Методические указания для работы студентов на практическом занятии Тематический модуль 1

Хирургическая инфекция. Омертвения

Практическое занятие №24

Тема: Гнойные заболевания костей

Теоретические вопросы для самостоятельного внеурочного изучения и обсуждения на практическом занятии № 24:

1. Знать анатомо-физиологические особенности строения длинной трубчатой кости и особенности ее кровоснабжения.

2. Знать классификацию остеомиелита.

3. Знать этиологию, патанатомию, патогенез (тромбоэмболическую теорию Лексера и инфекционно-аллергическую Дерижанова), клинические признаки и особенности течения разных форм остеомиелита.

4. Знать методы реабилитации при остеомиелитах.

5. Овладеть техникой методической дозированной перкуссии кости при остром гематогенном остеомиелите (ОГО).

6. Уметь интерпретировать рентгенограммы при разных формах остеомиелитов.

7. Уметь провести дифференциальную диагностику ОГО с ревматизмом, межмышечной флегмоной, переломом, рожей.

8. Овладеть техникой внутрикостной пункции с целью диагностики и лечения.

ІІІ. Обеспечение исходного уровня знаний-умений

Литература:

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 432-450.

2. Методические разработки для аудиторной и самостоятельной работы студентов.

Дополнительная:

1. Остеомиелит / Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. – М.: Медицина, 1986. – 208 с.

Распределение баллов, которые может получить студент:

При усвоении темы № 24 тематического модуля 1 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка	Баллы
“5” (отлично)	6
“4” (хорошо)	4
“3” (удовлетворительно)	2
“2” (неудовлетворительно)	0

Тесты для проверки исходного уровня знаний

1. В каком возрасте чаще развивается острый гематогенный остеомиелит?

а) 1-10 лет;

б) 11-20;

в) 21-30;

г) 31-40;

д) 41-50.

2. Какие кости чаще поражаются при гематогенном остеомиелите?

а) бедренная;

б) седалищная;

в) позвонки;

г) большеберцовая;

д) плечевая.

3. Характерным признаком каких видов остеомиелита является секвестрация кости?

а) абсцесс Броди;

б) посттравматический остеомиелит;

в) остеомиелит Оллье;

г) остеомиелит Гарре;

д) гематогенный остеомиелит.

4. Назовите отличительные признаки абсцесса Броди:

а) полость с секвестрами;

б) полость без секвестров;

в) слизистый экссудат;

г) гнойный экссудат;

д) диффузный остеосклероз.

5. Назовите отличительные признаки остеомиелита Гарре:

а) полость в метафизе;

б) утолщение кости;

в) наличие секвестров;

г) альбуминозный экссудат;

д) остеосклероз.

6. Когда появляются рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита?

а) через 3 дня;

б) через 3 месяца;

в) через 10-15 дней;

г) через 20-30 дней;

д) через 30-40 дней.

7. Какие основные признаки хронического гематогенного остеомиелита?

а) атрофия мышц;

б) остеопороз;

в) наличие гнойного свища;

г) наличие секвестральной коробки и секвестра в ней;

д) наличие полости без секвестров.

8. Для хронического гематогенного остеомиелита не характерны:

а) частое поражение метафиза и эпифиза трубчатых костей;

б) частое поражение диафиза трубчатых костей;

в) редко встречающаяся атрофия мышц;

г) постоянно наблюдающаяся атрофия мышц;

д) редкое поражение ближайших суставов.

9. Какие патологические изменения не наблюдаются при остром гематогенном остеомиелите:

а) флегмона костного мозга;

б) поднадкостничный абсцесс;

в) образование полости без секвестров;

г) параоссальная и межмышечная флегмона;

д) альбуминовый экссудат.

10. Какие из перечисленных микроорганизмов не могут стать этиологическим фактором возникновения остеомиелита?

а) кишечная палочка;

б) стафилококк;

в) палочка столбняка;

г) дифтерийная палочка Леффлера;

д) протей.

11. Какие местные клинические проявления свидетельствуют о запущенных случаях острого гематогенного остеомиелита?

