Методические рекомендации для работы студентов на практичном занятии

Практическое занятие № 28

Тематический модуль 5

Тема: Некроз. Гангрена. Язвы. Свищи. Инородные тела. (2 часа)

Теоретические вопросы для внеаудиторного самостоятельного обучения и обсуждения на практическом занятии № 28:

1. Причины возникновения некрозов, гангрен, язв, свищей.

2. Классификация некрозов, гангрен, язв, свищей.

3. Клинические симптомы некрозов, гангрен, язв, свищей.

4. Диагностические особенности разных видов некрозов, гангрен, язв, свищей.

5. Современные взгляды на фазы некротически-язвенного процесса.

6. Методы лечения некрозов, гангрен, язв, свищей.

7. Принципы диагностики и лечебной тактики при инородных телах.

8. Особенности методики проведения перевязки при язвах, свищах.

9. Методика ухода за пролежнями, профилактика пролежней.

10. Методика проведения фистулографии.

11. Методика проведения пробы с использованием красителя.

Литература:

Основная:

1. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов.

2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – М.: Медицина, 1993.

3. Гостищев В.К."Руководство к практическим занятиям по общей хирургии". М., "Медицина" - 1987.

Распределение баллов, присваиваемых студентам:

При усвоении темы № 28 тематического модуля № 5 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х бальной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка	Баллы
“5”(отлично)	6
“4” (хорошо)	4
“3”(удовлетворительно)	2
“2” (неудовлетворительно)	0

Тема 28 Тесты для проверки исходного уровня знаний Тема 28

1. Причина возникновения гангрены нижней конечности:

А. Перелом бедренной кости

Б. Вывих бедра

В. Тромбоз магистральной артерии

Г. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава

Д. Ревматоидный полиартрит

2. Причина возникновения гангрены нижней конечности:

А. Вывих бедра

Б. Перелом бедренной кости

В. Эмболия магистральной артерии

Г. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава

Д. Ревматоидный полиартрит

3. Причина возникновения гангрены нижней конечности:

А. Перелом бедренной кости

Б. Вывих бедра

В. Травма магистральной артерии

Г. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава

Д. Ревматоидный полиартрит

4. Сухая гангрена характеризуется:

А. Развитием гнилостной инфекции, наличием демаркационной линии

Б. Наличием демаркационной линии, интоксикацией

В. Развитием гнилостной инфекции, интоксикацией, мумификацией

Г. Развитием гнилостной инфекции, отсутствием интоксикации

Д. Наличием демаркационной линии, отсутствием интоксикации, мумификацией

5. Причины влажной гангрены нижней конечности:

А. Быстрое развитие расстройств регионального кровообращения

Б. Ожирение

В. Гнилостная инфекция

Г. Облитерирующий атеросклероз

Д. Постепенное развитие расстройств регионального кровообращения

6. Клиника влажной гангрены включает:

А. Отек тканей, изменение расцветки кожи, отсутствие демаркационной линии

Б. Интоксикацию, отек тканей, изменение цвета кожи, отсутствие демаркационной линии, гнилостный запах

В. Четкую демаркационную линию, гнилостный запах, интоксикацию, отек тканей

Г. Гнилостный запах, отсутствие демаркационной линии, мумифицированные пораженные ткани

Д. Гнилостный запах, мумифицированные поражены ткани, отсутствие интоксикации, отсутствие чувствительности в зоне поражения

7. Причины возникновения трофических язв:

А. ожоговое поражение

Б. нарушение иннервации

В. уменьшение объема циркулирующей крови

Г. нарушение функции кишечника

Д. перелом костей конечности

8. Причины возникновения трофических язв:

А. ожоговое поражение

Б. нарушение артериальной геодинамики

В. уменьшение объема циркулирующей крови

Г. нарушение функции кишечника

Д. перелом костей конечности

9. Причины возникновения трофических язв:

А. ожоговое поражение

Б. нарушение венозной геодинамики

В. уменьшение объема циркулирующей крови

Г. нарушение функции кишечника

Д. перелом костей конечности

10. Основные принципы лечения трофических язв:

А. иссечение язвы, некрэктомия, стимуляция регенерации

Б. иссечение язвы, некрэктомия, стимуляция регенерации, патогенетическое лечение

В. иссечение язвы, стимуляция регенерации, некрэктомия, пластика язвенного дефекта

Г. стимуляция регенерации, патогенетическое лечение, некрэктомия, пластика язвенного дефекта

Д. использование санаторно-курортного лечения

11. Метод лечения губовидных толстокишечных свищей

А. консервативный

Б. пломбировка свища

В. диатермокоагуляция свища

Г. резекция кишечной петли, которая несет свищ

Д. наложение лигатуры на свищевой ход

12. При какой хирургической обработке некрэктомия проводится на основании прямых признаков:

