Fiziologiya (1) / кровообіг / 4 Зовнішні появи серцевої діяльності
.docЗовнішні прояви серцевої діяльності
Серцевий поштовх, його походження і характеристика. Тони серця, їх походження, характеристика, методи дослідження. ЕКГ, визначення, методи реєстрації, електрогенез компонентів. Електрична вісь серця, кут альфа.
Зовнішні прояви діяльності серця виникають завдяки його скороченням і надають інформацію про його стан. До зовнішніх проявів серцевої діяльності відносяться механічні, звукові та електричні.
До механічних проявів відноситься серцевий поштовх, що виникає внаслідок ритмічного випинання грудної клітки у 5 міжребер’ї на 0,5 – 1см від середньо ключичної лінії ближче до грудини при обертанні серця навколо своєї осі у фазу ізоволюметричного скорочення. Верхівка серця при цьому впирається в передню грудну стінку в місці проекції верхівки серця. В нормі серцевий поштовх визначається на площі 0,5 – 1см2. У дітей він може бути зміщеним.
Тони серця – це звукові зовнішні прояви серцевої діяльності. Їх може бути 5. Найбільш важливими для діагностики є перших 2 – систолічний і діастолічний. Перший тон – систолічний, обумовлений систолою шлуночків, триває 0,12с, він глухий, низький, тривалий, багатокомпонентний, складається з трьох компонентів. Перший компонент – м’язовий, обумовлений коливанням міокарду шлуночків під час фази ізоволюметричного скорочення внаслідок швидкого зростання тиску в замкненій порожнині – в першій фазі закритих клапанів. М’язовий компонент краще вислуховується на верхівці серця. Другий компонент – клапанний, виникає внаслідок передачі коливань міокарду шлуночків на соскові м’язи, сухожилкові нитки, атріовентрикулярні клапани і кров поряд з ними. Мітральний клапанний компонент краще вислуховується зліва біля краю грудини в 4 міжребер’ї, у так званій 5 точці Боткіна. Компонент, обумовлений коливанням трьохстулкового клапану, краще вислуховується в місці прикріплення мечоподібного відростка до тіла грудини. Третій компонент – судинний, виникає на початку фази швидкого вигнання за рахунок коливання стінок аорти і легеневої артерії під впливом крові, що вдаряє в них при викиді крові з шлуночків. Судинний компонент краще вислуховується на верхівці серця, тому що звук краще розповсюджується у бік більшої порожнини, якою є шлуночки.
Другий тон – діастолічний, триває 0,08с, однокомпонентний, високий, дзвінкий і короткий. Він обумовлений коливанням півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії на початку загальної паузи. Кров у силу тяжіння намагається повернутися до шлуночків і заповнює кишеньки клапанів. Коливання півмісяцевих клапанів аорти краще вислуховується в 2 міжребер’ї біля правого краю грудини. Коливання півмісяцевих клапанів легеневої артерії - у другому міжребер’ї біля лівого краю грудини.
Перших два тони вислуховуються аускультативно і реєструються у вигляді фонокардіограми, а разом з ЕКГ як фоноелектрокардіограма. Важливо розрізняти перший тон від другого під час діагностики захворювань серця. Вони відрізняються за звуковою характеристикою, тривалістю, інтервалом між ними, місцем кращого вислуховування та збігом з іншими зовнішніми проявами діяльності серця. Звукова характеристика першого тону: низький, глухий, тому що багатокомпонентний, триває 0,12с. Другий тон високий, дзвінкий, тому що однокомпонентний, триває 0,08с. Перший тон краще вислуховується на верхівці серця, другий – на основі. Інтервал між 1 та 2 тонами коротший, ніж між 2 і наступним 1. Перший тон збігається в часі з серцевим поштовхом, пульсацією сонної артерії та зубцем R на ЕКГ, другий – з кінцем зубця Т на ЕКГ та нисхідною частиною – катакротою на сфігмограмі.
