76. Вирусы гепатита в, с и д: биологические свойства, особенности поражения гепатоцитов. Эпидемиология, патогенез, диагностика и профилактика гепатита в.

Вирус гепатита B относится к роду Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae (от греч. hepar – печень и англ. DNA – ДНК). Второе название вируса – частица Дейна (по первооткрывателю). Другие представители семейства медицинского значения не имеют.

Гепатит В – инфекц. заб-ие с парентеральным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризуется поражением печени с возможностью развития острой печеночной недеостаточности, хр. гепатита, цирроза печени и первичного рака печени (гепатоциллюлярной карциномы).

Таксономия: Семейство- Hepadnaviridae. Род- Orthohepadnavirus.

Морфология: ДНК – содержащий вирус, сферической формы. Состоит из сердцевины, состоящий из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген и липидсодержащей оболочки, содержащий поверхностный НВс-антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК, фермент ДНК – полимераза, концевой белок НВе – антиген. Геном представлен двунитевой ДНК кольцевой формы.

Культуральные св-ва: ВГВ культивируется ТОЛЬКО в культуре клеток.

Резистентность: Высокая к факторам окружающей среды и дезсредствам. Вирус устойчив к воздействию кислой среды, УФ-излучению, фенолу, спиртам.

Антигенная структура:

НВс-антиген (НВsAg) – австралийский антиген (выделил Блюмберг впервые из крови австралийского аборигена). Появляется в крови через 1,5 мес. после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц. Обнаруживается в крови не только в составе вирионов, но и в виде самостоятельных фрагментов.

НВсAg – сердцевинный, обнаруживается только в сердцевине частиц Дейна, в свободном состоянии НЕ обнаруживается в крови. Маркирует репликацию вирусов в гепатоцитах. М.б. обнаружен в биоптатах или при аутопсии.

НВеAg – появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления НВsAg. Можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение его у пациентов с хр. гепатитом указывает на активацию процессов, представляет высокую эпидемиологическую опасность.

Эпидемиология: Основной резервуар и источник инфекции – человек: вирусоноситель, больной острой или хронической формами. Основной путь передачи – инъекционный, гемотрансфузионный, половой, вертикальный. У инфицированных лиц вирус находится во всех биологич. жидкостях: слюне, крови, моче, сперме, влагалищном секрете, синовиальной жидкости, цереброспинальной жидкости, грудном молоке. Основные группы риска – медработники, лица, получающие гемотрансфузии и препараты крови, наркоманы, больные гемофилией, лица, находящиеся на гемодиализе, дети матерей носителей вируса, половые партнеры носителей вируса.

Патогенез: ВГВ гематогенно заносится в печень, размножается в гепатоцитах. Возможно развитие двух типов вирусной инфекции – интегративной и продуктивной. Интегративная инфекция сопровождается интеграцией вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется НВsAg. Клинически это проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени. Продуктивная – сопровождается формированием новых вирусных частиц. Клинически: активный инфекционный процесс в виде о. или хр. гепатита. Маркер этого – появление в крови анти- НВсAg-IgM антител. Во второй половине инкубационного периода (40-180 сут) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки.

Клиника: Инкубац. п-од – 3-6 мес. При интегративной инфекции – вирусоносительство, без клинических проявлений. При продуктивной форме – развитие желтухи. Возможны и безжелтушные формы.

Вирусологическая диагностика: Использую серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РНГА в крови определяют маркеры гепатита В: АГ и АТ. ПЦР определяют наличие вирусной ДНК в крови и биоптатах печени. Для острого гепатита характерно обнаружение НВsAg, НВеAg, анти- НВсAg-IgM антитела.

Лечение: Специфическое – отсутствует. Симптоматическое: применяют ингибиторы ДНК – полимеразы (ламивудин), альфа – интерферон, виферон, амиксин.

Профилактика:

Неспецифическая – исключение попадания вируса при парентеральных манипуляциях и переливании крови (использование одноразового инструментария, проверка крови и препаратов крови, медосмотры).

Специфическая пассивная: иммунизация специфическим иммуноглобулином (НВIg) –показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями НВsAg.

Специфическая активная, 2 типа вакцин: 1) вакцина из плазмы пациентов, содержащих антиген вируса гепатита В; 2) вакцинация рекомбинантной генно-инженерной вакциной, содержащей НВsAg. Вакцинации подлежат все новорожденные в первые 24 ч. жизни. Длительность поствакцинального иммунитета – не менее 7 лет.

Вирус гепатита C относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae. Другие представители рода медицинского значения не имеют.

Гепатит С – это антропонозное вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения , протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и лёгких форм и склонное к хронизации.

Таксономия: Семейство: Flaviviride. Род: Hepacivirus. Вид: вирус гепатита С, Hepatitis C virus (HCV).

Морфология: Вириона вируса имеют сферическую форму. Геном представлен линейной + РНК. Снаружи вирион окружен липидным суперкапсидом с белковыми выступами. Репродукция вируса происходит в цитоплазме инфицированной клетки.

