V. Ориентировочная основа действия

Техника методической дозированной перкуссии кости при остром гематогенном остеомиелите.

Для установления очага остеомиелита необходимо осторожное постукивание над костью. Постукивание в участке пяточной кости обнаруживает болевой синдром по оси конечности. Появление резкой боли в одном из метаепифизов указывает на локализацию острого гнойного воспаления в кости. В более поздние сроки кожные покровы над пораженной частью конечности становятся напряженными, инфильтрированными, а затем гиперемоваными. При пальпации определяется инфильтрат мягких тканей, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конечностей в симметричных участках определяется увеличение объема пораженной конечности, обусловленное нарастающим отеком.

Рентгенологические признаки остеомиелита.

Первые изменения кости обычно определяются со 2-й недели заболевания в виде исчезновения структуры губчатого и коркового вещества кости, затем появляются очаги ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги наиболее часто поражают метафиз кости и имеют овальную и удлиненную форму.

Одновременно намечаются и репаративные процессы в виде периостальной реакции, проявляющейся утолщением и отслойкой надкостницы. Изменения ее возникают прежде всего близ эпиметафиза и распространяются по направлению к диафизу в виде продольной полоски.

Линейный периостит – патогномоничный рентгенологический признак остеомиелита. Выраженность периостальной реакции обусловливается локализацией остеомиелитического очага: наибольшей она оказывается при поражении диафиза, меньшей – при воспалении эпифиза. В начале периостит возникает с одной стороны кости, при этом имеется гладкий наружный и слегка неровный внутренний контур. При формировании поднадкостничного абсцесса происходит отслойка надкостницы и разрушение ее.

На 14-21 сутки заболевания рентгенологическая картина острого гематогенного остеомиелита становится наиболее отчетливой. Продолжающийся некроз и рассасывание костной ткани обусловливают на ренгенограммах истончение коркового вещества кости и усиление остеопороза. Воспаление переходит на диафиз, увеличивая число очагов и зону деструкции. При прогрессировании воспалительного процесса вся кость становится порозной, прозрачной; очаги деструкции сливаются, образуя отдельные полости. При высоких репаративных свойствах надкостницы развивается избыточная периостальная реакция.

Примерно к 30-м суткам деструкция кости заканчивается образованием одной или нескольких полостей, в которых обычно располагаются секвестры – отторгнувшиеся омертвевшие фрагменты кости. Секвестры – второй патогномоничный рентгенологический признак острого гематогенного остеомиелита.

Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита (ОГО).

Симптомы ОГО	Перелом	Ревматизм	Рожа	Саркома Юинга	Вывих	Межмышечная флегмона
1. Сгибательная контрактура	+	–	–	–	+	–
2. Высокая t° тела	–	–	+	+	–	+

Техника внутрикостной пункции с целью диагностики и лечения остеомиелита.

Экстренный скрининг-тест в диагностике острого гематогенного остеомиелита. Принцип ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита (ОГО). Последняя ограничивается 3 часами, в пределах которых дежурный врач должен отвергнуть или подтвердить диагноз.

Проведя общее обследование больного, при подозрении на ОГО пальпацией, перкуссией и термометрией кожи очерчивают с четырех сторон локализацию очага воспаления. Затем под общей анестезией в центре четырехугольника делают насечку кожи и под углом 70-80° к поверхности пунктируют мягкие ткани иглой-канюлей с термоэлектродом. Определяют внутрикостную температуру и температуру надкостницы. После этого в пункционной игле термоэлектрод заменяют иглой Дюфо или Кассирского для забора биоптата. Проводят остеопункцию, иглу с костномозговым биоптатом удаляют для проведения цитологического, бактериологического и -скопического исследований, включая количественно-качественный анализ микробной флоры на 1 г костной ткани.

Затем с целью определения границ распространения воспаления другой иглой-канюлей пунктируют кость во второй точке, на 5 см дистальнее первой или, отступя на 1 см от видимых изменений кожи. Проводят аналогичные этапы скрининг-теста.

Основными показаниями к проведению экстренного скрининг-теста являются подозрение на ОГО (наличие болевого синдрома в проекции кости в сочетании с малейшим повышением температуры тела) и необходимость его дифференированной диагностики с травмой, артритами и другими заболеваниями.

Абсолютным доказательством острого гематогенного остеомиелита является получение гноя при остеопункции.