Фазы течения:

1. Предязвенное состояние - дистрофические изменения тканей.

2. Некроз и воспаление кожи и прилегающих тканей.

3. Образование дефекта

4. Очистка и регенерация

5. Эпителизация и рубцевание

Морфология.Дно образовано грануляциями, которые могут быть покрытыми фибрином, детритом. Грануляционный вал переходит в слой твердой соединительной ткани. Вокруг язвы наблюдается неспецифическое воспаление.

Клиника.Размеры от микроскопических (язва роговицы) до 10-20 см в диаметре (язвы голени при венозной патологии нижних конечностей). Края язвы могут быть ровными, подрытыми, мягкими, твердыми (калезными), кратеровидными. Дно может быть бледным, гиперемированным, сальным (при сифилисе), покрытым грануляциями, фибрином, детритом. Выделения могут быть серозными, гнойными, геморрагическими. В случае прогресса распада тканей наблюдается так называемые фагеденические язвы, в случае распространения омертвения – гангренозные. Иногда язва может иметь характерный вид: при сифилисе – верхняя треть голени, сальное дно, четкие края; при ТВС- плоская поверхность; при Са – кратеровидная, с твердыми краями.

Осложнение язв

• экзема, пиодермия, целлюлит, микоз, рожистое воспаление, индурация кожи и подкожной клетчатки

• тромбофлебит, вторичная лимфедема

• кровотечение (аррозия сосудов дна)

• перфорация язвы полого органа (например, желудка), пенетрация в окружающие органы (например, язвы ДПК в головку поджелудочной железы)

• нарушение функции органа вследствие заживления язвы из-за образования гипертрофического рубца (пилоростеноз, анкилоз и контрактуры при ожоговых язвах)

• малигнизация

Лечение

1. Устранение причин, которые влекут возникновение язвы:

• сафенэктомия – при варикозном расширении подкожных вен;

• лечение специфической инфекции

• резекция желудка вместе с язвой

2. Создание условий, способствующих регенерации:

• постельный режим с возвышеным положением ног (устранение застоя крови и лимфы);

• тщательный туалет кожи вокруг язвы;

• обеспечение оттока тканевой жидкости из язвы в повязку (осмотические активные вещества);

• борьба с инфекцией (местно - антисептики).

• очистка язвы от некротических тканей и фибринозных наслоений (протеазы, УЗ, лазер);

• после очистки язвы от некрозов – повязки с нейтральными мазями 1 раз в 3-6 суток;

• наличие гипергрануляций (нитрат серебра – ляпис);

• рациональное питание;

• ЛФК

• иммуномодуляторы

• оперативное закрытие дефекта покровов

Методы хирургического закрытия язв

Подготовка.Очистка язв от некрозов, купирование гнойного процесса, освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов, которые препятствуют кровоснабжению дна и стенок язвы.

Пластичное закрытие дефекта кожей. Используют лоскутки (куски) на ножке или свободную пластику.

Способ Яценко-Ревердена. Забор кусочков кожи диаметром 0,3–0,5 см со внешней поверхности бедра, плеча или живота и черепицеподобное укладывание на поверхности дефекта.

Способ Тирша. Забор лент кожи, которые включают эпидермис и верхушки сосочкового слоя. Длина их зависит от размеров дефекта, ширина не больше 3 см.

Способ Лоусона-Краузе. Значительные по размерам трансплантанты эпидермиса, которые фиксируют швами к краям дефекта.

Способ Дугласа. Высекание пробойником кружочков на растянутой коже на расстоянии 1,5 см. Препарируют лоскут, оставляя кружочки на материнской почве. Лоскут-сито фиксируют к краям дефекта.

ПРОЛЕЖНИ (decubitus)

Пролежень – язвенно-некротический процесс, который происходит у ослабленных больных в участках, которые испытывают постоянное давление.

Этиология и патогенез.Главная причина – внешнее (по отношению к пораженному участку) сжатие (экзогенные пролежни) или нейротрофические изменения тканей (эндогенные пролежни). При сжатии возникает нарушение кровообращения (ишемия) и последующий некроз. Пролежень - разновидность гангрены.

При нейротрофических изменениях (нарушение трофической иннервации) изменяется трофика, метаболизм тканей, что также ведет к развитию некрозов.

Факторы, которые содействуют развитию пролежня

1. Атрофия подкожной клетчатки способствует увеличению давления на выступающие части тела.

2. Малоподвижность тяжелобольных способствует постоянному давлению на одни и те же участки тела.

3. Общие нарушения гемодинамики вследствие основного заболевания.

4. Метаболические расстройства.

Пример – сдавливание гипсовой повязкой, частью тела, протезом, посторонним телом на сосуд, камнем на стенку желчного пузыря, неудобной обувью.

Фазы течения:

1. Нарушение кровоснабжения и трофики.

2. некроз кожи.

3. образование дефекта.

КЛИНИКА.Кожа в начале бледна, потом - цианотичная, отечная. Далее – отслаивание эпидермиса и образование волдырей. Далее – некроз кожи. После его отторжения образуется дефект со дном, покрытым гнойно-некротическими массами (детритом). Далее возможно появление дистрофических грануляций (бледные, мелкозернистые, тусклые).

