Vи. Система учащих заданий для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи. Тема 29

1 Больной Т., 6 9 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные запорыдлительностью до 3 суток. Появление опорожнения отмечает только после постановки клизм. Регулярно в конце акта дефекации на кале находит следы свежей крови. При клиническом обследовании патология не выявлена. Пальцевое исследование прямой кишки не выявило патологии. Общий анализ крови: эритроциты – 3 х1 0^{1 2} /л, гемоглобин – 1 00 г/л, СОЕ – 2 1 мм/г.

У Вас возникло подозрение на наличие у больного опухоли дистального отдела толстой кишки. Какие специальные методы исследования Вы используете для верификации дигноза?

Ответ: В случаях подозрения на наличие опухоли толстой кишки из специальных методов обследования нужно выполнить ректороманоскопию (фиброколоноскопию) и ирригоскопию. При эндоскопическом выявленные опухоли выполняется ее биопсия со следующим гистологическим исследованием.

2 Больной С., 6 5 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие в области волосистой части головы трех округлых образований от 1 до 2 см в диаметре, которые впервые нашел 3 -4 года тому назад. Они медленно увеличиваются, имеют четкие, ровные контуры, безболезненные, твердо-эластичной консистенции, кожа над ними не смещается. Какой диагноз Вы поставите? Какая тактика лечения?

Ответ: У больного - атеромы волосистой части головы. Они являются ретенционными кистами, которые развиваются от растягивания капсулы сальной железы ее содержимым, что является следствием закупорки выводного протока. Больному необходимо рекомендовать оперативное лечение: вылущивание атером. Если этого не выполнить, то в случае воспаления будет их нагноение. Кроме того, если во время операции остается неудаленной часть стенки кисты (что часто бывает во время нагноения), то возможный рецидив.

3 К Вам на прием пришла женщина с 4 -летним ребенком. У мальчика с момента рождения на шее слева есть розового цвета образования до 2 ,5 см в диаметре, которое немного выступает на поверхностью кожи, мягкое, безболезненно, изменяет расцветку при надавливании. Ваш предварительный диагноз и рекомендации по лечению?

Ответ: у больного доброкачественная сосудистая опухоль – гемангиома. Ребенку можно рекомендовать лучевую терапию, криодеструкцию или ее хирургическое удаление.

4 Больная А., 2 2 лет, поступила в стационар с жалобами на наличие в поясничном отделе объемного образования (до 7 см в диаметре), которое появилось около 4 лет тому назад и медленно увеличивается. При пальпации оно мягкой консистенции, безболезненно, с четкими границами, ограничено, подвижное, с кожей не сращено. Ваш диагноз и лечебная тактика?

Ответ: у больной доброкачественная опухоль правой поясничной области – липома. Показано оперативное вмешательство: удаление опухоли.

Больной К., 3 5 лет, обратился к хирургу с жалобами на наличие объемного образования, размерами 1 0х5 см, в области левой ягодично - бедренной складки. Опухоль мешает больному сидеть, при пальпации немного смещается, безболезненная, мягкой консистенции. Показано ли больному оперативное лечение?

Ответ: поскольку опухоль (липома) достигла значительных размеров и мешает больному, показано оперативное лечение: удаление ее.

5 Больная Б., 4 2 лет, обратилась к Вам за помощью в связи с наличием плотного объемного образования до 2 см в диаметре в области волосистой части головы. Опухоль относительно быстро увеличивается. При пальпации: плотность образования каменистая, кожа над ним смещается, контуры четки, опухоль неподвижная, безболезненна. На рентгенограмме выявляется однородная с четкими контурами ткань по внешней костной пластинке. Какой Ваш предварительный диагноз и действия?

Ответ: клинически невозможно исключить у больной периостальную остеосаркому черепа. Поэтому для ее лечения нужно направить больную в онкологический диспансер.

6 Больной В., 5 1 год, поступил в стационар с жалобами на затруднение дыхания в результате «клапанного закрытия» правого носового хода. Периодически отмечает носовые кровотечения. При осмотре: носовой ход резко сужен за счет образования округлой формы. На рентгенограмме патологии костей носа не выявлено. Ваш диагноз и рекомендации?

Ответ: у больного, достовернее всего, папиллома правого носового хода. Поскольку опухоль затрудняет дыхание через нос и сопровождается периодическими носовыми кровотечениями, больному нужно рекомендовать удалить ее.