Антигенная структура: вирус обладает сложной АГ структурой. АГ являются:

1-Гликопротеины оболочки.

2-Сердцевинный HCc – антиген.

3-Неструктурные белки.

Резистентность: чувствителен к эфиру, УФ-лучам, нагреванию до 50С.

Клиника: Периоды заболевания: 1.Инкубационный период (6-8нед.); 2.Преджелтушный период (1-2 нед.); 3.Разгар заболевания-развитие желтухи- продолжительность 2-3 нед. Повышение ур-ня билирубина, АЛТ, интоксикация, гепато- и спленомегалия. Протекает в виде острого или хр. гепатита. Часто встречаются безжелтушные формы. Часто встречается у больных гемофилией, и др. лиц, получающих многократное переливание крови, у наркоманов. Вирусемия развивается через 1-2 нед. Острый гепатит спустя 5-10 дней.

Вирусологическая диагностика: ПЦР- выявление вирусного генома; ИФА – антитела (анти- HCV), Ig M, G.

Культуральные св-ва, Лечение, Эпидемиология: см. ВГВ.

Специфической профилактики – НЕТ.

Вирус гепатита D (дельта) относится к своему обособленному роду Deltavirus и отличается уникальным среди вирусов животных строением, которое приближает его к вироидам растений.

Гепатит D (HDV).

Морфология: дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки: его внешняя оболочка состоит из поверхностного антигена вируса гепатита В. Вирион имеет сферическую форму, который состоит из односпиральной кольцевой РНК и сердцевинного HDс-антигена.

Способ передачи такой же, как у ВГВ.

Различают 2 типа инфекции:

1-коинфекция- заражение дельта-вирусом происходит совместно и одновременно с ВГВ. Клинически представляет собой острый гепатит В от умеренно выраженного до молниеностной б-ни.

2-суперинфекция – заражение дельта-вирусом человека, уже зараженного ВГВ. Ведёт к более тяжелому и хронич. течению б-ни с отягощением основной HBV инфекции.

Не отмечается связи между HDV и гепатоциллюлярным раком.

Вирусологическая диагностика: Антиген дельта-вируса обнаруживается в ядрах клеток печени с помощью ИФА. Случайно м.б. обнаружен в сыворотке. Антитела против дельта-фактора (ИФА): IgМ – появляются через 2-3 нед. после заражения и вскоре заменяются на Ig G.

Специфическая профилактика отсутствует, но иммунизация вакциной HBV эффективна, поскольку HDV не может инфицировать лиц, невосприимчивых к HBV.

76. ВИЧ-инфекция: биологические свойства возбудителей, происхождение, особенности поражения клеток. Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и профилактика СПИДа.

Относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae. Вызывает медленно протекающее инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением клеток системы иммунитета, развитием вторичного иммунодефицита, на фоне которого активируется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Период выраженных клинических проявлений болезни назван «синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)». Для обозначения всего заболевания принят термин «ВИЧ-инфекция».

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ-инфекцию вызывает вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. 

Морфологические свойства: РНК-содержащий вирус. Вирусная частица сферической формы. Оболочка состоит из двойного слоя липидов, пронизанного гликопротеинами. Липидная оболочка происходит из плазматической мембраны клетки хозяина, в которой репродуцируется вирус. Гликопротеиновая молекула состоит из 2 субъединиц, находящаяся на поверхности вириона и пронизывающая ей липидную оболочку. Сердцевина вируса конусовидной формы, состоит из капсидных белков, ряда матриксных белков и белков протеазы. Геном образуют 2 нити РНК, для осуществления процесса репродукции ВИЧ имеет обратную транскриптазу, или ревертазу. Геном вируса состоит из 3 основных структурных генов. Функциональные гены выполняют регуляторные функции и обеспечивают осуществление процессов репродукции и участие вируса в инфекционном процессе. Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии.

Эпидемиология: Пути заражения инфекции, такие же как у ВГВ. Согласно путей заражения выделяют следующие группы повышенного риска заражения ВИЧ:  1) гомосексуальные и бисексуальные мужчины;  2) проститутки;  3) лица, независимо от пола, с неупорядоченным половой жизнью;  4) больные, которым часто вводят препараты крови, особенно больные гемофилией;  5) наркоманы, употребляющие наркотики парентерально; 6) дети, которые рождаются от матерей-вирусоносителей или больных СПИДом. Сезонность нехарактерна. Чаще болеют молодые люди и дети, при искусственном парентеральном распространении ВИЧ - независимо от возраста. Восприимчивость к заражению изучена недостаточно. Болезнь проявляется в большинстве стран мира в виде единичных случаев и групповых вспышек. Наиболее распространена в США и некоторых странах Африки.

Культуральные свойства: на культуре клеток Т-лимфоцитов и моноцитов человека (в присутствии ИЛ-2).

Антигенная структура: 2 типа вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2, имеет более 10 генотипов: А, В, С, D, E, F …., отличающихся между собой по аминокислотному составу белков. ВИЧ-1 делят на 3 группы: М, N, O. Большинство изолятов относятся к группе М, в которой выделяют 10 подтипов: A, B, C, D, F-1, F-2, G, H, I, K.