Третій тон виникає під час фази швидкого наповнення шлуночків. Кров, що назбиралась у передсердях під час систоли шлуночків та періоду їх розслаблення, швидко стікає у порожнину шлуночків через атріовентрикулярні клапани, що тільки відкрилися, і може викликати коливання міокарду шлуночків. Цей тон може вислуховуватися у маленьких дітей та худих людей, а також реєструватися.
Четвертий тон – передсердний, може реєструватися під час систоли передсердь. П’ятий тон може реєструватися під кінець фази повільного наповнення шлуночків внаслідок спливання атріовентрикулярних клапанів. Четвертий і п’ятий тони вислухати не можливо.
Електрокардіограма (ЕКГ) є електричним зовнішнім проявом діяльності серця. Це крива запису виникнення і розповсюдження деполяризації провідною системою серця і міокарду в часі і просторі. Її реєструють від різних місць на грудній клітці та верхніх і нижніх кінцівок. ЕКГ вперше була зареєстрована англійськими вченими У. Шарпі та
А. Уоллером у 1887 році. У 1903 році В. Ейнтховен запропонував для реєстрації 3 стандартних або класичних біполярних відведення з розташуванням електродів для першого відведення на обох руках, для другого – на правій руці і лівій нозі та для третього на лівій руці і лівій нозі. За створення методу ЕКГ В. Ейнтховену у 1924 році було присуджено Нобелівську премію. Крім біполярних існують уніполярні відведення: 3 підсилених за Гольдбергером – AVR, AVL та AVF (augmented voltage right, left, foot), коли об’єднані електроди накладають на праву і ліву руки та ліву ногу. В клінічній практиці застосовуються 6 уніполярних грудних відведень за Вільсоном – V1 – V6. Для реєстрації ЕКГ у першому грудному відведенні електрод накладається у 4 міжребер’ї поряд з правим краєм грудини, у другому – біля лівого краю грудини у 4 міжребер’ї, у третьому грудному відведенні – на 3см ліворуч грудини на 5 ребрі, у четвертому – у 5 міжребер’ї на лівій середньоключичній лінії, у п’ятому – по лівій передній пахвовій лінії в 5 міжребер’ї, у шостому - по лівій середній пахвовій лінії у 5 міжребер’ї. Можливе застосування 12 грудних відведень і в деяких випадках стравохідного.
Електрогенез компонентів ЕКГ. На ЕКГ розрізняють зубці, сегменти та інтервали. Зубці бувають позитивні – Р, R, T та негативні – Q і S. Їх положення визначають відносно ізоелектричної лінії, якою є сегмент ТР. Він характеризується відсутністю електричної активності. Сегментами називаються проміжки від кінця одного зубця до початку наступного. До інтервалів залучаються зубець і сусідній сегмент.
Зубець Р виникає внаслідок розповсюдження деполяризації передсердями. Висхідна частина зубця віддзеркалює деполяризацію правого передсердя, тому що імпульси автоматії виникають у синоатріальному вузлі, що розташований біля гирла верхньої порожнистої вени, яка входить до правого передсердя. Нисхідна частина зубця Р обумовлена деполяризацією лівого передсердя, до якого вона надходить пучком Бахмана від синоатріального вузла. Тривалість зубця Р в нормі дорівнює 0,06 – 0,1с, амплітуда – 1/8 зубця R, зареєстрованого у 11 стандартному відведенні.
Сегмент РQ – відрізок від кінця зубця Р до початку зубця Q, що триває в нормі 0,06 – 0,1с. Він віддзеркалює повну деполяризацію обох передсердь і атріовентрикулярного вузла. Різниця потенціалів при цьому не реєструється.
Інтервал РQ – відрізок від початку зубця Р до початку зубця Q, що триває в нормі 0,12 – 0,2с. Він віддзеркалює розповсюдження деполяризації передсердями та атріовентрикулярним вузлом.