Типичные локализации – область крестца, остистые отростки позвонков, углы лопаток, затылок, локтевые отростки, передняя верхняя ость подвздошной кости, надколенник, пятка, передняя поверхность голени (передний край большой большеберцовой кости).

ЛЕЧЕНИЕ – по правилам лечения гнойно-некротических процессов.

Профилактика.

1. Предотвращение длительного сжатия: надувные круги, мешки с просом, льном, частое изменение положения тела, секционные пневматические матрасы.

2. Тщательный уход за больным и его кожей (обмывание, протирка камфарным или салициловым спиртом)

3. Чистое постельное белье, отсутствие складок.

СВИЩИ

Свищ (fistula) – патологический ход, который соединяет органы, полости тела или глубже расположенные ткани с внешней поверхностью тела или с полостью внутреннего органа. Через свищ выделяются продукты патологического процесса (гной, секвестр), секрет или содержимое соответствующего органа (желудочный сок, желчь, моча, поджелудочный сок).

Классификация

По происхождению:

1. врожденные(на основе и в связи с изъянами развития, персистирование некоторых зародышевых эпителиальных образований, облитерирующихся в норме) – срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, копчика.

2. приобретенные:

- вызванные патологическим процессом (мастит и другие гнойные процессы, ТВС, инородные тела, лигатуры, разрушение тканей опухолью и ее распад (мочепузырно-маточный свищ при канцере матки)

- свищи, вызванные травмой (кишечные, бронхиальные)

- созданные оперативным путем – искусственные свищи (цекостома, сигмостома при травмах прямой кишки; цистотома – при травме уретры).

По отношению к внешней среде:

• внешние – свищ между полыми органами, патологическими полостями мягких тканей, костей с внешней средой. Внешние свищи желудочно-кишечного тракта могут быть полными (наружу выделяется все содержимое соответствующей полости) и неполными (часть содержимого эвакуируется естественным путем). При гнойных свищах полным считают такой, который соединяет гнойную полость, как с внешней средой, так и с полостью внутреннего органа (например, полный параректальный свищ).

• внутренние – соединение между 2 органами (межорганные); между органом и полостью тела (например, желчно-плевральные); между органом и патологическим очагом (неполный внутренний гнойный свищ).

По строению:

• трубчатые – с четко выраженным каналом, который, как правило, высланный грануляциями (исключение - эпителиальные копчиковые ходы);

• губовидные – практически без свищевого канала с непосредственным переходом эпителия слизистой оболочки полого органа на кожу (отверстие полого органа во внешнюю среду). Эти свищи всегда бывают эпителизированными.

В зависимости от характера ткани, выстилающей свищевой канал:

• гранулирующий

• эпителизированный

По характеру выделений: молочный, слюнной, каловый, гнойный, ликворный, желчный, кишечный, мочевой, слизистый.

Этиология и патогенез

Врожденные свищи развиваются вследствие персистирования некоторых зародышевых эпителиальных образований, облитерирующихся в норме (свищи шеи, пупка, копчика). В одних случаях они формируются первично (при полном несрастании). При частичном несрастании секрет скапливается в внутри образования. Формируется киста. После критического повышения давления в полости кисты (скопление секрета, нагноение) происходит прорыв наружу. При этом формируется свищ.

Приобретенные свищи возникают при неблагоприятном течении патологического процесса:

- воспаление, особенно, гнойное;

- наличие посторонних тел (лигатур)

- опухоль (распад или прорастание в соседние органы и ткани)

- травма и операция (несостоятельность швов)

- нарушение трофики тканей, некроз, неудаленный секвестр

При этом одновременно происходит деструкция тканей, и повышение внутреннего тканевого давления (за счет ограниченного скопления гноя, детрита, секрета). Уменьшается прочность и сопротивление тканей и скопленная жидкость прорывается наружу или в полость тела (органа)

Факторы, которые препятствуют заживлению свища:

1. Постоянное истечение секрета органа по свищевому каналу.

2. Раздражающее действие химически активных секретов на грануляции (кишечные, желудочные и панкреатические свищи)

3. Не купированный гнойно-некротический процесс, не удаленный секвестр. Раздражающее действие микробных токсинов и продуктов распада или угнетение роста грануляций. Постоянное истечение экссудата.

При эпителиальных свищах возобновления целостности покровов предупреждает возможность развития инфекции. При гранулирующих свищах, при разрушении грануляций и нарушении их нормального роста, существуют условия для проникновения токсинов и микробов в окружающих ткани. Это ведет к развитию реактивного воспаления, большого количества рубцов вокруг канала и при ослаблении организма - гнойной инфекции. (возможна генерализация последней).

Эмбриональный ход, выстланный эпителием, выделяет слизь (эндодермальные образования) или кожное сало (эктодермальные образования).

