Детская офтальмология_Тейлор Д

Одна треть офтальмологических больных на западе — это дети, а во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстрой­ ствами зрения и полностью слепых, при этом многие из них страдают генетически обусловлен­ ными заболеваниями. Естественно, что изуче­ ние особенностей строения органа зрения у детей и лечение заболеваний глаз и зрительной систе­ мы в детском возрасте по праву становится само­ стоятельной специальностью. Во многих странах существует искусственное разделение детской офтальмологии и ее раздела, посвященного изу­ чению косоглазия. Это исторически сложившее­ ся, но абсолютно необоснованное разделение. Хотя стремление некоторых врачей проявлять интерес к определенным аспектам офтальмоло­ гии неизбежно, косоглазие, будучи наиболее рас­ пространенным заболеванием глаз для детского возраста и наблюдаясь у многих детей как с пато­ логией органа зрения, так и при системных за­ болеваниях, потеряет актуальность без вникания в эту проблему именно детских офтальмологов. Подобным образом бессмысленно предполагать, что кто-либо из офтальмологов проявит интерес к детской офтальмологии, игнорируя одновре­ менно проблему косоглазия, или заинтересуется косоглазием, игнорируя экстраокулярные прояв­ ления этого заболевания.

У детей впереди вся жизнь, и потеря зрения оказывает на них разрушительное действие, за­ трагивая все аспекты развития ребенка. Именно поэтому факт существования в мире 1,5 миллио­ нов слепых детей значительно важнее, чем кажет­ ся на первый взгляд.

Детский офтальмолог должен не только раз­ бираться в заболеваниях органа зрения у детей, но обязан суметь найти подход к ребенку для проведения клинического исследования, сбора анамнеза и оказания помощи. Формальный под­ ход обычно не приносит успеха. Врач, посвятив­ ший себя работе с детьми, должен уметь помочь ребенку почувствовать себя «как дома» даже по­ сле такой неприятной процедуры, как закапыва­ ние капель. К детям надо испытывать особое со­ страдание, уметь вникать в проблемы их семьи и разбираться в вопросах, которые осложняют жизнь ребенку, его родителям и всей его семье.

Эпидемиология

В 1992 году в мире насчитывалось 1,5 миллиона детей, страдающих тяжелыми расстройствами зре­ ния, и абсолютно слепых. Эти дети слепы всю жизнь и все те годы, которые они прожили в таком состоянии, являются огромной ценой за несовер­ шенство современной офтальмологии. 5% слепых детей умирают в детстве. В Канаде частота врож­ денной слепоты составляет 3% от всех новорож­ денных.

Причины

I.Развитые страны.

1.Генетически обусловленные заболевания: а. заболевания сетчатки;

б.катаракта; в. глаукома.

2.Внутриутробные инфекции.

3.Приобретенные заболевания:

а.ретинопатия недоношенных;

б.расстройства зрения центрального генеза; в. травма; г. инфекции (редко);

д. катаракта.

П.Развивающиеся страны.

1.Нарушение питания — авитаминоз А.

2.Генетически обусловленные заболевания:

а.сетчатки;

б.хрусталика;

в. коревая инфекция;

г.традиционное медикаментозное лечение. III. Другие страны. Возрастает удельный вес ре­

тинопатии недоношенных.

Скрининг

Скрининг может быть определен как тщатель­ ное выявление субклинических признаков забо­ левания. Необходимо помнить, что скрининг не обладает 100% эффективностью. Неизбежно по­ явление ошибочных диагнозов как в сторону ги­ пердиагностики, так и в сторону гиподиагностики. При проведении скрининга необходимо при­ держиваться следующих правил.

1. Заболевание, для выявления которого прово­ дят скрининг, должно представлять важную проблему состояния здоровья как для инди­ видуума, так и для общества в целом.

12

2.Особенности клинического течения заболе­ вания должны быть известны.

3.Должен существовать латентный или субкли­ нический период.

4.Должен существовать эффективный метод лечения данной патологии.

