IV. Содержание учебы Структурно логическая схема темы

Некроз и гангрена: определение – обстоятельства возникновения

Классификация – особенности клиники – особенности лечения

Перебежал некротического процесса – характеристика отдельных видов – их симптоматика – лечение

Симптоматика некрозов и гангрен – общие и местные проявления

Методы лечения – выбор на почве определения вида некроза и темпов распространения процесса

Язва: определение – обстоятельства возникновения

Классификация – особенности строения – особенности клиники – особенности лечения

Перебежал язвенно-некротического процесса – симптоматика - лечение

Симптоматика язв – общие и местные проявления

Методы лечения – выбор на почве определения характера происхождения, фазы процесса и особенностей строения раны

Пролежень – особенный вид трофической язвы

Свищ: определение – обстоятельства возникновения

Классификация – особенности строения – особенности клиники – особенности лечения

Симптоматика свищей – общие и местные проявления

Специфические методы диагностики: фистулография, проба с красителями

Методы лечения – выбор на почве определения строения и происхождения

Инородные тела: определение – обстоятельства возникновения – классификация

реакция организма – особенности клиники – особенности лечения

Симптоматика инородных тел – общие и местные проявления

Методы лечения – выбор на почве определения локализации, происхождения, возможных последствий.

V. Ориентировочная основа действия

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Некроз (омертвение)- гибель клеток, тканей или органов в живом организме.

Некробиоз – необратимые дистрофические изменения, которые предшествуют некрозу.

Патобиоз – некробиоз, который растянут во времени.

Гангрена – омертвение части тела (органа), которое контактирует с внешней средой.

Инфаркт – ишемический некроз внутренних органов, которые не контактируют с внешней средой.

Детрит – состояние ткани, которая испытала некроз и распад.

Секвестр – участок некротизированной ткани, которая свободно расположена среди живых тканей.

Паранекроз – совокупность морфологических проявлений обратных изменений клеток, которые характеризуют местное распространенное возбуждение: повышение плотности коллоидов цитоплазмы и ядра, изменения электролитного состава, усиление сорбционных свойств цитоплазмы. Паранекроз - морфологическое выражение парабиоза.

Причины некроза.

1. Факторы, которые непосредственно влекут Н (прямые Н):

• механические(грубая механическая сила, которая превышает сопротивление тканей, например при раздроблении или раздавливании тканей);

• физические(высокая (>60^оC) и низкая (<150^оC) температура, которая вызывает ожог или отморожение, электрический ток высокого напряжения, который вызывает некроз тканей в местах входа и выхода, проникающая радиация);

• химические(кислоты, которые коагулируют белок с последующим образованием коагуляционного некроза, щелочи, которые растворяют белок и обмыливают жиры с последующим возникновением коликващионного некроза, иприт, кальция хлорид при подкожном введении);

• биологические(микробные токсины, специфическая инфекция (ТВС, лепра, сифилис), протеолитические ферменты, которые переваривают слизевую оболочку при язвенной болезни ДПК и желудке, остром панкреатите).

2. Факторы, которые способствуют развитию Н (непрямые Н)

• критическое уменьшение кровообращения в артериях при тромбозе, эмболии, длительном спазме, эндартериите, атеросклерозе, диабетической макроангиопатии, травме артерии, внешнем сжатии (жгут, ущемленная грыжа, заворот мобильного органа), недостаточности кровообращения. Примеры: инфаркт миокарда, гангрена нижней конечности на почве атеросклероза, некроз кишки при защемленной грыже.

• критическое нарушение оттока крови по венам при варикозном расширении вен, тромбозе глубоких вен, ПТС, тромбофлебите. Пример – венозная гангрена.

• резкое уменьшение и замедление кровообращения в мелких конечных артериях и микроциркуляторном русле при болезни Рейно, диабетической микроангиопатии, инфекционных и воспалительных процессах, внешнем или внутреннем сжатие (пролежень).

• изменения сосудистой стенки при эндартериите, атеросклерозе (склероз Мортареля), сахарном диабете

• расстройства трофической иннервации(нейрогенный, трофоневротический Н) Пример - язвы при повреждении периферических нервов, язва стопы, которая перфорирует (malum perforans pedis), на пятке или в участке 1-й или 5-й плюсневых костей.

• нарушение метаболизма(авитаминоз, сахарный диабет, анемия).

• образование язвы в участке опухоли(их распад).

ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

Критические параметры микроциркуляции, при которых развивается некроз тканей (А.А. Полынский, 1985):

• объемнопульсовое кровенаполнение тканей < 20,6±2,7 мл/хв на 100 см³ткани;

• объемная скорость кровообращения < 2,4±0,2 мл/хв на 100 см³;

• давление в капиллярах < 18,5±3,1 мм рт.ст.

При гипоксии в тканях и капиллярах снижается активность окислительных ферментов; изменяется состав изоферментного спектра ЛДГ в сторону преимущества фракций, которые функционируют в анаэробных условиях. В результате снижения окислительно-восстановительных процессов, активности ферментов происходит распад лизосом и освобождение гидролаз, которые лизируют клетки и ткани. В них увеличивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, которые оказывают мембранотоксическое действие.

Возникает некроз тканей. Накапливаются протеазы, которые способствуют распространению некротических изменений. Сенсибилизация к продуктам распада белков может повлечь автоиммунные процессы, которые углубляют расстройства микроциркуляции, гипоксию тканей и прогресса некротических изменений.

УСЛОВИЯ, которые определяют скорость и степень распространения Н и его вид.

1. Общие:

острые и хронические инфекции, интоксикация, истощение, авитаминоз (цинга), анемия, сердечная недостаточность, холод, голод, расстройство метаболизма, нарушение состава крови.