Затверджено

Порядковий

номер

виклику

Дата, час (години, хвилини)

Адреса виклику,

телефон

Привід

до

виклику

Прізвище

ім'я,

по

батькові

пацієнта

Надходжен

ня виклику

Виїзду

на виклик

Прибуття на виклик

Закінчення

обслуговування виклику

Час,

витра

чений на вик

лик

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Вік

пацієнта

Стать

(чол. жін.)

Скарги,

об’єктив

ні дані

Діагноз

Надана допомога

Подальша

тактика

відносно

пацієнта

Посада,

прізвище та ініціали медпрацівників та водія, що виконали виклик

Підпис медпрацівника, що виконав виклик

10

11

12

13

14

15

16

17

№

Найменування форм

Номер форми

Формат

Вид форми

Строк зберігання

1.

Журнал запису звертань по невідкладну медичну допомогу.

115/о

А 3

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки

2.

Направлення/ордер на

екстрену/ планову госпіталізацію

_

А5

Бланк

3.

Книга запису викликів дільничних лікарів додому

031/о

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки.

4.

Журнал реєстрації амбулаторних хворих

074/о

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

10 років

5.

Журнал обліку процедур

029/о

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

1 рік.

6.

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на прищеплювання.

058/о

А5

Бланк

1 рік.

7.

Довідка про тимчасову непрацездатність

студентів, учнів профтехучилищ про захворювання, карантин дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад.

095/о

А4

Бланк

1 рік.

8

Рецепт дорослий (дитячий)

Ф - 1

А 6

Бланк

9

Рецепт (безкоштовно, оплата 50%)

Ф - 2

А 6

Бланк

10

Журнал обліку використання

санітарного автотранспорту.

_

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки.

11

Журнал реєстрації телефонограм

_

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 рік.

12

Журнал запису перевірок роботи пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги.

_

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

1 рік.

13

Журнал обліку приходу та відходу з роботи працівників пункту (відділення)

невідкладної медичної допомоги.

_

А4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки

14

Лікарське свідоцтво про смерть.

106/о-95

А5

Бланк

1 рік

15

Журнал обліку інфекційних захворювань.

060/0

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки

16

Журнал відомчого контролю по збору мазків у хворих на ВL.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

5 років

17

Журнал відомчого контролю за температурним режимом холодильника та термостата у пункті (відділенні) НМД

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

5 років

18

Журнал обліку годин роботи бактерицидної лампи у пункті (відділенні) НМД.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки

19

Журнал обліку надходження та використання наркотичних та психотропних лікарських засобів.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

5 років

20

Журнал передачі нагляду за хворими на ангіну у вихідні та святкові дні.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

5 років

21

Журнал реєстрації щеплень на АДСм

Журнал відмов громадян у проведенні щеплень на АДСм

_

А 4

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

5 років

5 років

22

Журнал відомчого контролю за використанням стерильного посуду для проведення діагностичного обстеження інфекційних хворих.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки

23

Журнал відомчого контролю по проведенню збору випорожнень у інфекційних хворих.

_

А 4

Журнал в обкладинці 96 стор.

3 роки