IV. Содержание обучения.

Общие этиологические и патогенетические механизмы развития местных гнойных заболеваний.

Под хирургической инфекцией понимают заболевания, которые вызываются живыми возбудителями, характеризуются образованием местных очагов воспаления, специфическими реакциями организма на возбудитель и требуют хирургического лечения. Они характеризуются рядом общих особенностей. Прежде всего для возникновения в организме очага гнойного воспаления необходимы определенные условия: микробный возбудитель, повреждение защитных барьеров и местных факторов неспецифической резистентности, иммунодефицитное состояние.

Первое условие - наличие микробного возбудителя, который попадая в организм, вызывает гнойное воспаление. Возбудителями могут быть различные микробы, но все они должны владеть определенными свойствами. Это вирулентность и патогенность, то есть способность размножаться и вызывать инфекционный процесс в макроорганизме, преодолевая его защитные механизмы.

Второе условие - повреждение защитных барьеров и факторов местной неспецифической резистентности организма. Известно, что ткани человеческого организма постоянно контактируют с разными микробами, в том числе и абсолютно патогенными. При неповрежденных нормальных тканях микробы не способны проявить свои патогенные свойства. Однако сочетание инфицирования с альтерацией тканей, то есть их повреждением с нарушением жизнедеятельности дает возможность микробному возбудителю и его токсинам проявлять свои патогенные свойства и распространяться лимфогенным, гематогенним или контактным путем.

Третье условие - нарушение в иммунной системе организма с развитием иммунодефицитных состояний. В таких случаях возбудителями гнойного процесса могут быть не только патогенные, но и условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме не имеют достаточных свойств для инициации заболевания.

Возбудители местных гнойных хирургических заболеваний весьма разнообразные и происходят из разных источников. Заболевания кожи, подкожной клетчатки могут вызываться микрофлорой из внешней среды а заболевание внутренних органов - микробами желудочно-кишечного тракта, дыхательных, мочеполовых путей. После попадания возбудителя в патологический очаг начинается его репродукция, которая сопровождается воспалительной реакцией в тканях. Сначала в тканях организма образуется инфильтрат в виде скопления клеточных элементов с примесью крови и лимфы. При прогрессировании процесса развивается нагноение, то есть образование гноя в очаге воспаления.

Местные проявления гнойной инфекции – фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона.

Фурункул - гнойное воспаление волосяной луковицы и ее сальных желез.

Карбункул - это гнойно-некротическое воспаление одновременно нескольких волосяных луковиц и сальных желез.

Течение и прогноз заболевания, которое возникает в результате гнойного воспаления определяется способностью организма к отграничению воспалительного процесса и локализацией патологического очага. Способность организма к отграничению гнойного воспаления лежит в основе определения двух видов патологии - абсцесса и флегмоны.

Абсцесс - местное ограниченное скопление гноя в ткани. При абсцессе, природном барьером, что сдерживает распространение нагноения есть пиогенная капсула, в состав которой входит соединительная ткань разной степени зрелости. Абсцессы могут возникать в различных органах и тканях. Они не являются специфической патологией, которая поражает только конкретные анатомические структуры. Причиной проникновения микробов в ткани может быть ранение, воспалительные процессы, гематомы, некрозы а также гематогенное метастазирование микроорганизмов при сепсисе. Таким образом возникают абсцессы подкожной клетчатки, легких, мозга, печени, а также других органов и анатомических структур.

Флегмона - гнойное воспаление соединительной ткани. В отличие от абсцесса, развитие флегмоны не сопровождается формированием пиогенной капсулы и происходит более стремительно и злокачественно. Причинами неограниченного распространения гнойной инфекции могут быть высокая инвазия и патогенность микроорганизмов, а также снижение местных и общих факторов резистентности организма. Как и абсцесс, флегмона не является специфическим заболеванием которое вызывается отдельным микробным возбудителем, или поражает отдельные органы или анатомические структуры. Пути проникновения микробных возбудителей при флегмоне различные - ранения, воспалительные процессы, гематомы, некрозы, попадание в ткани разных химических веществ. В клинической практике вместо морфологического понятия "флегмона" применяется часто термин - целлюлит. Различают серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую, гнилостную, некротическую формы целлюлитов. Некоторые их локализации имеют специальные названия. Так воспаление жировой клетчатки вокруг почки называется паранефритом, вокруг толстой кишки - параколитом, вокруг прямой кишки - парапроктитом, вокруг поджелудочной железы - парапанкреатитом, и тому подобное. Различают также епи- и субфасциальные флегмоны; последние в свою очередь делятся на межмышечные, паравазальные и параосальные флегмоны.

