Vі. Задачи для проверки конечного уровня знаний.

Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний

1. Врача скорой помощи вызвали ве­чером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На до­му его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные пре­параты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, затормо­жен. Температура тела 40 °С. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс — 128 ударов в минуту. Ды­хание — 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селе­зенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отечность его.

Ваш диагноз? Насколько будет информативно рентгенологическое исследование?

Ответ. У ребенка следует заподозрить острый гематогенный остеомиелит правого бедра. Рентгенологическое исследование в эти сроки будет неинформативным, т.к. рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита появляются через 10-15 дней с момента заболевания.

2. В приемное отделение больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в тече­ние 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам до 40 °С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объ­еме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударил­ся правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо вы­полнить в приемном отделении?

Ответ. Судя по клиническим данным, у ребенка необходимо предположить острый гематогенный остеомиелит пра­вого бедра, осложненный поднадкостничным абсцессом или межмышечной флегмоной.

В приемном отделении больницы следует выполнить об­щий анализ крови, мочи, рентгеноскопию грудной клетки и рентгенограммы правого бедра в двух проекциях.

3. Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме. На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваш диагноз?

Ответ. У ребенка первично-хроническая форма гематоген­ного остеомиелита: внутрикостный абсцесс Броди.

4. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периоди­ческое повышение температуры тела до 38-39 °С . Пе­редвигается с помощью костылей. 12 месяцев назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется наружное отверстие свища со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость пе­риоста.

Ваш диагноз? Какие провести дополнительные методы исследова­ния?

Ответ. Больной страдает хроническим посттравматическим остеомиелитом правой большеберцовой кости (свищевая форма). Из дополнительных исследований необходимо выполнить фистулографию в двух проекциях для определения гнойных карманов или компьютерную томографию.

5. На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жа­лобами на боли в левом бедре, которые появились око­ло недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открыва­лись свищи с гнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной по­верхности бедра имеется множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же определяются участок гипере­мии кожи, припухлость, болезненность, в центре паль­пируемого инфильтрата — размягчение. Температура те­ла 37,8 °С.

Ваш диагноз? Ваша диаг­ностическая тактика?

Ответ. У больного обострение хронического огнестрельного остеомиелита левого бедра, осложнившегося подкожной флегмоной. Ему следует выполнить общие анализы кро­ви и мочи и рентгенологические снимки левого бедра в двух проекциях.

6. В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфильтратом" заднебоковой стенки живота справа. Болеет около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 °С.

Три года назад лечился по поводу огнестрельного ос­теомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался под воздействием консер­вативных мероприятий. С тех пор считал себя абсолют­но здоровым.

Какое осложнение следует заподозрить у больного?

Ответ. Вероятнее всего, у больного обострение хрониче­ского огнестрельного остеомиелита передней поверхно­сти гребня правой подвздошной кости, что в настоящем случае опасно возможностью развития забрюшинной флегмоны.

Следует помнить, что флегмоной забрюшинного пространства может осложниться также остеомиелит XII ребра и остеомиелит поперечных отростков поясничных позвонков.

7. На врачебной конференции обсуждается история бо­лезни 23-летнего мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого бедра. Какие изменения в кости будут наблюдаться на рентгенограмме у данного пациента?

Ответ. На рентге­нограммах больного в бедренной кости будет оп­ределяться полость со свободно лежащим секвестром.

8. Врача скорой помощи вызвали ве­чером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На до­му его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные пре­параты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, затормо­жен. Температура тела 40 °С. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс — 128 ударов в минуту. Ды­хание — 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селе­зенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отечность его.

Ваша лечебная тактика?

Ответ. Больному необходимо ввести литическую смесь, иммобилизировать правую нижнюю конечность и срочно транспортировать в больницу.

9. В приемное отделение больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в тече­ние 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам до 40 °С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объ­еме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударил­ся правым бедром о парту.

Ваша лечебная тактика?

Ответ. Больной госпитализируется в хирургическое отделение, где ему показана экстренная операция: вскрытие межмышечной флегмоны, поднадкостничного абсцесса или трепанация кости в целях опорожнения гнойника. Общее лечение проводится по принципам лечения ост­рых гнойно-септических заболеваний.

10. Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее. Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваша лечебная тактика?

Ответ. Больного следует направить в хирургическое отделение для оперативного лечения. Как правило, при этом производятся трепанация кости, выскабливание внутренней стенки абсцесса с ушиванием раны наглухо с мышечной пластикой костной полости или без нее.

11. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периоди­ческое повышение температуры тела до 38-39 °С. Пе­редвигается с помощью костылей. 12 месяцев назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость пе­риоста.

Ваша лечебная тактика?

Ответ. Больному показано оперативное лечение. Производится иссечение свища и некротизированных тканей. При концевом остеомиелите с образованием ложного сустава концы костей резецируются и костные отломки фиксируются аппаратом Илизарова.

12. На прием к хирургу пришел больной Б., 63 лет, с жа­лобами на боли в левом бедре, которые появились око­ло недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открыва­лись свищи с гнойным отделяемым и отхождением "косточек".

Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной по­верхности бедра имеется множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее открывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же определяются участок гипере­мии кожи, припухлость, болезненность, в центре паль­пируемого инфильтрата — размягчение. Температура те­ла 37,8 °С.

Ваша лечебная тактика?

Ответ. Боль­ного надо госпитализировать в отделение хирургической инфекции для оперативного лечения: вскрытия и дренирования флегмо­ны. Это первый этап лечения, второй этап – санация очага инфекции в кости следует проводить в отделении костно-гнойной хирургии после очищения раны и завершения некролиза.

13. На рентге­нограммах больного М. в дистальном метафизе бедренной кости оп­ределяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диаметре. Больному показано оперативное ле­чение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломби­ровки) секвестральной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?

Ответ. Наиболее эффективно для пластического замещения костного дефекта заполнение его кровяным сгустком, аутогенными костными или хрящевыми кусочками с добавлением к ним антибиотиков в твердых формах, а также мышечным лоскутом на проксимальной или дистальной питающей ножке. Применяются также пломбы из надкостницы, кожи, консервированной кости, круг­лые стебельчатые лоскуты, лишенные кожи.