А. Первичной

Б. Вторичной

В. Ранней

Г. Поздней

Д. Отсроченной

13. Основываясь на каких признаках, проводят некрэктомию при первичной хирургической обработке раны:

А. Прямых

Б. Поздних

В. Непрямых

Г. Обратных

Д. Лабораторных

14. На основании каких признаков проводят некрэктомию при вторичной хирургической обработке:

А. Прямых

Б. Поздних

В. Непрямых

Г. Обратных

Д. Лабораторных

15. Наиболее частая форма гнойно-некротического поражения стопы на фоне сахарного диабета:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Флегмона

Г. Послеинъекционный абсцесс

Д. Химический ожог

16. Наиболее частая форма гнойно-некротического поражения стопы на фоне сахарного диабета:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Гангрена пальцев

Г. Послеинъекционный абсцесс

Д. Химический ожог

17. Наиболее частая форма гнойно-некротического поражения стопы на фоне сахарного диабета:

А. Фурункул

Б. Карбункул

В. Невропатическая язва

Г. Послеинъекционный абсцесс

Д. Химический ожог

18. Чем предопределена опасность инородных тел:

А. Развитием лимфостаза

Б. Инкапсуляция

В. Малигнизация

Г. Развитие воспаления и инфекции

Д. Возникновение кровотечения

19. Наиболее информативный метод для исследования свищей:

А. фистулография

Б. проба с красителями

В. эндоскопия

Г. зондирование свища

Д. обзорная рентгенография

20. К мероприятиям по профилактике пролежней можно отнести:

А. обработка “опасных” участков тела больного 5% спиртным раствором йода

Б. обработка “опасных” участков тела больного 10% раствором камфарного спирта

В. прикладывание к местам возможного поражения спиртового компресса

Г. обеспечение больному постоянного положения на спине

Д. прикладывание к "опасному" участку грелки

Задачи

1. Больной 81 лет, обратился с жалобами на резкую боль в животе. Боль возникла внезапно через 2 часа после еды. Промывание желудка и очистительные клизмы облегчения не принесли. У больного ИБС, 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда. Состояние больного тяжелое, бледный, слизистые оболочки цианотичные, акроцианоз. Одышка. Пульс – 100 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия. Живот равномерно вздут, мягкий, при глубокой пальпации – болезненный. Перкуторно – высокий тимпанит, перистальтика резко ослаблена. Перитонеальные симптомы не определяются. Per rectum – остатки кала со слизью и темной кровью. Какой вероятный диагноз и какая будет тактика лечения?

2. Больной Ш., 72 лет доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на вздутие живота, боль без четкой локализации в течение трех суток. Общее состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой. Пульс – 98 ударов в 1 минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, болезнен во всех отделах, определяются нечеткие признаки раздражения брюшины. При аускультации - перистальтические шумы не выслушиваются. Рer rectum - ампула прямой кишки пустая, на перчатке - следы кровянисто-слизистых выделений. Какой Ваш предварительный диагноз? Оптимальный метод лечения?

3. Больной 47 лет обратился с жалобами на повышение температуры до 38^оС, боль в области затылка, наличие отека. При осмотре по задней поверхности шеи определяется инфильтрат 7 х 5 см, кожа под ним багрово-черная, в центре – много свищей с гнойно-некротическим содержимым. Какой Ваш диагноз и какая будет тактика лечения.

4. Больной, 76 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боль в левой стопе и голени. На протяжении 12 лет болеет облитерирующим атеросклерозом. Около 2 недель тому назад внезапно возникла сильная боль в левой стопе. За медицинской помощью не обращался. Быстро нарастал отек. Кожа в начале была бледной, потом – мраморной, на ощупь холодной. Появились пузыри отслоенного эпидермиса наполненные сукровицей. Пульс на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Движения отсутствуют. Температура тела – 37,8^оС, ЧСС – 100 в 1 мин, АД – 90/50 мм рт ст. Каковы Ваш диагноз и тактика лечения.

5. Больной 65 лет, 4 года тому назад перенес аппендэктомию. В участке послеоперационного рубца отмечается дефект покровов (отверстие) диаметром 1,5-2 мм, через которое выделяется около 2 мл желтоватого мутного содержимого за сутки. Кожа вокруг данного дефекта не изменена. Пальпация не болезненная. Отека, инфильтрата окружающих тканей нет.

Определить необходимые методы дополнительного обследования.

6. У больной, 38 лет, после аппендэктомии в участке послеоперационного рубца отмечается дефект кожи до 4 мм в диаметре, который сообщается с ходом покрытым грануляциями. Через него выделяется до 50 мл содержимого за сутки. При проведении фистулографии определено, что канал имеет диаметр до 3 мм, длину до 4 см, по которому контраст попадает в слепую кишку, хорошо ее наполняет. Нарушение моторно-эвакуационной функции кишечного тракта не отмечается. Установите диагноз и предложите тактику последующего лечения.