7 Больная П., 3 0 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие в левой молочной железе узла, который впервые нашла около 2 лет тому назад. Узел медленно увеличивается. При осмотре вверхненаружномквадранте железыпальпаторноопределяется округлое, до 2 см в диаметре, образование, плотное,малоболезненое,с ровной поверхностью. Кожа над ним не изменена, подвижная. Лимфатические узлы подмышечной области не увеличены. Ваш предварительный диагноз и рекомендации?

Ответ: у больной, достовернее всего, узловая мастопатия. Эта форма дисгормональной дисплазии молочной железы угрожающая тем, что может перейти в рак. Поэтому женщине нужно рекомендовать безотлагательное оперативное лечение. При этом удаляется сектор грудной железы и проводится экстренное гистологическое исследование. Обязательно перед операцией нужно предупредить больную о возможном расширении объема операции в зависимости от результатов гистологического исследования препарата.

8 Больной Г., 5 8 лет, обратился к Вам с жалобами на слабость, ощущение тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, отрыжку, иногда рвоту съеденной едой, отвращение к мясным продуктам. За последние 3 месяца потерял в массе тела до 1 0 кг. При осмотре: больной сниженного питания. Кожные покровы бледны. Живот мягок, умеренно болезненный в эпигастрии. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Ваш достоверный диагноз, тактика обследования?

Ответ: у больного нужно заподозрить рак желудка. С целью уточнения диагноза выполняются фиброгастродуоденоскопия, рентгенография желудка, легких, ультразвуковое исследование печени, пальцевое исследование прямой кишки.

9 На прием к терапевту пришел 70-летний мужчина с жалобами на периодический кашель,откашливаниепри кашлемокротыскровянистым окрасом, слабость, быструю утомляемость. Считает себя больным последние 2 месяца. С 1 4 лет курит. При осмотре отмечается легкая бледность кожных покровов. Приперкусиигрудной клетки определяется легочный звук над обоими легкими. Выслушиваются сухие и влажные хрипы над левым легким. Ваш достоверный диагноз и тактика обследования?

Ответ: у больного нельзя исключить рак легких. Для уточнения диагноза нужно выполнить общий анализ крови и мочи, исследовать мокроту на атипичные клетки и туберкулезные палочки, выполнить электрокардиографию, рентгеноскопию легких, а при необходимости – томографию легких и бронхоскопию.

1 0 Больной Г., 6 8 лет, обратился с жалобами на быструю утомляемость, резкое исхудание в последние месяцы. При обследовании выявлены увеличенные надключичные лимфоузлы. В крови выраженная анемия, СОЕ 5 6 мм/ч. В амбулаторной карточке имеется запись уролога о том, что у пациента диагностирован рак простаты. Какая стадия заболевания у пациента?

Ответ: у больного четвертая стадия заболевания.

1 1 Больной О., 6 2 лет, обратился к терапевту по поводу боли в правомподреберьи, спине, общей слабости, плохого аппетита, зуд кожи. Объективно: больной сниженного питания, кожа и склеры желтушные, живот мягок, в правомподреберьичувствуется эластичное, округлой формы образованияразмером6 х8 см, немного болезненно, моча темного цвета, кал бесцветен. Поставьте диагноз.

Ответ: у больного рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха.

1 2 Пациентка Ж., 2 5 лет, беременность 3 8 недель. Токсикоза в первую и вторую половины беременности не было. При осмотре выявленинфильтратдо 5 ,0 см вверхненаружномквадранте левой молочной железы. Кожа над ним отекла, красно-фиолетового цвета. Какой процесс следует допускать?

Ответ: рак молочной железы или мастит.

1 3 При диспансерном обследовании молодой женщины хирург выявил безболезненное уплотнение в верхнем квадранте правой молочной железы. Общее состояние женщины удовлетворительно, жалоб не предъявляет, считает себя здоровой. Что должен рекомендовать пациентке врач?

Ответ: провести маммографию

1 4 У женщины Ф., 4 5 лет, при профилактическом осмотре выявлено увеличение щитовидной железы. Врачи заподозрили узловатый зоб. Для более точной диагностики необходимо назначить обследование? Что следует рекомендовать пациентке?

Ответ: ультразвуковое обследование, кровь ТТГ.