5.Тесты, применяемые при скрининге, должны обладать технической простотой, доступно­ стью для массового использования, не содер­ жать инвазивных манипуляций и не требо­ вать дорогостоящего оборудования.

6.При скрининге применяют действенные тес­ ты, обладающие соответствующим уровнем специфичности и чувствительности.

7.Для заболевания, по поводу которого прово­ дят скрининг, должна существовать полная диагностическая служба и адекватное тера­ певтическое лечение.

8.Раннее вмешательство в течение заболевания должно благотворно влиять на возможный исход патологического процесса.

9.Программы скрининга не должны быть доро­ гостоящими.

10.Программы скрининга должны действовать постоянно.

Скрининг с целью выявления амблиопии и косоглазия

Вопрос о необходимости проведения скринин­ га для выявления данной патологии до сих пор является дискутабельным в связи со следующи­ ми тезисами: 1) будучи односторонним состояни­ ем, данная патология не оказывает значительного отрицательного действия на жизнь ребенка и уро­ вень его здоровья в целом; 2) проведение лечения не всегда дает ожидаемый результат (низкая эф­ фективность лечения обусловлена в основном сложностью обеспечения полноценной окклю­ зии); и 3) скрининг по поводу этих заболеваний представляет собой дорогостоящую процедуру.

Методы скрининга

1. Скрининг9 проводимый при рождении, эффек­ тивен лишь для выявления грубой экстраоку­ лярной патологии. Офтальмоскопия помогает выявить помутнения оптических сред перед­ него отрезка глаза. В связи с тем, что скри­ нинг такого типа проводят не офтальмологи, а другие специалисты, нарушения рефракции и патология на глазном дне, как правило, вы­ являются редко.

2.Исследование зрения в возрасте 3,5 лет. Не­ смотря на целесообразность этого исследова­ ния, оно позволяет выявить лишь относи­ тельно устойчивые к лечению нарушения зрения. Проводить в этом возрасте окклюзии сложно в связи с неуступчивостью ребенка. При хорошей подготовке кадров возможно проведение исследования средним медицин­ ским персоналом.

3.Скрининг для выявления амблиогенных фак­ торов. Выявление расстройств рефракции и косоглазия может проводить средний меди­ цинский персонал, используя фоторефракто­ метр и простые методы исследования.

4.Школьный скрининг. В развитых странах про­ верка зрения проводится во многих школах. Обследование обычно проводит школьная медсестра или учитель и если у ребенка вы­ являют остроту зрения ниже 6/9 (0,6), иссле­ дование повторяют, а при остроте зрения 6/12 (0,5) и ниже — направляют к офтальмо­ логу. Желательно проводить исследование остроты зрения как для близи, так и для дали. Лечение амблиопии, выявленной в этом возрасте, как правило, неэффективно.

5.Скрининг в группах детей с высоким риском развития заболевания, например среди детей

снаследственной предрасположенностью к катаракте, аниридии, ретинобластоме и т.д.

6.Скрининг для выявления ретинопатии недо­ ношенных. Как только было установлено, что прогрессирование ретинопатии недоношен­ ных может быть приостановлено криоили лазер-терапией, скрининг для выявления этой патологии во многих странах стал обяза­ тельной процедурой (см. главу 17).

7.Скрининг для выявления инфекционных забо­ леваний. Вопрос о необходимости проведения скрининга с этой целью остается спорным. Например, многие страны отказались от мас­ сового обследования с целью выявления токсоплазмоза в связи со сложностью осуществ­ ления всех необходимых критериев скринин­ га — лечение токсоплазмоза не гарантирует 100% безопасности. Клиническое течение за­ болевания не изучено до конца и непредска­ зуема вероятность поражения плода при токсоплазмозе у матери. Поэтому раннее вмеша­ тельство в ход заболевания недостаточно ре­ зультативно. Проведение скрининга с целью выявления токсоплазмоза более целесообраз­ но в тех странах, где имеется высокий уро­ вень его распространенности.