Шлуночковий комплекс QRST віддзеркалює рух деполяризації та реполяризації і швидкість їх розповсюдження шлуночками. Він має назву електричної систоли серця, що триває в нормі 0,35 – 0,42с.Від атріовентрикулярного вузла деполяризація розповсюджується пучком Гіса, охоплює міжшлуночкову перетинку і субендокардіальний шар зліва. Це відповідає зубцю Q, амплітуда якого дорівнює 1/6 зубця R у 11 стандартному відведенні. Далі деполяризація охоплює усю масу міокарду шлуночків, крім основи. Це відповідає зубцю R, тривалість якого дорівнює 0,06 – 0,09с., а амплітуда – 0,6 2,2mv. Розповсюдження деполяризації до основи шлуночків викликає на ЕКГ зубець S з амплітудою 1/4 зубця R у 11 стандартному відведенні.
Сегмент ST – відрізок від кінця зубця S до початку зубця Т характеризує повну деполяризацію шлуночків. Зубець Т виникає внаслідок реполяризації шлуночків, що починається з верхівки. При цьому різниця потенціалів реєструється між деполяризованою основою шлуночків і реполяризованою верхівкою. В нормі його амплітуда дорівнює 1/2 -1/3 зубця R у 11 стандартному відведенні. Зубець має назву трофічного, тому що віддзеркалює стан обмінних процесів у міокарді. Він перший змінюється при їх порушенні. При інфаркті міокарду він стає від’ємним. В юнацькому віці у 111 стандартному відведенні може реєструватися від’ємний або двохфазний зубець Т. Якщо це прояв функціональних зрушень, він стає позитивним під час реєстрації ЕКГ при затримці під час вдиху в цьому ж відведенні. Сегмент ТР характеризує відсутність потенціалів і має назву електричної діастоли.
Аналіз ЕКГ проводиться за попередньо зареєстрованою ЕКГ у 3 стандартних відведеннях у наступній послідовності: спочатку встановлюється характер ритму за джерелом імпульсів автоматії та їх кількістю. Про наявність синусового ритму свідчить частота 60-80 за хвилину, що визначається за тривалістю інтервалу RR у другому стандартному відведенні. Інтервал RR не повинен відрізнятись більше, ніж на 10 %. Зубець P має бути позитивним і реєструватися раніше шлуночкового комплексу QRS.
Розповсюдження деполяризації по передсердям та атріовентрикулярному вузлу оцінюється за тривалістю інтервалу PQ, який в нормі дорівнює 0,12- 0,20 с, комплексу QRS - часу розповсюдження деполяризації по шлуночках, що дорівнює 0,08 с та інтервалом QRSТ - електричної систоли шлуночків, час якої складає в нормі 0,35 – 0,42 с. Потім аналізується напрямок та амплітуда зубців у другому стандартному відведенні. Зубці P, R та Т мають бути позитивними, Q і S – негативними. Амплітуда зубця R в нормі дорівнює 0,6-1,6 мV і не повинна перевищувати 2,2 мV у 11 стандартному відведенні. Амплітуда інших зубців визначається відносно зубця R у другому стандартному відведенні: P = 1/8 R, Q = 1/6 R, S = 1/4 R, Т = 1/2 - 1/3 R. За ізоелектричну лінію приймається сегмент ТР, від якого вимірюється амплітуда інших зубців.
Положення електричної осі визначається за кутом альфа. Він визначається за амплітудою зубців R у першому та третьому стандартних відведеннях. Малюється рівнобічний трикутник Ейнтховена, позначається його центр, через який проводяться лінії, паралельні осям першого та третього відведень. На лінії, паралельній осі першого відведення, праворуч від центру трикутника відкладається величина зубця R у першому стандартному відведенні, а на лінії, паралельній осі третього стандартного відведення, донизу від центру – величина зубця R у третьому стандартному відведенні. З отриманих точок на обох лініях опустити перпендикуляри до їх перехрестя, яке з’єднати з центром трикутника. Ця лінія вказуватиме напрямок електричної осі серця, а кут між нею та віссю першого відведення буде кутом альфа, який в нормі дорівнює 40-700 .
Стан міокарду визначається за знаком і формою зубця Т та положенням сегменту SТ. В нормі відхилення сегменту SТ від ізоелектричної лінії не повинно перевищувати 1мм.