2. Перекрут ніжки пухлини яєчника

В анамнезі – дані про пухлину яєчника. Скарги на болі внизу живота, затримка газів і калу, різкі болі, з іррадіацією в ноги, нудота, блювота, здуття живота, підвищення температури тіла до 37,5-38С. Об’єктивно - шкіра і слизові оболонки бліді, тахікардія, передня черевна стінка напружена і болюча при пальпації, с-ми подразнення очеревини позитивні. Вагінальне дослідження виявляє напружену різко болючу пухлину яєчника, яка може збільшуватись в розмірах внаслідок крововиливу та набряку. Якщо описана клінічна картина через деякий час зникає - це буде частковий перекрут.

Алгоритм дій лікаря.

У хворої збирають анамнез: встановлюють чи виявляють раніш пухлини, при яких обставинах з’явились болі, проводять об’єктивне і мануальне дослідження, диференційний діагноз.

Гострий апендицит і апендикулярний інфільтрат.

Поверхня інфільтрату нерівна, поверхня кісти гладка, контури інфільтрату нечіткі, але не округлої форми. Гострий апендицит з початку характеризується не значним підвищенням температури, не дуже сильними болями, а перекрут починається з більш різкої болі, температура тіла не підвищується. При апендициті з самого початку визначається невеликий лейкоцитоз, з підвищенням температури, паличкоядерних форм, а при перекруті немає такої картини до початку появи подразнення очеревини.

Проводиться диференційний діагноз з позаматковою вагітністю.

При позаматковій вагітності спостерігається затримка місячних, ознаки вагітності. При вагінальному дослідженні збільшення додатків, заднє склепіння нависає і болюче, при пункції заднього склепіння отримують кров, яка не згортається.

При розриві капсули пухлини частіше спостерігається темна кров або вміст кісти яєчника.

При гістологічному досліджені ендометрію визначається децидуальна тканина, частина хоріону, а при перекруті ніжки пухлини - відповідне до фази менструсльного циклу. При кульдо - чи лапароскопії виявляється збільшена, багряно - ціанотична маткова труба, а при перекруті - кістка яєчника. УЗД: при позаматковій вагітності виявляється збільшення матки, в позаматковому просторі з’являються множинні, аморфні, ехо(-) утворення без чітких контурів, що свідчить про накопичення крові в ділянці додатків, і визначається овальної форми утвірення (плідне яйце).

При перекруті ніжки пухлини яєчника - чіткий ехо(-) утвірення.

Субмукозний фіброматозний вузол, що народжується.

Основні клінічні прояви:

• гострий початок захворювання на фоні діагностованої фіброміоми матки;

• виражений больовий синдром, можливо і калаптоїдний стан (болі мають частіше переймоподібний характер);

• кров’янисті виділення з матки

• хронічна постгеморагічна анемія, яка виникає внаслідок порушення серцево-судинної системи, запаморочення, слабкість;

• при вагінальному дослідженні - шийковий канал заповнений вузлом або вузол вже народився у піхві;

• при бімануальному дослідженні - збільшення матки, бочкоподібна шийка матки, відкрите зовнішнє вічко, щільний округлої форми утвір, який можна обійти пальцем з усіх сторін і визначити положення ніжки вузла та її характер.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.

1. Шийкова вагітність. Шийка матки має бочкоподібну форму, зовнішнє вічко розташоване ексцентрично в залежності від того, в якій ділянці знаходиться плідне яйце. Тіло матки більш щільне, ніж шийка, а також рідко менше її розміру. Для шийкової вагітності характерна рання поява кров’янистих виділень. Діагностується шийкова вагітність, як правило, коли починається кровотеча, при обстеженні в дзеркалах.

2. Аборт в ходу. Шийка матки вільно пропускає палець за внутрішнім вічком або в цервікальному каналі, супроводжується кровотечею: видалення плідного яйця кюреткою припиняє її, набуває звичну форму.

3. Екзофітна форма раку шийки матки. Пухлина розростається в бік піхви і нагадує зовні кольору капусти. Розпад її супроводжується значною кровотечею відразу після вагінального дослідження чи травматичного введення дзеркал.

