1.2. Рекомендации

ПО ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

(2000 г.)

Во вторую редакцию рекомендаций по лечению тяжёлой ЧМТ [8], включён прогноз, и таким об­разом, они состоят из двух основных разделов: I — Ведение больных с тяжёлой черепно-мозговой трав­мой, II — Прогноз при ЧМТ

Первый раздел включает следующие вопросы:

1. Организация нейрохирургической помощи в рамках травматологической службы

2. Место нейрореанимационных мероприятий в оказании первичной помощи больным с тяжёлой ЧМТ

3. Нормализация показателей АД и оксигенации

4. Показания к мониторингу внутричерепного давления

5. Показания к коррекции внутричерепного дав­ ления

6. Рекомендации по технологии измерения внут­ ричерепного давления

7. Коррекция церебрального перфузионного дав­ ления

8. Гипервентиляция

9. Применение маннитола

10. Применение барбитуратов в лечении внут­ ричерепной гипертензии

11. Роль глюкокротикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ

10. Лечение внутричерепной гипертензии

11. Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ

10. Роль противосудорожной профилактической терапии

В силу недостаточного количества исследований I и даже II класса, рекомендации на уровне стан­дартов сформулированы только для разделов № 8, 11, 14.

1.2.1. Ведение больных с тяжёлой чмт

1.2,1.1. Организация

нейротравматологической помощи

Все регионы должны иметь хорошо организован­ную службу нейротравматологической помощи.

Служба нейротравматологической помощи по­страдавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного ней­рохирурга, постоянно готовую к работе операци­онную, укомплектованную оборудованием и пер­соналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения постра­давших с нейротравмой оборудования. Возмож­ность проведения компьютерно-томографическо­го исследования должна быть обеспечена в любой момент.

В труднодоступных регионах, где нет нейрохи­рурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и пер­вичные мероприятия специальной нейротравма­тологической помощи. Он обязан владеть жизне-спасающими операциями при оболочечных гема­томах у пострадавших с клиникой вклинения ство­ла мозга.

30

Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии

1.2.1.2. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ

В оказании первой помощи пострадавшим приори­тетное значение имеют мероприятия, направлен­ные на восстановление и поддержание жизненно-важных функций: дыхания (восстановление про­ходимости дыхательных путей, устранение гипо-вентиялционных нарушений — гипоксемии, гипер-капнии), и кровообращения (устранение гипово-лемии, гипотонии и анемии).

При неадекватном самостоятельном дыхании, после выполнения мероприятий, направленных на обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, может потребоваться интубация и проведе­ние И В Л с целью обеспечения нормальной оксиге-нации и ликвидации гиперкапнии. После интуба­ции становится возможна санация трахеобронхиаль-ного дерева. Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Исследованиями II класса была показана более высокая эффективность гипертони­ческого раствора NaCl (7,5 %), особенно в сочета­нии с декстранами, по сравнению с изотоничес­ким раствором. [9, 10] При этом установлено, что инфузия 7,5 % р-ра NaCl быстро восстанавливает ОЦК, не повышая внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуемые дозы составляют 4—6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отметить, что у пострадав­ших с проникающими ранениями это может приве­сти к усилению внутреннего кровотечения.

Появление симптомов тенториального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не свя­занных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Пострадавший должен быть переведён на ИВЛ в ре­жим гипервентиляции. Желательно применение ман-нитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК.

Для создании оптимальных условий транспор­тировки пострадавшего, особенно при развитии психомоторного возбуждения или судорог целесо­образно использовать седативные препараты. В слу­чаях, когда седация недостаточная возможно при­менение миорелаксантов короткого действия.

1.2.1.3. Нормализация показателей АД и оксигенации

На всех этапах оказания помощи (на месте проис­шествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно пре­дупреждать или устранять артериальную гипотен-

зию (систолическое АД < 90 mmHg) или гипоксию (апноэ, цианоз, РаО₂ < 60 mmHg).

Среднее АД должно поддерживаться на уровне выше 90 mmHg на протяжении всего курса интен­сивной терапии с целью поддержания церебраль­ного перфузионного давления > 70 mmHg. При со­храняющейся гипоксии необходимо проведение ин­тубации и ИВЛ.

1.2.1.4. Показания к мониторингу внутричерепного давления

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) по­казан у больных с тяжёлой Ч МТ (3—8 баллов по Шка­ле Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн).

Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ — нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децереб-рации, систолическое АД < 90 mm Hg.

Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.

1.2.1.5. Показания к коррекции внутричерепного давления

Коррекцию внутричерепного давления следует на­чинать при превышении порога 20—25 mm Hg.

Интерпретация и коррекция ВЧД относительно какого-либо порогового значения должна быть под­тверждена частыми клиническими обследования­ми и данными церебрального перфузионного дав­ления (ЦПД).

