии

Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления

беременности их не отменяют.

Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

4.Биотрансформация лекарственных средств в организме.

ЛС, поступившие в организм, являются для него ксенобиотиками, т. е. чужеродными агентами, следовательно, они подлежат выведению. Комплекс физико-химических и (или) биохимических реакций, в результате которых ЛС превращается в более полярное (водорастворимое) соединение называется биотрансформацией.

Выделяют два основных вида превращения лекарственных препаратов:

1.Метаболическая трансформация (реакции I фазы, несинтетические реакции метаболизма) - окисление, восстановление, гидролиз.

2.Коньюгация (реакции IIфазы, синтетические рекции метаболизма) - метилирование, сульфатирование, конъюгация с глюкуроновой кислотой.

Метаболизм лекарственных веществ в организме приводит к следующим последствиям:

1.ЛС становятся гидрофильными, что ускоряет их выведение из организма через почки, так как снижается их реабсорбция в почечных канальцах.

2.Образующиеся метаболиты лекарственных веществ обычно обладают меньшей активностью, чем сами лекарства. Иногда метаболиты ЛС более активны (диазепам метаболизируется в активный нордиазепам и оксазепам).

Ряд ЛС выпускается как пролекарства, в организме в процессе метаболизма они превращаются в активные вещества (леводопа → дофамин; метилдопа → метилнорадреналин)

Нередки случаи когда, под действием ферментов ксенобиотики превращаются в токсические вещества. Лидокаин → ксилид моноэтилглицид (обладает судорожной активностью); токсичны метаболиты метронидазола, нитрофурана.

На биотрансформацию ЛС в организме влияет множество факторов: возраст, пол, питание, сопутствующие заболевания.

Поскольку печень – основной орган метаболизма ЛС, то любое нарушение ее функционального состояния отражается на фармакокинетике препарата. Многие ЛС оказывают влияние на метаболизм в печени, угнетая или стимулируя активность микросомальных ферментов, так фенобарбитал, бутадион стимулируют активность; верапамил, пропроналол ингибируют активность микросомальной системы.

Курение способствует индукции оксидаз ферментной системы цитохрома Р450 , в результате ускоряется метаболизм ЛС, подвергающихся окислению с участием этого фермента (теофиллин, дифенин, варфарин).

Влияние пищи – у вегетарианцев скорость биотрансформации снижена. При высоком содержании в пище белков – повышается.

5.Взаимодействие лекарственных средств. Характер взаимодействия ЛС.

Взаимодействие ЛC — изменение фармакологического эффекта одного или нескольких препаратов при одновременном или последовательном их применении.

В зависимости от конечного результата выделяют синергическое и антагонистическое лекарственное взаимодействие.

•Синергизм — однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.

•Суммация – эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемида и урегита при ССС).

•Потенцирование – конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке; преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе; каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ).

• Антагонизм — взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидовых диуретиков и т.д).

Взаимодействие ЛС может быть желательным или нежелательным, т. е. полезным или вредным для организма. Желательное взаимодействие используется для повышения эффективности медикаментозной терапии, например при туберкулезе или ГБ. Вводя два препарата, с разными механизмами действия, например при ГБ, добиваются гипотензивного эффекта, не вызывая побочных реакций. Лечение при передозировке морфина налоксоном также служит примером рационального комбинирования препаратов. Однако всякий раз при добавлении нового средства нельзя исключить риск нежелательных последствий.

Виды взаимодействия ЛС.

•Фармацевтическое — до введения в организм;

•Фармакокинетическое — на различных стадиях фармакокинетики ЛС (всасывание, связь с белками, распределение, биотрансформация, выведение);

•Фармакодинамическое — на этапе взаимодействия ЛС с рецепторами (конкуренция за рецептор или изменение его чувствительности к нейромедиаторам).

6.Виды антагонизма ЛС, применение в медицинской практике.

Антагонизм - Два лекарственных препарата при совместном применении уменьшают эффекты друг друга.

Практическая значимость:

-использование при отравлении лекарственными препаратами;

-для устранения побочных эффектов.

Во всех остальных случаях стараются избегать этого явления.

Разновидности антагонизма:

физический или механический- один препарат сорбирует на себе другой, не вступая в химическую реакцию *:активированный уголь + алкалоиды.

химический -два вещества вступают в химическую реакцию с образованием нетоксического соединения *:KMnO4+алкалоиды( морфин, атропин)=окисление; или I2+тиосульфат Na=KIне опасен

физиологический(функциональный)

Прямой- два вещества действуют на один орган-мишень, чаще он бывает конкурентным. Конкурентный- это когда на один рецептор действуют два вещества, один из

них обладает внутренней активностью, а второй не обладает (агонист-антагонист).*:морфин (агонист)-налоксон(антагонист).Среди примеров конкурентного антагонизма может встречаться односторонний конкурентный антагонизм *:атропин (м-блокатор) и мускарин(м- миметик)-один из них более сильный конкурент; как правило, блокаторы обладают большим сродством к рецепторам.

Косвенный –два препарата вызывают противоположные эффекты, действуя, например, на разные физиологические системы; *:ацетилхолин приводит к брадикардии, а адреналин и норадреналин- к тахикардии. Такие явления практически не применяют.

7. Виды действия лекарственных веществ. Характеристика прямого и косвенного, обратимого и необратимого, главного и побочного действия.