4. Найбільш ранній симптом раку ендометрію - виділення водянистого характеру, до яких приєднуються кров’янисті виділення. Значна кровотеча, як правило, спостерігається при значній величині пухлини та її розпаді. Больовий синдром з’являється лише при перерозтягненні маткових стінок або при проростанні пухлини через стінку матки чи сусідніх органів. Діагностичне вишкрібання і біопсія ендометрію (значний крихтоподібний зіскоб - свідчить на користь раку ендометрію).

5. Дисфункціональні маткові кровотечі, обумовлені порушенням ритмічної секреції гормонів яєчника або пов’язані з органічними змінами в матці.

Не супроводжуються больовим синдромом. Кровотеча може бути значною і набувати навіть профузного характеру, проте вона припиняється після вишкрібання порожнини матки чи нормалізації менструального циклу (консервативними методами лікування). Остаточно підтверджує діагноз гістологічне дослідження ендометрію.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику з гострим апендицитом, перекрутом ніжки пухлини яєчника, пельвіоперитонітом некрозом, фіброматозного вузла.

Пельвіоперитоніт.

Це вторинний запальний процес очеревини малого тазу на основі запалення матки, додатків, піосальпінксу або піовара.

З’являються сильні болі внизу живота, підвищення температури до 39Сº, нудота, блювота, біль при сечовипусканні і дефекації, прискорюється пульс, симптом Боткіна - Блюмберга позитивний нижче пупка.

В крові відмічається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. При огляді: гіперемія шкіри обличчя, живіт помірно здутий, приймає участь в акті дихання, чим пельвіоперитоніт відрізняється від перитоніту. При покашлюванні посилюється біль внизу живота.

Піхвове обстеження частіше дуже болюче, при можливості за маткою визначається інфільтрат, що випинає заднє склепіння. З діагностичною метою проводиться пункція черевної порожнини через заднє склепіння.

При вчасній діагностиці і адекватному лікуванні перераховані симптоми поступово зникають, стан хворої поліпшується. При прогресуванні процесу розвивається дифузний перитоніт.

Розрив піосальпінксу (піоовару)

Основні клінічні прояви.

• виражений больовий синдром, колаптоїдний стан, різка слабкість, нудота, блювота, гикавка, блідість шкіри, сухий язик;

• раптове підвищення температури тіла до 39-40С, пульс до 100 уд/хв і більше, озноби, холодний піт, зниження діурезу;

• здуття живота, затримка сечовипускання, рідкий кал, ригідність м’язів черевної стінки в ділянці найбільш вираженої болючості. Позитивні симптоми подразнення очеревини в нижніх ділянках живота, а при розлитому перитоніті - у всіх ділянках може розвиватися клініка септичного шоку.

Загальній аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільний зсув формули вліво, прогресуюча анемія, позитивна реакція на С-реактивний білок, підвищення сіалових кислот вище 260 ОД. Загальний аналіз сечі - альбумінурія, лейкоцити, еритроцити, циліндрурія. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви - гнійний чи серозно-гнійний вміст. Лапароскопія виявляє вільну рідину в черевній порожнині (серозну, серозно-гнійну), маткова труба збільшена, неправильної форми із злуковими нашаруваннями.

УЗД - наявність вільної рідини в малому тазу.

Алгоритм дій лікаря.

Провести диференційну діагностику.

1. Позаматкова вагітність. Раптовий біль внизу живота з ірадіацією, інколи в плече і лопатку (френікус-симптом, обумовлений подразненням діафрагмального нерва), холодний піт, зниження АТ. Вагінально: кров’янисті виділення, матка дещо збільшена, як при вагітності, позитивний симптом Соловйова ( матка «плаває»).

Лікувальні заходи при піосальпінксі.