Характеризуя такую патологию как абсцессы и флегмоны следует запомнить следующее. Абсцессы и флегмоны могут себя проявлять не только как самостоятельная патология, но и сопровождать и осложнять другие виды местных гнойных хирургических заболеваний названия которых определяются пораженными органами и анатомическими структурами.

Общая и местная симптоматика местной хирургической инфекции.

Характеризуя симптомы местной хирургической инфекции следует отметить некоторые особенности ее развития. Независимо от вида заболевания следует различать проявления, свойственные для всех видов местной гнойной патологии и специфические признаки. К признакам, которые характерны для всех видов местных гнойных заболеваний, принадлежат местные симптомы воспаления и нагноения. Сначала развивается воспалительный инфильтрат в виде скопления клеточных элементов с примесью крови и лимфы в тканях организма. Макроскопически инфильтрат проявляется увеличением объема и повышенной плотностью пораженных тканей. В зоне патологического процесса появляются признаки воспаления - боль, гиперемия, отек, локальное повышение температуры, нарушение функции. На ранних этапах формирования воспалительного инфильтрата выраженной экссудации в виде скоплений гноя еще нет и процесс может иметь при благоприятном течении обратимый характер. Но в случае нагноения развиваются осложнения в форме абсцессов и флегмон. То есть, появление их симптоматики является характерным общим признаком всех видов местной хирургической инфекции. В таких случаях мы уже имеем дело не просто с фурункулом, лимфаденитом, панарицием, маститом и так далее, а с абсцедирующим фурункулом абсцедирующим лимфаденитом, аденофлегмоной, флегмоной кисти, абсцессом молочной железы и т.д. Развитие абсцесса в пределах тканей доступных для обзора и пальпации сопровождается локальным покраснением, отеком и болезненностью в зоне поражения. При нагромождении в полости абсцесса достаточного количества гноя может появляться симптом флюктуации. Он оказывается при пальпации и характеризуется колебанием в полости гнойника при постукивании по его стенке. В отличие от абсцедування развитие флегмоны не сопровождается формированием демаркационных зон в виде пиогенной капсулы. Поэтому развитие этого заболевания является стремительным и злокачественным. Если флегмоны поверхностны, то посредством обзора и пальпации можно выявить симптомы гнойного воспаления: припухлость, отек, гиперемию, болезненность. Названные симптомы при флегмонах имеют тенденцию к быстрому появлению и прогрессу. Тканевый инфильтрат не имеет четких границ, быстро увеличивается в размерах. Прогресс процесса сопровождается появлением симптома флюктуации и местного размягчения мягких тканей. Распространение флегмоны на анатомические структуры и полости сопровождается осложнениями: флебитами, артритами, лимфаденитами, плевритами, перитонитом и т.п. В процессе развития местных гнойных заболеваний флегмоны могут трансформироваться в абсцессы, а при прогрессе гнойников выход гноя за пределы пиогенной капсулы провоцирует развитие флегмон.

Независимо от вида местных гнойных заболеваний, всасывания тканевых и микробных токсинов гнойно-септические заболевания сопровождаются симптомами септической интоксикации: лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом лейкограми (влево), повышением температуры тела, гипопротеинемией, анемией, общей слабостью, потерей аппетита. При тяжелом течении заболеваний могут появиться признаки функциональной недостаточности разных органов - сердца, легких, почек, печенки в виде тахикардии с гипотонией, тахипное, олиго- или анурии, желтухи и т.п. Кроме того существуют симптомы, какие свойственные именно для конкретного вида местных гнойных заболеваний. Они определяются локализацией и анатомическими особенностями пораженного органа или анатомической структуры.