а) побледнение кожи;

б) деформация кости;

в) появление симптома флюктуации;

г) образование участка некроза кожи;

д) образование гнойного свища,

12. Какие хирургические приемы наиболее целесообразны при лечении больного острым гематогенным остеомиелитом?

а) только вскрытие флегмоны;

б) вскрытие флегмоны и рассечение надкостницы;

в) резекция пораженной кости;

г) декомпрессионное дренирование костного канала;

д) ампутация конечности.

13. Какие методы наиболее эффективны при санации костной полости после радикальной секвестрэктомии?

а) пломбировка гипсом;

б) миопластика;

в) тампонирование;

г) пластика коллагеновой губкой с антисептиком;

д) пломбировка подкожной жировой клетчаткой.

14. Какие лечебные мероприятия противопоказаны в ранней стадии острого гематогенного остеомиелита?

а) массаж;

б) лечебная физкультура;

в) создание функционального покоя пораженной области;

г) введение антибиотиков;

д) назначение бактериофага.

15. Наиболее частые осложнения при длительно протекающем хроническом остеомиелите:

а) цирроз печени;

б) амилоидоз почек;

в) эндокардит;

г) дистрофия миокарда;

д) хроническая анемия.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний

1. Врача скорой помощи вызвали ве­чером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На до­му его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные пре­параты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, затормо­жен. Температура тела 40 °С. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс — 128 ударов в минуту. Ды­хание — 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селе­зенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отечность его.

Ваш диагноз? Насколько будет информативно рентгенологическое исследование?

2. В приемное отделение больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в тече­ние 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам до 40 °С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объ­еме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударил­ся правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо вы­полнить в приемном отделении?

3. Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме. На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваш диагноз?

4. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периоди­ческое повышение температуры тела до 38-39 °С . Пе­редвигается с помощью костылей. 12 месяцев назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется наружное отверстие свища со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость пе­риоста.

Ваш диагноз? Какие провести дополнительные методы исследова­ния?

5. На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жа­лобами на боли в левом бедре, которые появились око­ло недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открыва­лись свищи с гнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной по­верхности бедра имеется множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же определяются участок гипере­мии кожи, припухлость, болезненность, в центре паль­пируемого инфильтрата — размягчение. Температура те­ла 37,8 °С.

Ваш диагноз? Ваша диаг­ностическая тактика?

6. В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфильтратом" заднебоковой стенки живота справа. Болеет около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 °С.

Три года назад лечился по поводу огнестрельного ос­теомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался под воздействием консер­вативных мероприятий. С тех пор считал себя абсолют­но здоровым.

Какое осложнение следует заподозрить у больного?

7. На врачебной конференции обсуждается история бо­лезни 23-летнего мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого бедра. Какие изменения в кости будут наблюдаться на рентгенограмме у данного пациента?

8. Врача скорой помощи вызвали ве­чером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На до­му его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные пре­параты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, затормо­жен. Температура тела 40 °С. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс — 128 ударов в минуту. Ды­хание — 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селе­зенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отечность его.

Ваша лечебная тактика?

9. В приемное отделение больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в тече­ние 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам до 40 °С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объ­еме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударил­ся правым бедром о парту.

Ваша лечебная тактика?

10. Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваша лечебная тактика?

11. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периоди­ческое повышение температуры тела до 38-39 °С. Пе­редвигается с помощью костылей. 12 месяцев назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость пе­риоста.

Ваша лечебная тактика?

12. На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жа­лобами на боли в левом бедре, которые появились око­ло недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открыва­лись свищи с гнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной по­верхности бедра имеется множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же определяются участок гипере­мии кожи, припухлость, болезненность, в центре паль­пируемого инфильтрата — размягчение. Температура те­ла 37,8 °С.

Ваша лечебная тактика?

13. На рентге­нограммах больного М. в дистальном метафизе бедренной кости оп­ределяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диаметре. Больному показано оперативное ле­чение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломби­ровки) секвестральной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?