Комплексна передопераційна підготовка (при загрозі септичного шоку - в межах 1,5-2 годин), включає: боротьбу з ацидозом і гіповолемією (до 1200мл рідини включаючи свіжезаморожену плазму 200мл, корекцію електролітичного балансу: ацидозу (сольові розчини до 200-300мл, 3-5% гідрокарбонат натрію до 50-100мл/кг), введення 30-60мг преднізолону, інгібіторів протеаз (Городокс до 100 тис.ОД, Трасилол до 75тис. ОД, Котрикал до 30тис. ОД), Глюкоза 20% з інсуліном кожні 3-4г сухої глюкози 1ОД інсуліну; антибіотики внутрішньовенно в максимальних дозах. В подальшому лапаротомія. Об’єм оперативного втручання залежить від характеру процесу, супутньої патології статевих органів, важкості загального стану і віку хворої. При зниженні АТ нижче критичного рівня -дофамін в/в крапельно.

При важкому загальному стані хворої обмежуються відсмоктуванням гною, дренуванням черевної порожнини. Для кращого відтоку роблять контрапертури в здухвинним ділянках. Якщо дозволяє стан хворої, то видаляють джерело інфекції. Необхідно широко дренувати черевну порожнину через контрапертури і через заднє склепіння піхви. Післяопераційна інтенсивна терапія включає антибіотики, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні засоби, препарати харчування, вітаміни, імунокоректори.

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання (об’єкти, які використовуються в навчальному процесі)
1.	Підготовчий етап 15%
1.1.	Організаційні питання.	2 хв.
1.2.	Формування мотивації.	5 хв.		методичні рекомендації
1.3.	Контроль початко-вого рівня підго-товки.	8 хв.	усне або письмове опитування за стандартизованим переліком питань, тестування	методичні рекомендації; стандартизова-ний перелік питань, тести.
2.	Основний етап 65% (вказати всі види робіт, які виконують студенти під час цього етапу)	55 хв.		підручник з гінекології; методичні рекомендації;
3.	Заключний етап 20%
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	10 хв.	- розв’язання ситуаційних задач; - структурована письмова робота; - усне опитування.	методичні рекомендації; ситуаційні задачі; стандартизова-ний перелік питань
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента	5 хв.
3.3.	Інформування сту-дентів про тему наступного заняття.	3 хв.		методичні рекомендації.

4. Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

   1. Підготовчий етап.

Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.

5.2. Основний етап– має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.

Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялися викладачем під час заняття, обговорювалися результати.

4. Додатки. Засоби контролю.

Завдання на формування і перевірку початкового рівня знань

1. На які анатомічні утворення слід накласти затискачі при видаленні маткової труби?

2. Складіть план інфузійної терапії при гемогарічному шоку ІІІ ступеня.

3. Яка лікарська тактика при шийковій позаматковій вагітності.

4. Які головні етіологічні чинники виникнення запального процесу?

5. Яка із пухлин яєчників (кіста, кістома) може досягати велетенських розмірів?

6. Що означає симптом на фіброміома матки?

7. Які основні причини непрохідності маткових труб?

8. Вкажіть алгоритм дій лікаря для діагностики вагітності.

9. Що таке „гострий живіт”?

10.Якому терміну вагітності відповідає розмір матки, якщо її дно розташовано на рівні пупа?

Завдання для самостійної роботи студентів

Тести для визначення базисних знань.

1. Позаматкова вагітність не може бути:

А) Трубна

Б) Яєчникова

В) Черевна

Г) В рудиментарному розі матки

*Д) В сечовому міхурі.

2. Клінічна класифікація трубної вагітності включає такі види, крім:

А) Прогресуюча

*Б) Матковий викидень

В) Трубний викидень

Г) Розрив труби

3. Основні причини трубної вагітності:

А) Запальні процеси в трубі

Б) Непрохідність маткових труб

*В) Дисбактеріоз кишківника

Г) Хронічний пієлонефрит

Д) Міопія високого ступеня.

