V. Содержание обучения

В настоящее время туберкулез (tuberculosis) опять стал встречаться достаточно часто. В хирургическом туберкулезе выделяют: костно-суставной туберкулез, туберкулез лимфатических узлов, серозных полостей, кишечника, мочеполовых органов, а также некоторые формы легочного туберкулеза.

Все они, как правило, требуют хирургического лечения.

Возбудителем туберкулеза является туберкулезная палочка (mycobacterium tuberculosis), которая была открыта Р. Кохом в 1882р.

Инфицирование человека происходит воздушно-капельным или пищеварительным путем. В некоторых случаях, возможно проникновение туберкулезной палочки при повреждении кожи и слизистых оболочек или через инфицированную плаценту.

Попав в ткани, туберкулезная палочка вызывает воспалительную реакцию. Развивается туберкулезный бугорок (tuberculum). Он состоит из гигантских клеток Пирогова – Лангегерханца, туберкулезных микобактерий и эпителиальных клеток, окруженный лимфоцитами. В последующем в его центре наступает казеозный некроз. Слияние таких узлов формирует туберкулезный очаг. В случае высокой резистентности организма возможно его известкование и инкапсуляция. При неблагоприятных условиях (гипо-, авитаминоз или иммунодефиците и др.) туберкулезный процесс может заостриться, а туберкулезная палочка из очага в дальнейшем распространяется контактным, лимфогенным или гематогенным путями.

Особенностью костного туберкулеза является возникновение специфического остеомиелита, что локализуется у метафизах и эпифизах трубчатых костей, где и развивается казеозный распад. В костях образуются полости с мягкими округлыми секвестрами, что напоминают “куски сахара”. Туберкулез может поражать позвонки. Тогда их губчатое вещество поддается быстрому некротизированию и казеозному распаду, что приводит к формированию холодного натечного абсцесса. Это мешкообразная гранулёма с воспалением соединительной ткани и ее пространств. Разрушенная часть тела позвонка наседает на нижележащий позвонок, и приводит к развитию клинообразной деформации позвоночника. Образуется горб (gibbus).

Холодный абсцесс может проникать на значительное расстояние от первичного очага. Путь его прохождения от поясничной и подвздошно-поясничных мышц вниз к паховой области, а иногда даже с выходом на переднюю поверхность бедра. Над холодным абсцессом определяется флюктуация. Однако, кожа над ним имеет обычный цвет, местная температура нормальная. При пункции отсасывается гной, а бактериологическое исследование выявляет в нем туберкулезные палочки.

Выделяют первичный остит (преартрическая форма) и вторичный артрит (артритическая форма). Для последнего характерно проникновение процесса в суставную полость.

Суставной туберкулез начинается, как первичный остит. Однако, при этом, повреждается губчатый слой кости, который прилегает к суставу.

Выделяют синовиальную, фунгиозную и костную формы суставного туберкулеза. Для синовиальной формы характерная экссудация из синовиальных оболочек сустава. Экссудат может поддаваться полному рассасыванию или происходит отложение фибрина («рисовые зерна»). Это приводит к ограничению движений в суставе.

Когда преобладают процессы производительного воспаления, возникает фунгиозная форма. При ней грануляционная ткань заполняет всю полость сустава и окружающие ткани. Полость сустава сужается, оказывается так называемая костоеда (caris sicca).

Костная форма суставного туберкулеза характеризуется картиной первичного остита на фоне реактивного воспаления сустава. Это приводит к контрактуре сустава и появлению свища, а также патологических вывихов.

Клиника.Костно – суставной туберкулез характеризуется постепенным началом. Местные симптомы (боль, ограничение функций, деформация пораженной конечности, нарушения осанки, атрофия мышц) сказывается на протяжении длительного времени.

Раздражение нервных окончаний токсинами или сдавливание их воспалительным инфильтратом вызывает болезненный синдром, что носит постоянный или перемежающийся характер, который усиливается при повышении нагрузки на тело или пораженную конечность.

Рефлекторное ограничение функции конечности определяется в начальной стадии заболевания. Больной бережет пораженную конечность, пытаясь придать ей положение при которой уменьшается боль.

Вынужденные положения конечностей приводят к стойким суставным контрактурам.