7. Больной, 78 лет, перенес операцию по поводу рака слепой кишки: экстерпация прямой кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода. Все кишечное содержимое выделяется на переднюю брюшную стенку.

Дайте полную характеристику данному кишечному свищу. Определите тактику ведения больного.

8. У больного, 68 лет, в участке внутренней лодыжки правой голени есть дефект кожи округлой формы диаметром 4 см, глубиной 3-4 мм, дефект наполнен грануляциями, периферической эпителизации нет. Появление дефекта больной отмечает 6 месяцев назад после перенесенной микротравмы. Вокруг дефекта кожа утолщена, синюшно-коричневая. Подкожные вены голени и бедра извилистые, неравномерно расширены.

Определите характер описанного дефекта и тактику его лечения.

9. Больной, 68 лет, отмечает зябкость стоп, возникновение боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние до 50 метров. Пульс на подколенных артериях и артериях стопы отсутствует. В участке наружной лодыжки дефект кожи округлой формы, больших размеров, диаметром до 3 см, глубиной 2 мм Дно дефекта наполнено вялыми грануляциями, покрыто фибрином. Определите причину возникновения и характер описанного дефекта. Укажите тактику обследования и последующего лечения данного больного.

10. Пациент с психическими расстройствами проглотил несколько монет (50 копеек). Жалоб не предъявляет. Дыхание не затруднено. Кашля нет. Живот не вздут, симметричен, безболезнен, мягок, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические шумы обычные. Определите тактику ведения больного.

11. Больному В., 77 лет, 1 сутки назад была выполнена операция – ампутация левой нижней конечности по поводу влажной гангрены. Состояние больного тяжелое. Самостоятельно двигаться он не может. При осмотре обнаружена гиперемия кожи в участках углов обеих лопаток, крестцово-копчиковой области. Какое осложнение может развиться у данного пациента? Что необходимо делать в такой ситуации?

12. У больного Г., 73 лет, находящегося в лежащем положении, в крестцово-копчиковой области имеет место гиперемия кожи, волдыри с кровянистым содержимым. Какое осложнение развилось у данного пациента, что необходимо сделать в данном случае?

Ответы:

1 в

2 в

3 в

4 д

5 а

6 б

7 б

8 б

9 б

10 г

11 г

12 б

13 в

14 а

15 в

16 в

17 в

18 г

19 а

20 б

Ситуационные задачи:

1.Ответ. У больного тромбоз мезентериальных сосудов. Показана резекция омертвевшей петли кишечника.

2.Ответ. У больного тромбоз мезентериальных сосудов. Показана резекция омертвевшей петли кишечника.

3.Ответ. У больного карбункул шеи. Показан Х-образный разрез и некрэктомия. В дальнейшем – повязки с протеолитическими ферментами, многокомпонентными мазям на гидрофильной основе, сорбентами и антисептиками.

4.Ответ. У больного влажная гангрена стопы на почве тромбоза атеросклеротически измененных артерий. Показана высокая ампутация нижней конечности (верхняя треть голени, бедро).

5.Ответ. Больному нужно выполнить фистулографию.

6.Ответ. У больного неполная внешний неэпителизированный трубчатый кишечный свищ. Лечение стоит начать обтурации свищевого хода.

7.Ответ. У больного искусственный полный внешний епителизированный губовидный свищ. Нужен подбор калоприемника, уход за кожей, лечение основного заболевания.

8.Ответ. У больного трофическая язва, которая возникла на почве хронической венозной недостаточности. Показано местное лечение язвы (компрессионные повязки, санация язвы, стимуляция регенерации) и оперативное лечение (сафенэктомия и аутодермопластика язвенного дефекта).

9.Ответ. У больного хроническая ишемия нижних конечностей на почве облитерирующего атеросклероза. Описаный дефект – трофическая язва, которая возникла на фоне хронической ишемии нижних конечностей. Больной нуждается в дополнительном обследовании (артериография, УЗИ артерий с доплерографией) и реконструктивной операции на артериях нижних конечностей.

10.Ответ. Нужно динамическое наблюдение в условиях стационара. Для контроля продвижения монет в динамике нужно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Оперативное лечение будет показано лишь в случае возникновения перитонита на фоне возможной перфорации кишки (что в подобных случаях случается крайне редко) или при длительной задержке в желудочно-кишечном тракте (опасность пролежня и перфорации).

11Ответ: у больной могут развиться пролежни; необходимо протереть указанные участки 40% раствором этилового спирта, проводить комплекс мероприятий по профилактике пролежней.

12Ответ: у больного развился пролежень крестцово-копчикового участка (ІІ степень); необходимо обработать участок поражения 1% раствором бриллиантового зеленого, наложить асептическую повязку, проводить комплексную профилактику пролежней.

32

Модуль 2, тема 28