4. Основними симптомами трубної прогресуючої вагітності бувають:

А) Відсутність затримки місячних

Б) Нормальний менструальний цикл

*В) Поява „стрій” на животі

Г) Поява пігментних плям

Д) Зростаючі розпираючі болі внизу живота

5. Методи діагностики позаматкової вагітності, крім:

А) Прогестеронова проба

*Б) Зондування порожнини матки

В) Тест на вагітність

Г) Пункція черевної порожнини через заднє склепіння

Д) Бімануальне обстеження

6. Для клініки розриву маткової труби не характерно:

А) Гострий біль внизу живота

Б) Втрата свідомості

В) Холодний піт, блідість

Г) Зниження АТ

*Д) Задовільний стан хворої

Ж) С-ми подразнення очеревини

З) Кров’янисті виділення

7. Позаматкову вагітність необхідно диференціювати з такими станами, крім:

А) Неповним матковим абортом

Б) Запалення додатків матки

*В) Пневмонією

Г) Гострим апендицитом

Д) Апоплексією яєчника

Ж) Розривом кісти яєчника

8. Причиною розриву яєчника може бути:

А) Вживання контрацептивів

*Б) Фізичне навантаження

В) Викурювання більше 20 цигарок на день

Г) Вживання гострої їжі

Д) Зловживання наркотиками

9. Основними симптомами апоплексії яєчника є все, крім:

А) Гострий біль на стороні ураження

Б) Симптоми подразнення очеревини

В) Колапс

Г) Вільна рідина в черевній порожнині при перкусії

*Д) Поява рухів плода

Ж) Біль при зміщенні шийки матки

З) В ділянці додатків пухлино подібне утворення (гематома)

10. Основними клінічними симптомами перекруту ніжки пухлини є все, крім:

А) Різкий біль внизу живота

*Б) Біль в епігастральній ділянці

В) Нудота, блювота

Г) Здуття живота

Д) С-ми подразнення очеревини

11. При перекруті ніжки пухлини яєчника диференційна діагностика не проводиться з:

А) Гострий аппендицит

Б) Позаматкова вагітність

В) Ниркова коліка

*Г) Тромбоемболія легеневої артерії

Д) Апоплексія яєчника

Ж) Некроз фіброматозного вузла

12. До анатомічної ніжки кісти яєчника не входить:

*А) Крижово-маткові зв’язки

Б) Підвішуючі зв’язки яєчника

В) Власні зв’язки яєчника

Г) Судини і нерви

13. До хірургічної ніжки не входить:

А) Анатомічна ніжка

Б) Маткова труба

*В) Круглі маткові зв’язки

14. Основними симптомами некрозу фіброматозного вузла є крім:

А) Виражений-больовий синдром

Б) Підвищення температури тіла

В) С-ми подразнення очеревини

*Г) Лейкопенія

Д) Прискорення ШОЕ

15. При некрозі фіброматозного вузла диференційна діагностика проводиться з:

А) Нирковою колікою

Б) Перекрутом ніжки пухлини яєчника

В) гострим аппендицитом

Г) Гнійним сальпінгоофоритом

Д) Апоплексією яєчника

Ж) Позаматковою вагітність

*З) Гнійний параметрит

16. При перерваній яєчниковій вагітності можливі варіанти операцій:

*А) Видалення частини яєчника з плідним яйцем і зашивання його

Б) Видаляють уражений яєчник і трубу

Г) Резекція яєчника в межах здорової тканини

Д) Видалення яєчника

17. Кров’янисті виділення із статевих шляхів є одним з патогномонічних симптомів:

А) Позаматкової вагітності

Б) Апоплексія яєчника

*В) Аборт, що розпочався

Г) Перекруті ніжки кісти

Д) Фіброматозного вузла, що народжується

Ж) Гострого запалення додатків матки

З) Запалення бартоліневої залази

19. Ургентне хірургічне втручання є необхідним за виключенням:

А) Розрив маткової труби

Б) Апоплексія яєчника

В) Некроз фіброматозного вузла

*Г) Гідросальпінкс

Д) Перекрут ніжки кістоми

20. Основні клінічні прояви піосальпінксу:

А) Виражений больовий синдром

Б) Підвищення температури тіла до 39-40С

В) Здуття живота, затримка газів, рідкий кал

Г) Клініка септичного шоку

Д) При пункції - гнійний вміст

Ж) Дизуричні явища

*З) Все вище перераховане.

22. Для підтвердження порушеної позаматкової вагітності використовують такі методи:

*А) Пункція черевної порожнини через заднє склепіння

Б) Метросальпінгографія

В) Кольпоскопія

Г) Кульдоскопія

Д) Гстологічне дослідження ендометрію