Устойчивость: Чувствителен к физическим и химическим факторам, гибнет при нагревании. Может длительно сохраняться в высушенном состоянии, в высохшей крови.

Патогенез: Вирус прикрепляется к лимфоциту, проникает в клетку и репродуцирует в лимфоците. В результате размножения ВИЧ в лимфоците последние разрушаются или теряют свои функциональные свойства. В результате размножения вируса в различных клетках организма происходит накопление его в органах и тканях, и он обнаруживается во многих (почти всех) биологических жидкостях организма. При ВИЧ-инфекции снижается число Т4-лимфоцитов, нарушается функция В-лимфоцитов, подавляется функция естественных киллеров и ответ на АГ снижается и нарушается продукция комплемента, лимфокинов и др. факторов, регулирующих иммунные реакции (ИЛ), в результате чего наступает дисфункция иммунной системы.

Клиника:

Клиническая классификация в РФ

1. Стадия инкубации

2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения: бессимптомное, острая инфекция без вторичных заболеваний, острая инфекция с вторичными заболеваниями

3. Субклиническая стадия

4. Стадия вторичных заболеваний.

5. Терминальная стадия

Стадии инфекционного процесса

Общая продолжительность ВИЧ-инфекции у пациентов, не получающих ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), составляет в среднем 10 лет. В течение всего этого времени наблюдается постоянное снижение количества лимфоцитов в крови пациента, что в конечном итоге становится причиной смерти от вторичных (оппортунистических) заболеваний.

Период окна (Период сероконверсии) — от инфицирования до появления детектируемых антител к ВИЧ — от двух недель до 1 года (у людей с ослабленным иммунитетом от двух недель до 6 месяцев.

Острая фаза - длится до 1 месяца с момента инфицирования. Клинические проявления этой стадии: Лихорадка (96 %), лимфаденопатия (74 %), фарингит (70 %), сыпь (70 %), миалгия (54 %), диарея (32 %), головная боль (32 %), тошнота и рвота (27 %), гепатоспленомегалия (14 %), потеря веса (13 %), молочница (12 %), неврологические симптомы (12 %).

Латентный период - После окончания острой фазы, устанавливается «равновесие» между скоростью размножения вируса и иммунным ответом, и затем в течение многих месяцев и лет (до 8—10 лет), инфекция протекает бессимптомно или в форме персистирующей генерализованной лимфаденопатии. В этот период происходит активное размножение вируса и постоянное разрушение CD4 клеток. ВИЧ-инфицированные пациенты в латентной стадии ВИЧ-инфекции могут заражать других лиц, даже в случае применения ВААРТ, хотя лечение значительно снижает вероятность инфицирования

ПреСПИД. Продолжительность стадии 1-2 года, начинается угнетение клеточного иммунитета. Характерными заболеваниями являются: рецидивирующий герпес (долго незаживающие изъязвления слизистой рта, половых органов, стоматит), лейкоплакия языка (разрастание сосочкового слоя), кандидоз слизистой рта и половых органов.

СПИД (или стадия развёрнутой клиники). СПИД — это терминальная (предсмертная) стадия ВИЧ-инфекции. В отсутствие лечения длится до трех лет, в среднем 1-2 года. На стадии СПИД происходит генерализация оппортунистических инфекций и опухолей, в случае развития опасных вторичных заболеваний, продолжительность жизни в отсутствие ВААРТ составляет менее 1 года^[19]. Характерными заболеваниями для этой стадии являются: туберкулёз, сальмонеллез и его переход в генерализованную форму, энцефалит, менингит, инфекция Legionella pneumophila, грипп, герпес, криптоспоридиоз, токсоплазмоз, менингоэнцефалит, кандидоз, гистоплазмоз, криптококкоз, злокачественные опухоли (саркома Капоши, лимфомы), пневмоцистная пневмония.

Стадия развернутой клиники СПИД характеризуется чрезвычайно тяжелым состоянием больного. В этой стадии СПИД зависимости от характера вторичных поражений выделяют три его формы: 

1) СПИД с оппортунистическими болезнями; 

2) СПИД с саркомой Капоши или другими злокачественными новообразованиями; 

3) СПИД с оппортунистическими инфекциями и злокачественными новообразованиями. 

Оппортунистические болезни, чаще наблюдаются у больных СПИДом, делят на четыре большие группы: 

1) протозойные и гельминтозы;

2) микозы;  3) бактериальные;  4) вирусные. 

Диагностика: ИФА, ИБ (иммуноблотинг), ПЦР – методы определения АГ и АТ. Сыворотки больных ВИЧ-1 и ВИЧ-2 содержат АТ ко всем вирусным белкам. Для подтверждения диагноза определяют АТ к белкам gp 41, gp120, gp160, p24 – для ВИЧ-1; gp 36, gp105, gp140 у ВИЧ-2. ВИЧ антитела появляются через 2-4 недели после инфицирования и определяются на всех стадиях ВИЧ.

Профилактика: Специфической – НЕТ. Только неспецифическая.