1.2.1.6. Рекомендации по технологии измерения ВЧД

В настоящее время, измерение вентрикулярного давления, является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.

1.2.1.7. Коррекция церебрального перфузионного давления

Церебральное перфузионное давление (ЦПП) сле­дует поддерживать на уровне не ниже 70 mm Hg.

1.2.1.8. Гипервентиляция

Данные исследований I и II классов позволили сформулировать следующие стандарты и рекомен­дации по режимам вентиляции:

31

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

При отсутствии признаков внутричерепной ги-пертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избе­гать длительной гипервентиляции РаСО₂ < 25mmHg (в течение первых 5 дней). Следует избегать также профилактической гипервентиляции (РаСО₂<35 mmHg), поскольку это может ухудшить церебраль­ную перфузию в тот период, когда имеется сниже­ние объёмного мозгового кровотока. Кратковремен­ная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внут-ричереная гипертензия сохраняется несмотря на при­менение седатации, релаксации, дренирования вент-рикулярного ликвора и применения осмотических ди­уретиков. В случае использования гипервентиляции с показателями С0₂ < 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в яремной вене, измерение артерио-венозной разницы по кисло­роду, а также мониторный контроль церебрального тканевого кислорода и объёмного мозгового кровото­ка для диагностики ишемии мозга.

1.2.1.9. Маннитол влечении тяжёлой ЧМТ

Маннитол является эффективным средством конт­роля повышенного ВЧД. Дозировка варьирует в пре­делах 0,25—1,0 г/кг. Целесообразно применять Ман­нитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избе­жание почечной недостаточности следует поддержи­вать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует поддерживать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесо­образно катетеризировать мочевой пузырь. Периоди­ческое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия.

1.2.1.10. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии

Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии устойчивой к приме­нению максимально агрессивного консервативно­го и хирургического метода лечения. При проведе­нии лечебного барбитурового наркоза целесообраз­но контролировать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность раз­вития олигемической церебральной гипоксии.

Дозы и режим введения. Принятые дозы вклю­чают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следу­ет вводить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой концентрации введе­нием при помощи автоматического инфузора в дозе 1мг/кг/час.

1.2.1.11. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ

Исследованиями I и II класса показано, что ис­пользование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД и улучшения исходов у боль­ных с тяжёлой ЧМТ.

1.2.1.12. Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Общие компоненты интенсивной терапии, направ­ленные на предупреждение и купирование внутри­черепной гипртензии, включают в себя: приподня­тое положение головы, устранение причин, наруша­ющих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, устранение двигательного возбужде­ния, судорог с помощью седативных препаратов и/ или миорелаксантов, поддержание адекватной окси-генации, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД (рис. 1-1) при помощи вентрикулярного катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного дав­ления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, по­казана повторная КТ. Если КТ не выявила показа­ний для хирургического вмешательства и сохраня­ется внутричерепная гипертензия, показано при­менение умеренной гипервентиляции (РаСО₂ = 30— 35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25—1,0 г/ кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. Если проведенные мероприятия не привели к нор­мализации ВЧД, следует повторить КТ или МРТ. При исключении хирургической ситуации и сохра­няющейся внутричерепной гипертензии, исполь­зуют более агрессивные методы — лечебный бар­битуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения кислородом в ярёмной вене и артерио-венозноз-ной разницы по кислороду.

Следует подчеркнуть, что нарастание агрессив­ности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. При переходе к более агрессивному этапу борьбы с внутричерепной гипертензией, контрольная КТ

32

Стандарта и рекомендации в современной непротравматологии

Рис. 1-1. Атгоритм лечения внутричерепной гипертензии

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

позволяет диагностировать возможное формиро­вание отсроченных внутричерепных гематом, ок-клюзионную гидроцефалию и др., и при этом предпринять необходимое хирургическое вмеша­тельство

1.2.1.13. Питание пациентов с тяжёлой ЧМТ

Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать I00 % калорической потребности исходя из оценки ос­новного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% — у осталь­ных. Питание может осуществляться как энтераль-но, так и парентерально. При этом питательная смесь должна содержать не менее 15 % белков в пересчёте на калории. Преимущественным являет­ся установка тонкокишечного зонда через гастрое-юностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода.

Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются: меньший риск гиперг­ликемии, меньший риск инфекции и меньшая сто­имость.

1.2.1.14. Роль противосудорожной профилактической терапии

Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттравматическую эпилепсию. В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карба-мазепин) у пострадавших с высоким риском разви­тия ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных ге­матом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы.

Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилактическое исполь­зование фентоина, карбамазепина, фенобарбита­ла или вальпроатов неэффективно для предупреж­дения поздней посттравматической эпилепсии.