Диагностика местной гнойной патологии заключается в выявлении с помощью анамнеза, обзора и пальпации перечисленных нами признаков заболевания. Затруднительно выявить с помощью обзора и пальпации признаки нагноения в глубоких тканях и полостях тела. В полостях брюшины, черепа, грудной клетки, забрюшинном пространстве выявить таким образом септический очаг тяжело, а иногда просто невозможно. В таких случаях на первый план выходят общие симптомы гнойной интоксикации. Они не являются специфическими и могут сопровождать другое заболевание, которое сопровождается гнойным воспалением. Но они вынуждают хирурга к применению более сложных методов диагностики, которые называют инструментальными. К ним принадлежат пункции рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования. С их помощью можно подтвердить наличие гнойника.

Основные принципы комплексного лечения местных инфекционных хирургических заболеваний

Лечение местных инфекционных хирургических заболеваний нацелено на разные звенья их патогенеза и заключается в местном влиянии на патологический очаг и в уменьшении негативных последствий общей септической интоксикации. Достижение терапевтического эффекта возможно путем комбинирования консервативной терапии с разными видами оперативных вмешательств. Консервативное лечение заключается в местном применении разных методов антисептики на патологический очаг, методов детоксикации и иммунокорекции в случае тяжелой токсемии. Консервативные методы лечения бывают эффективные относительно редко, в основном в период формирования воспалительного инфильтрата на ранних фазах развития фурункулов, карбункулов, гидраденитов, лимфаденитов, панарициев, эритематозной и бульозной форм рожистого воспаления, серозной и инфильтративной формах мастита и т.д.

Следует помнить, что часто течение местных инфекционных хирургических заболеваний осложняется развитием гнойного процесса в виде абсцессов или флегмон, что требует хирургического вмешательства. При формулировке диагнозов в таких случаях указывается наличие гнойных осложнений. Например: абсцедирующий фурункул, абсцедирующий карбункул, панариции, осложненные абсцессами и флегмонами пальцев и кистей; флегмонозная та некротическая формы рожистого воспаления; флегмонозная и гангренозная формы мастита и т.д. Именно поэтому остается абсолютно актуальным, сформулированное еще в давние времена, основное правило гнойной хирургии - ubi pus - ibi evacua.

Хирургическое лечение абсцессов осуществляется тремя способами. При благоприятных анатомических условиях можно применить малоинвазивные вмешательства в виде пункций с эвакуацией гноя и чрезкожным дренированием. Чаще приходится выполнять вмешательство путем раскрытия, пальцевой ревизии и дренирования через соответствующий операционный доступ. В отдельных случаях допускается иссечение абсцесса с пиогенной капсулой в пределах здоровых тканей. Хирургическое оперативное лечение дополняется консервативной антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией.

Основной метод лечения флегмон - оперативный. В относительно редких случаях серозного целлюлита можно применять с позитивным эффектом консервативную терапию. В отличие от вмешательств при абсцессах, операции при флегмонозних гнойных процессах большие по объему и заключаются в широких вскрытиях, эвакуации гноя, иссечении некротических тканей и дренировании. Для флегмон характерно отсутствие природных демаркационных зон в виде пиогенных капсул. Поэтому во время операций, нередко, необходимо создавать преграду на пути гнойного процесса с помощью дополнительных вскрытий на границе здоровых и патологически измененных тканей. Прежде чем завершить характеристику такой патологии, как абсцессы и флегмоны, следует отметить, что она может быть не только самостоятельным заболеванием, но и сопровождать другие виды местных гнойных хирургических заболеваний. Поэтому следует помнить - какое бы заболевание не было, при наличии сформированного недренированного очага гнойного воспаления в виде абсцесса или флегмоны необходимо применять хирургическое вмешательство. После выполненного оперативного вмешательства, любой вид местной гнойной патологии превращается в гнойную рану, которая лечится согласно общих принципов.