Длительное ограничение функций приводит к нарушению нервной трофики, итогом которой является возникновение мышечной атрофии, склероза кожи и подкожной клетчатки. Складка кожи с подкожной клетчаткой на больной конечности всегда более толстая, чем на здоровой (симптом Александрова). Утолщение кожной складки есть на всей длине конечности, вне зависимости от того, где располагается патологический процесс. Появляются изменения суставных контуров и в более поздний срок деформация пораженной конечности.

Общая симптоматика в начальной стадии заболевания выражена слабо. У больных наблюдается лишь субфебрильная температура, медленно нарастает слабость и анемия. Ухудшение общего состояния наступает при присоединении гнойных осложнений или вторичной инфекции. При этом резко повышается температура, появляются сильные боли, наблюдается высокий лейкоцитоз и повышается СОЭ.

В поздней, постартритической стадии костно-суставного туберкулеза отмечается деформация суставов, позвоночника и конечностей, возможные патологические переломы и вывихи. При туберкулезном спондилите процесс может перейти на спинной мозг, что может привести к парезу или к параличу.

При постановке диагноза важная роль уделяется рентгенологическому исследованию. Выполняются томограммы костей и прицельные рентгеновские снимки.

Летальность колеблется от 1% до 3% и главным образом связана с возникновением сепсиса и развитием милиарного туберкулеза.

От костно – суставного туберкулеза стоит отличать подострый и первичные хронические неспецифические остеомиелит (для последних характерные периосальные наслоения, которых не бывает при туберкулезе), сифилис костей сустава, костной опухоли, инфекционные артриты (гонорейные, тифозные, скарлатинные, постгриппозные, посттравматические, ревматические, эндокринные артриты, а также изменения при сирингомиелии и остеохондропатиях).

Лечение.Лечебные мероприятия разделяются на общие и местные. Больные с костно-суставным туберкулезом лечатся в специализированных противотуберкулезных больницах, санаториях и диспансерах.

Цель общего лечения – повысить сопротивляемость организма и активизировать регенератные процессы. В комплекс мероприятий входят: полноценное питание, аэро-, климато – и гелиотерапия, трудотерапия, лечебная физкультура, гемо- и химиотерапия. Климатотерапия желательно в южной приморской зоне (Кавказ).

Для проведения антибактериальной терапии используют канамицин, парааминосалициловую кислоту (ПАСК), фтивазит, рифадин и этамбутол. Канамицин назначается в дозах 1-2 гр. в день (детям 0,5-1г) в течение нескольких месяцев и обычно в комбинации с ПАСК (6-10 г) или с фтивазитом, тубазидом, галузидом, этамбутолом или рифадином.

Местная терапия связана с консервативными и оперативными мероприятиями.

Консервативные мероприятия позволяют разгрузить кости и суставы. Это достигается вытяжкой (лейкопластырное и манжета), гипсовыми повязками и кроватками. Гипсовые повязки меняют каждые 4–6 недель, одновременно делая этапную редресацию. Детей с туберкулезным поражением позвоночника помещают в гипсовую кроватку, которую с ростом ребенка обновляют, а в следующем применяют гипсовый корсет или специальные пластмассовые фиксаторы.

Из хирургических методов применяют пункции и раскрытие абсцесса, суставные резекции, ампутации, кистно – суставные пластинки, иммобилизирующие и ортопедические операции, что корректируют.

В постартритическом периоде применяются местные физиотерапевтические процедуры. При наличии свищей рекомендуется гелио – неоновая лазерная терапия с влиянием красным монохроматическим светом (лазер ЛГ – 75, мощность 25 мв, длительность сеанса – 10 – 15 минут).

Различают туберкулез бронхиальных, мезентериальных и шейных лимфоузлов.

Туберкулезный лимфаденит имеет хроническое течение. Чаще всего общее состояние больного удовлетворительно. Температура субфебрильная. Заболевание носит сезонный характер (летом лимфоузлы уменьшаются, зимой увеличиваются).

Дифференцировать заболевание следует от актиномикоза и заболеваний крови (лимфогранульоматоз, лимфосаркоми).

При лечении используют консервативные методы – гелиотерапию, ультрафиолетовое и рентгеновское облучение, малые дозы гелионеоновой лазерной терапии.