1.2.2. Прогноз при ЧМТ 1.2.2.1. Шкала комы Глазго

Со времени разработки ШКГ в 1974 она является наиболее широко применяемым показателем тяже­сти ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего ко­личества баллов по ШКГ, увеличивается вероятность

неблагоприятных исходов. При использовании ШКГ необходимо стандартизировать условия её приме­нения. Оценка должна проводиться после восста­новления жизненноважных функций и не на фоне медикаментозной седации и релаксации. Её следу­ет использовать обученному персоналу. При невы­полнении этих условий оценка состояния будет некорректна, а, следовательно, прогностическое значение ШКГ будет ненадёжно.

1.2.2.2. Возраст

При анализе прогностической значимости возрас­тного фактора было показано, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидиза-цию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоре­чия в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых. Значительное влияние воз­раста на исходы нельзя объяснить возрастанием частоты системных осложнений или внутримозго-вых гематом по мере увеличения возраста. Более старший возраст является сильным и независимым фактором прогноза неблагоприятных исходов у по­страдавших старше 60 лет.

1.2.2.3. Диаметр зрачков и фотореакции

Асимметрией зрачков следует считать различие в диаметре свыше 1 мм. Изменение диаметра зрачка менее чем на 1 мм в ответ на яркий свет следует расценивать как отсутствие фотореакдии. Диаметр зрачка свыше 4 мм следует рассматривать как мид-риаз. При оценке зрачков следует принимать во внимание наличие прямой травмы орбиты, асим­метрию зрачков в покое и в ответ на свет, отсут­ствие фотореакции или мидриаз. Оценку следует производить после восстановления адекватной вен­тиляции и гемодинамики. Её должен осуществлять опытный персонал. Высоко достоверным, прогнос­тически значимым параметром является двухсто­роннее отсутствие фотореакции.

1.2.2.4. Гипотензия

Прямой мониторинг АД обеспечивает более точ­ное, постоянное и наименее подверженное арте­фактам измерение и является методом выбора. Ме­тоды, не позволяющие определять среднее артери­альное давление, менее эффективны. Рекоменда­ции по оценке: мониторинг АД должен быть начат как можно раньше и осуществлён опытным персо­налом.

Исследование I класса показывают, что артери­альная гипотония (сАД < 90 mmHg), и особенно в

34

Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии

сочетании с гипоксией являются неблагоприятными факторами прогноза.

1.2.2.5. Данные КТ

К прогностическим факторам относятся:

• наличие травматической патологии на пер­ вичных КТ, выполненных в течение первых 12 ча­ сов;

• сдавление базальных цистерн на уровне сред­ него мозга;

• травматические САК;

• кровь в цистернах основания,

• распространённость САК по конвексу

• смещение срединных структур

Оценка КТ должна быть осуществлена нейро-рентгенологом или другим хорошо обученным пер­соналом.

Достоверно показана зависимость исходов от наличия травматических изменений на КТ. При КТ — «норме» исход в большей степени определя­ется экстракраниальной патологией. Отсутствие травматической патологии на КТ при поступлении не гарантирует отсутствие их на более поздних КТ. Нарастание диффузной формы повреждения голов­ного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall et al. [17] характеризуется увеличением неблагоп­риятных исходов. У пострадавших с тяжёлой трав­мой летальность в два раза выше если имеется САК. Наличие крови в базальных цистернах является высоким фактором риска неблагоприятных исхо­дов. Субарахноидальное кровоизлияние является независимым показателем прогноза, так же как и степень его выраженности. Наличие внутричереп­ных объёмов коррелирует с неблагоприятными ис­ходами. Летальность выше при субдуральных гема­томах, чем при эпидуральных. Объём гематомы коррелируете исходами. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фак­тором риска внутричерепной гипертензии. Состоя­ние базальных цистерн коррелирует с исходами: при их сдавлении или отсутствии — летальность увеличивается в 2—3 раза. Имеется тесная взаимо­связь между состоянием базальных цистерн и ре­акцией зрачков. Смещение срединных структур кор­релирует с исходами, хотя и связано с наличием других КТ признаков. Смещение срединных струк­тур свыше 5 мм у пострадавших старше 45 лет яв­ляется высокодостоверным признаком неблагоп­риятного исхода. Наличие смешения является ин­дикатором повышенного внутричерепного давле­ния. Величина смещения имеет меньшее значение, чем другие КТ характеристики, поскольку оно за-

висит от локализации интрацеребральных повреж­дений и наличия двусторонних процессов. Кроме того, степень смешения срединных структур мо­жет существенно меняться, в частности, после уда­ления внутричерепных гематом.

Проведенный ретроспективный анализ банка данных по тяжёлой ЧМТ, накопленный в Инсти­туте нейрохирургии, показал, что в тех группах пациентов, где тактика лечения не совпадала с современными рекомендациями и стандартами, исходы были достоверно хуже [18|.