Клиника.Жалобы на дискомфорт, боль, слабость предопределенные локализацией, характером выделений и его количеством и нарушение функции соответствующего органа. Объективно: местно - внешнее отверстие разного диаметра и формы, выделения (разного характера и количества), возможна мацерация и раздражение кожи, дерматит в результате раздражающей действия соками пищеварительных органов, плотный отек окружающих тканей (вплоть до слоновости – при мочевых свищах).

Общие симптомы – гнойная интоксикация (при недостаточном оттоке по гнойному свищу), расстройства белкового, водно-солевого обмена при высоких свищах желудочно-кишечного тракта, нарушение функции органа при затекании в него несвойственных ему секретов (еда в бронхах при бронхопищеводных свищах), вторичное инфицирование через свищ.

Течение длительное, без тенденции к самостоятельному заживлению эпителиальных свищей (гранулирующие свищи могут самовольно заживать при прекращении действия раздражающего фактора).

Диагностика:

1. Учет жалоб, анамнеза, количества и характера выделений

2. Фистулография – для уточнения строения (йодлипол)

3. Химическое исследование выделения – содержание НСl

4. Пробы с красителями (метиленовый синей, идигокармин) для уточнения связи свища с определенными структурами)

Лечение. Основным методом лечения является оперативный. Его основной принцип - высекание в пределах здоровых тканей свищевого хода и ликвидация причинного фактора. Примеры:

1. иссечение с патологическим эмбриональным образованием

2. резекция кишки, которая несет свищ

3. резекция части поджелудочной железы, которая поддерживает свищ

4. удаление секвестра или резекция кости

5. удаление инородного тела (лигатуры)

6. удаление некротизированной ткани

Особенное значение имеет уход за кожей вокруг внешнего отверстия. Для защиты ее от агрессивного действия жидкости, которая выделяется через свищ, часто используют пасту Лассара. При кишечных свищах используют калоприемник. При неполных свищах желудочно-кишечного тракта используют обтураторы.

В плане подготовки к операции – санация свища. Общее лечение (коррекция метаболических расстройств).

ИСКУССТВЕННЫЕ свищи

Некоторые авторы (Э.Н. Ванцян, 1990) считают, что канал, созданный оперативным путем, для отведения секрета или экскрета называть свищем неправильно.

Классификация

1. По отношении к внешней среде:

• внешние илис т о м и (лат. stoma – отверстие) - отверстия, которые соединяют полость органа с внешней средой. Примеры - гастростома, цекостома, сигмостома, anus praeter naturalis, холецистостома, трахеостома;

• внутренние илианастомозы- достаточно широкие межорганные соединения, при которых слизистая оболочка одного органа непосредственно переходит в слизистую оболочку другого органа. Пример - гастроэнтероанастомоз, илеотрансверзоанастомоз.

2. В зависимости от цели формирования:

• временные (трахеостома при черепно-мозговых травмах, сигмостома при операциях по поводу травм прямой кишки

• постоянные (при невозможности устранить причину, которая принуждает формировать такой свищ, – сигмостома при неоперабельной опухоли ректосигмоидного перехода или невозможности возобновления естественного пассажа).

Цель – возобновление функции органа (пассаж еды по желудочно-кишечному тракту, дыхание – трахеостома)

• отведение содержимого полого органу (цистотома при травме уретры, сигмостома при травме прямой кишки).

Закрытие искусственного свища проводят по общим правилам лечения свищей.

Временные трубчатые свищи могут закрыться самостоятельно при прекращении выделения содержимого через них.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ свищей

Врожденные свищи.

Срединные свищи шеи образуются в связи с аномалией развития щитовидной железы из остатков tractus thyreoglossus. (эпителиальный тяж, который идет от foramen coecum языска к телу подъязычной кости и дальше книзу между боковыми долями щитовидной железы). Из него формируется перешеек щитовидной железы.

Клиника: внешнее отверстие расположено точно по срединной линии, выделяет слизь.

Лечение – оперативно (иссечение свищевого хода с участком подъязычной кости)

БОКОВЫЕ (жаберные) свищи шеи – остатки жаберных борозд.

Эмбриология – жаберные дуги (по 4 с каждой стороны) и мембраны расположены между соседними парами, которые образуют жаберные борозди, высланные извне и изнутри эпителием. Сохранение их остатков может дать начало формированию жаберных (боковых) свищей шеи.

ПУПОЧНые свищи

Причины:

- неполная облитерация желточного протока (ductus omphalo-entericus), которая ведет к формированию кишечного свища с внешним отверстием в области пупка (при неполном заращении образуется дивертикул Меккеля).

- неполная облитерация урахуса (URACHUS), которая ведет к образованию свища мочевого пузыря с внешним отверстием в области пупка (неполное заращение влечет образование дивертикула мочевого пузыря).

Строение – трубчатый эпителиальный свищ.

Клиника – внешнее отверстие свища в области пупка, выделяется моча или кишечное содержимое.

Диагностика – клинические данные, анамнез, фистулография.

Лечение – оперативное.

КОПЧИКОВЫЕ свищи (Эпителиальные копчиковые ходы).

Покрыты эпидермисом, содержат секрет сальных желез, волосы и продукты вторичного нагноения.