При сдавлении кровеносных сосудов и нервов шеи или дыхательных путей увеличенными лимфоузлами стоит делать экстирпацию конгломерата лимфоузлов.

Актиномикоз (асtinomycosis)– хроническое специфическое инфекционное заболевание, при котором формируется плотный инфильтрат, в котором оказываются специфические друзы.

Этиология и патогенез.Возбудителем заболевания являются особенные грибы асtinomyces iszaeli, граммположительные микроорганизмы из группы грибов fungi imperfecti, а также асtinomyces naestundii и аzесhnиа pzopionica. Эти грибы широко распространены в природе и встречаются на стеблях ячменя, ржи и других растений. При вдыхании пыли, что содержит эти грибы, оседает в легких. Грибы могут попасть в организм при жевании стебельков злаковых.

В тканях грибы формируют зерновидные образования (друзы). В центре друз наблюдаются нити, что переплетаются между собой, а во внешней среде переходят в характерные, похожие на булаву. В случае повреждения грибы могут внедряться в ткани, в которых развиваются в инфильтраты деревянистой плотности.

Клиника.Инкубационный период актиномикоза продолжается несколько недель. Инфильтраты имеют разную локализацию, чаще (около 50%) всего это нижняя челюсть и шея. Впоследствии инфильтраты поддаются распаду и развиваются множественные свищи, через которые выделяется гнойный экссудат, в котором оказываются друзы гриба в виде желтых зернышек. Кожа вокруг имеет темно – синий или багряный цвета.

При поражении легких в их нижних частях развивается перифокальная пневмония, абсцессы легких и вторичные бронхэктазы. Процесс может перейти на стенку грудной клетки, диафрагму с образованием междуреберных свищей.

Из органов брюшной полости чаще поражается слепая кишка. Возникает уплотнение, что напоминает аппендикулярный инфильтрат, что впоследствии открывается свищом на передней брюшной стенке.

Актиномикоз стоит отличать от туберкулезного лимфаденита, злокачественных и доброкачественных опухолей. Для установления диагноза проводят внутрикожные пробы и серологические реакции с актинолизатом, а также исследуют гной на наличие друз.

Лечение актиномикоза требует комплексного подхода. Применяют антибиотики, препараты йода, рентгенотерапия, переливания компонентов крови, а также специфические актинолизаты. При неэффективности консервативной терапии плотный инфильтрат удаляют, иногда дренируют очаги скопления гноя.

Сифилис(lues)является хроническим заболеванием, что возникает обычно в результате контактной инфекции (редко – трансфузионно). Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (treponema pallidum), что проникает через мелкие дефекты кожи или слизистых оболочек и вызывает комплекс местных и общих реакций.

Первичный сифилитический аффект – твердый шанкр (ullus durum) – локализуется чаще всего на наружных половых органах.

Кости и суставы обычно поражаются вторичным сифилисом или в позднем периоде заболевания (четвертичный сифилис).

Клиника. Во вторичном периоде сифилиса могут возникнуть болезненные костные наслоения – так называемый люэтичный (сифилитический) периостит. Чаще всего периостит развивается в костях черепа, большой берцовой кости и в ребрах. Для него характерные ночные боли. Аналогичные изменения наблюдаются также в случаях врожденного сифилиса.

В четвертичном периоде в костях образуются резины (gummae). При этом процесс захватывает не только надкостницу, но и саму кость (ostitis) и костный мозг (osteomyelitis). При образовании резины одновременно происходит два процесса – разрушение кости и ее образования. Резины наблюдаются в ребрах, в грудине, в костях предплечья или голени. Мелкие кости (кости носа, мягкого неба) поддаются полному разрушению. Возникают язвы, окруженные плотным кожным валиком. При заживлении язв остаются большие звездообразные рубцы, тесно связаны с костью.

Иногда установление диагноза очень затруднено. Важную роль в этом играет серо- и ликворологическая диагностика(классические реакции Вассермана и Кана, их модификация), а также позитивные результаты при применении специфического противосифилитического лечения. Заболевание стоит отличать от костного туберкулеза, хронического остеомиелита и злокачественной опухоли (саркомы).

Лечение.Лечение сифилиса, в т.ч. костей и суставов, специфическое. Только в случае наслоения вторичной инфекции необходимо хирургическое вмешательство.