Инородные тела (ит)

Сознательные или несознательные действия пациента (инородные тела желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, уретры и мочевого пузыря).

Классификация

1. По обстоятельствам попадания: травматические, ятрогенные, аутогенные.

2. По рентгенконтрастности: контрастные и неконтрастные.

Патологическая анатомия. Воспаление. Инкапсуляция. Миграция. Тромбоз.

Клиника. Боль. Симптомы воспаления. Расстройства функции органов и систем (нарушение кровообращения, перитонит).

Диагностика. Учет жалоб, обстоятельств повреждения, анамнеза заболевания и жизни. Рентгенологически обследование. Эндоскопия.

Лечение. Основной метод - оперативный.

Наблюдение за продвижением ИТ по желудочно-кишечному тракту.

Удаление (эндоскопическое) из желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевых путей.

Самостоятельно из желудочно-кишечного тракта могут отходить одиночные ИТ длиной до 10 см. Появление клинических проявлений после „светлого промежутка”, стояние ИТ без движения – показание к операции. Перфорация полого органа, возникновение кровотечения, инфильтрат или абсцесс брюшной полости – показание к безотлагательной операции.

VI. Система обучающих заданий для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи:

1. Больной 81 лет, обратился с жалобами на резкую боль в животе. Боль возникла внезапно через 2 часа после еды. Промывание желудка и очистительные клизмы облегчения не принесли. У больного ИБС, 5 месяцев назад перенес инфаркт миокарда. Состояние больного тяжелое, бледный, слизистые оболочки цианотичные, акроцианоз. Одышка. Пульс – 100 ударов в 1 минуту, мерцательная аритмия. Живот равномерно вздут, мягкий, при глубокой пальпации – болезненный. Перкуторно – высокий тимпанит, перистальтика резко ослаблена. Перитонеальные симптомы не определяются. Per rectum – остатки кала со слизью и темной кровью. Какой вероятный диагноз и какая будет тактика лечения?

Ответ. У больного тромбоз мезентериальных сосудов. Показана резекция омертвевшей петли кишечника.

2. Больной Ш., 72 лет доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на вздутие живота, боль без четкой локализации в течение трех суток. Общее состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. Язык сухой. Пульс – 98 ударов в 1 минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот вздут, болезнен во всех отделах, определяются нечеткие признаки раздражения брюшины. При аускультации - перистальтические шумы не выслушиваются. Рer rectum - ампула прямой кишки пустая, на перчатке - следы кровянисто-слизистых выделений. Какой Ваш предварительный диагноз? Оптимальный метод лечения?

Ответ. У больного тромбоз мезентериальных сосудов. Показана резекция омертвевшей петли кишечника.

3. Больной 47 лет обратился с жалобами на повышение температуры до 38^оС, боль в области затылка, наличие отека. При осмотре по задней поверхности шеи определяется инфильтрат 7 х 5 см, кожа под ним багрово-черная, в центре – много свищей с гнойно-некротическим содержимым. Какой Ваш диагноз и какая будет тактика лечения.

Ответ. У больного карбункул шеи. Показан Х-образный разрез и некрэктомия. В дальнейшем – повязки с протеолитическими ферментами, многокомпонентными мазям на гидрофильной основе, сорбентами и антисептиками.

4. Больной, 76 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боль в левой стопе и голени. На протяжении 12 лет болеет облитерирующим атеросклерозом. Около 2 недель тому назад внезапно возникла сильная боль в левой стопе. За медицинской помощью не обращался. Быстро нарастал отек. Кожа в начале была бледной, потом – мраморной, на ощупь холодной. Появились пузыри отслоенного эпидермиса наполненные сукровицей. Пульс на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Движения отсутствуют. Температура тела – 37,8^оС, ЧСС – 100 в 1 мин, АД – 90/50 мм рт ст. Каковы Ваш диагноз и тактика лечения.

Ответ. У больного влажная гангрена стопы на почве тромбоза атеросклеротически измененных артерий. Показана высокая ампутация нижней конечности (верхняя треть голени, бедро).

5. Больной 65 лет, 4 года тому назад перенес аппендэктомию. В участке послеоперационного рубца отмечается дефект покровов (отверстие) диаметром 1,5-2 мм, через которое выделяется около 2 мл желтоватого мутного содержимого за сутки. Кожа вокруг данного дефекта не изменена. Пальпация не болезненная. Отека, инфильтрата окружающих тканей нет.