Прямое (первичное) действие — изменение лекарственными средствами функций органов в результате действия на клетки этих органов (сердечные гликозиды усиливают сердечные сокращения, блокируя Na+, К -АТФ-азу мышечных клеток миокарда; мочегонные средства повышают диурез, нарушая реабсорбцию ионов и воды в почечных канальцах).

Косвенное (вторичное) действие — изменение лекарственными средствами функций органов и клеток в результате действия на другие органы и клетки, функционально связанные с первыми (сердечные гликозиды оказывают мочегонное влияние, так как усиливают сердечные сокращения → улучшают кровоток в почках →повышают фильтрацию и образование мочи).

Частным случаем косвенного действия является рефлекторное — изменение функций органов за счет прямой стимуляции чувствительных нервных окончаний. Деполяризация нервных окончаний вызывает импульс, который по рефлекторным дугам при участии нервных центров передается на исполнительные органы. Рефлекторными эффектами в результате возбуждения экстерорецепторов обладают кожные раздражители; интерорецепторов — отхаркивающие, рвотные, желчегонные, слабительные средства; хеморецепторов сосудов — аналептики, проприорецепторов скелетных мышц — миорелаксанты.

Обратимое действие обусловлено установлением непрочных физико-химических связей с циторецепторами, характерно для большинства лекарственных средств.

Необратимое действие возникает в результате образования ковалентных связей с циторецепторами, характерно для немногих лекарственных средств, как правило, обладающих высокой токсичностью и применяемых местно.

Главное действие — терапевтические эффекты лекарственных средств.

Побочное действие — дополнительные, нежелательные эффекты.

Фармакологические эффекты одного и того же лекарственного средства могут оказаться главными или побочными при различных заболеваниях. Так, при лечении бронхиальной астмы главное действие адреналина — расширение бронхов, при гипогликемической коме — усиление гликогенолиза и повышение содержания глюкозы в крови.

8. Виды синергизма ЛС, применение в медицинской практике.

Синергизм – однонаправленное действие двух и более лекарственных средств, обеспечивающее более высокий фармакологический эффект, чем действие каждого лекарственного средства в отдельности. Различают 4 вида синергизма:

•Суммационный синергизм предполагает, что конечный эффект совместного назначения двух или более препаратов равняется сумме их эффектов. Например, так взаимодействуют аспирин и анальгин.

•Если при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих веществ, то это свидетельствует о потенцировании. В качестве примера можно привести взаимодействие антибиотиков и противомикробных сульфаниламидов.

•Иногда выделяют третий вариант синергизма - сенситизацию. Сенситизация - когда один препарат в минимальной дозе усиливает действие другого в их комбинации (применение малых доз инсулина в сочетании с KCl увеличивает уровень проникновения калия в клетки).

•Синергизм может быть прямой (если оба соединения действуют на один субстрат) или косвенный (при разной локализации их действия).

9. Влияние лекарственных средств на плод и новорожденного (эмбриопатии, тератогенность, нежелательное действие).

Токсическое действие лекарств на плод

•Эмбриотоксическое -неблагоприятное воздействие на эмбрион, приводящее к его гибели и выкидышу (с 1 - по 10 день беременности).

•Тератогенное -неблагоприятное воздействие на плод в первые 12 нед. беременности, приводящее к врождённым уродствам

•Фетотоксическое -неблагоприятное

действие в более поздние сроки беременности

В зависимости от возможного риска развития неблагоприятного действия лекарственные препараты подразделяются на группы высокой, значительной и умеренной степени риска

(табл. 5.1).

Таблица 5.1. Деление лекарственных препаратов в зависимости от степени риска развития нежелательных действий на плод.

Хроническая боль - продолжительность: более 6 месяцев, причина: связь с конкретной причиной отсутствует, смешанная ноцицептивная / нейропатическая

Обезболивающая лестница состоит из 3х ступеней:

1 ступень. Неопиоидные анальгетики – парацетамол, НПВС

2 ступень. Слабые опиоиды – трамадол, кодеин, низкие дозы морфина, оксикодона

3 ступень. Сильные опиоиды – морфин, метадон, бупренорфин

11. Выбор аб при инфекции нижних дыхательных путей

В настоящее рекомендуются: аминопенициллины (амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил), макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Аминопенициллины (амоксициллин) характеризуются высокой природной активностью в отношении S. pneumoniae, однако возрастающая проблема пенициллин-резистентных пневмококков отмечена выше. Имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2-3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов.

Аминопенициллины рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, причем в большинстве отечественных и зарубежных клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии в амбулаторной практике амоксициллин позиционируется, как средство выбора. Амоксициллин неэффективен при инфекциях дыхательных путей, вызванных S. aureus, K. pneumoniae и атипичными микроорганизмами.

Амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. С фармакодинамических позиций цефуроксим аксетил существенно уступает амоксициллин/клавуланату в отношении S. pneumoniae. Амоксициллин/клавуланат в настоящее время рассматривается, как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций.

Макролидные антибиотики проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазмы, хламидий, и низкую - в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам, отмеченная во всех регионах мира, в том числе и в нашей стране. Резистентность пневмококков обычно ассоциируется с неуспехом терапии макролидами. В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию. При других респираторных инфекциях макролиды рассматриваются, как альтернативные средства при непереносимости b-лактамных антибиотиков.

Фторхинолоны обладают широким спектром антимикробной активности. Эти препараты проявляют природную активность в отношении практически всех потенциальных