Размещено на http://www.Allbest.Ru/
ДИАГНОСТИКА КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ И ГЕЛИКОБАКТЕР АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
гастроэзофагеальный рефлюксный диспепсия гастрит
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ).
На 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997 г.) был провозглашен следующий лозунг: «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ».
В США ГЭРБ страдает 25-44% населения; в Западной Европе – до 20%; в Азиатско-Тихоокеанском регионе – 14,5%. В РФ изжога как один из основных признаков ГЭРБ встречается у 37-63% жителей.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К 21) – воспалительное поражение дистальной части пищевода, обусловленное обратным забросом содержимого желудка или кишечника в пищевод.
Согласно современным представлениям, в патогенезе ГЭРБ участвуют следующие факторы: 1) нарушение моторики желудка; 2) агрессивное воздействие соляной кислоты на слизистую пищевода; 3) сниженный тонус нижнего сфинктера пищевода в покое; 4) периодическое длительное расслабление нижнего сфинктера пищевода; 5) транзиторное увеличение давления в брюшной полости.
Вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод возрастает при переполнении желудка, в положении лёжа; при повышении внутрижелуд. давления (ожирение, тугие пояса, асцит, беременность).
Клиническая классификация ГЭРБ (принята Всемирным конгрессом гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 2002 г.): по результатам эндоскопических исследований выделяют 3 вида ГЭРБ:
1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (>60% ГЭРБ).
2. Эрозивный эзофагит (или эрозивная рефлюксная болезнь).
3. Пищевод Баррета (замещение (метаплазия) многослойного эпителия пищевода – цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типа).
Клиника ГЭРБ.
ГЭРБ проявляется пищеводными и внепищеводными симптомами.
По данным проф. И.В. Маева и О.М. Антоненко, пищеводные проявления ГЭРБ встречаются в 35-56% случаев.
К пищеводным симптомам относятся:
1. Изжога. 7. Рвота
2. Кислый привкус во рту. 8. Чувство раннего насыщения
3. Отрыжка кислым или воздухом. 9. Тяжесть в животе после еды
4. Боль за грудиной, у края мечевидн. отростка. 10. Метеоризм
5. Боль в эпигастрии. 11. Дисфагия.
6. Икота.
Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах вперед или в положении лёжа. Возникновению изжоги способствуют: приём сладкой, кислой, пряной пищи, свежей выпечки, газированных напитков, алкоголя, переедание, курение, физическое напряжение сопровождающееся повышением внутрибрюш-ного давления.
По данным 4-х российских эпидемиологических исследований (в разных регионах), изжога наблюдается с частотой 37-63% независимо от пола и возраста (у подростков 14-17 лет – в 11-24% случаев).
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся следующие.
1. Легочные «маски» ГЭРБ: бронхиальная обструкция, хронический кашель – особенно ночной; ночное апное; рецидивирующая пневмония; лёгочный фиброз. К сведению – симптомы ГЭРБ наблюдаются у половины больных БА в Москве.
2. Отоларингологические «маски» ГЭРБ: ларингит, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит.
3. Коронарные «маски» ГЭРБ: кардиалгии, приступы сердцебиения, одышка (возможно, связь этих симптомов опосредована через n.vagus, потому что они обычно сопровождаются явлениями вегет.дисфункции – чувством жара, ознобом – на фоне эмоц. лабильности).
4. Стоматологические «маски» ГЭРБ: стоматиты, эрозии зубной эмали вследствие воздействия кислого рефлюктата.
Диагностика ГЭРБ.
Тщательный анализ жалоб и особенностей клиники заболевания.
Обязательное эндоскопическое исследование с гистологической оценкой.
Согласно Лос-Анжелесской (эндоскопической) классификации эзофагита (1996 г.) выделяют эрозивный и неэрозивный вариант ГЭРБ. У эрозивного - 4 степени выраженности:
Степень А – одно или несколько ограниченных повреждений СО не более 5 мм длиной, распол. на вершинах складок пищевода и не распростр-ся на межскладочные пространства.
Степень В – одно или несколько отграниченных повреждений СО более 5 мм, располож-е на вершинах складок пищевода и не распростр-ся на межскладочные пространства.
Степень С – отграниченные поврежд-я СО, распростр-ся на межскладочные пространства двух и большего числа складок, но занимающие менее 75% окружности пищевода.
Степень Д – повреждения СО пищевода, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие в сумме ¾ и более окружности пищевода.
Гистологическое исследование (минимум 2 кусочка) чаще выявляет атрофию эпителия, его истощение, участки гипертрофии эпителиального пласта. Резко повышается количество нейтрофилов в толще эпителиального пласта (показатель активности воспаления) – так называемый лейкопедез эпителия. Может быть выявлена метаплазия плоского эпителия пищевода, которая может привести к появлению в нем желудочного или тонкокишечного цилиндрического эпителия – риск озлокачествления!
Оценка внутрипищеводной РН («золотой стандарт» диагностики ГЭРБ). Основными диагностическими критериями ГЭРБ является % времени с РН<4 (стоя, лёжа), количество и длительность эпизодов рефлюкса. Процент суточного времени с внутрипищеводным значением РН<4 коррелирует с тяжестью эзофагита.
Rtg-логический метод диагностики ГЭРБ в настоящее время используется нешироко. Он может обнаружить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм. У 64,5% больных ГЭРБ Rtg-ки выявляются признаки гастроэзофагеального рефлюкса (утолщение складок СО дистального отдела пищевода, нарушение его моторики, неровность контура…).
Неплохой метод диагностики двигательной активности пищевода - манометрическое исследование (исследование давления в пищеводе) – не нашёл широкого применения из-за проблем фиксации датчика. Метод используется только в научных исследованиях.
В Клинических Протоколах МЗ РБ обязательными для диагностики ГЭРБ являют-ся: ФЭГДС с биопсией СО пищевода, анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, билирубин, АлАТ, АсАТ, сыворот. железо).