Определить необходимые методы дополнительного обследования.

Ответ. Больному нужно выполнить фистулографию.

4. У больной, 38 лет, после аппендэктомии в участке послеоперационного рубца отмечается дефект кожи до 4 мм в диаметре, который сообщается с ходом покрытым грануляциями. Через него выделяется до 50 мл содержимого за сутки. При проведении фистулографии определено, что канал имеет диаметр до 3 мм, длину до 4 см, по которому контраст попадает в слепую кишку, хорошо ее наполняет. Нарушение моторно-эвакуационной функции кишечного тракта не отмечается. Установите диагноз и предложите тактику последующего лечения.

Ответ. У больного неполная внешний неэпителизированный трубчатый кишечный свищ. Лечение стоит начать обтурации свищевого хода.

6. Больной, 78 лет, перенес операцию по поводу рака слепой кишки: экстерпация прямой кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода. Все кишечное содержимое выделяется на переднюю брюшную стенку.

Дайте полную характеристику данному кишечному свищу. Определите тактику ведения больного.

Ответ. У больного искусственный полный внешний епителизированный губовидный свищ. Нужен подбор калоприемника, уход за кожей, лечение основного заболевания.

7. У больного, 68 лет, в участке внутренней лодыжки правой голени есть дефект кожи округлой формы диаметром 4 см, глубиной 3-4 мм, дефект наполнен грануляциями, периферической эпителизации нет. Появление дефекта больной отмечает 6 месяцев назад после перенесенной микротравмы. Вокруг дефекта кожа утолщена, синюшно-коричневая. Подкожные вены голени и бедра извилистые, неравномерно расширены.

Определите характер описанного дефекта и тактику его лечения.

Ответ. У больного трофическая язва, которая возникла на почве хронической венозной недостаточности. Показано местное лечение язвы (компрессионные повязки, санация язвы, стимуляция регенерации) и оперативное лечение (сафенэктомия и аутодермопластика язвенного дефекта).

5. Больной, 68 лет, отмечает зябкость стоп, возникновение боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние до 50 метров. Пульс на подколенных артериях и артериях стопы отсутствует. В участке наружной лодыжки дефект кожи округлой формы, больших размеров, диаметром до 3 см, глубиной 2 мм Дно дефекта наполнено вялыми грануляциями, покрыто фибрином. Определите причину возникновения и характер описанного дефекта. Укажите тактику обследования и последующего лечения данного больного.

Ответ. У больного хроническая ишемия нижних конечностей на почве облитерирующего атеросклероза. Описаный дефект – трофическая язва, которая возникла на фоне хронической ишемии нижних конечностей. Больной нуждается в дополнительном обследовании (артериография, УЗИ артерий с доплерографией) и реконструктивной операции на артериях нижних конечностей.

6. Пациент с психическими расстройствами проглотил несколько монет (50 копеек). Жалоб не предъявляет. Дыхание не затруднено. Кашля нет. Живот не вздут, симметричен, безболезнен, мягок, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические шумы обычные. Определите тактику ведения больного.

Ответ. Нужно динамическое наблюдение в условиях стационара. Для контроля продвижения монет в динамике нужно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. Оперативное лечение будет показано лишь в случае возникновения перитонита на фоне возможной перфорации кишки (что в подобных случаях случается крайне редко) или при длительной задержке в желудочно-кишечном тракте (опасность пролежня и перфорации).

11. Больному В., 77 лет, 1 сутки назад была выполнена операция – ампутация левой нижней конечности по поводу влажной гангрены. Состояние больного тяжелое. Самостоятельно двигаться он не может. При осмотре обнаружена гиперемия кожи в участках углов обеих лопаток, крестцово-копчиковой области. Какое осложнение может развиться у данного пациента? Что необходимо делать в такой ситуации?

Ответ: у больной могут развиться пролежни; необходимо протереть указанные участки 40% раствором этилового спирта, проводить комплекс мероприятий по профилактике пролежней.

12. У больного Г., 73 лет, находящегося в лежащем положении, в крестцово-копчиковой области имеет место гиперемия кожи, волдыри с кровянистым содержимым. Какое осложнение развилось у данного пациента, что необходимо сделать в данном случае?

Ответ: у больного развился пролежень крестцово-копчикового участка (ІІ степень); необходимо обработать участок поражения 1% раствором бриллиантового зеленого, наложить асептическую повязку, проводить комплексную профилактику пролежней.