В период вов возвращено в строй медицинской службой

72,3 % ра­неных. В количественном отношении этих военнослужащих хватило бы для формирования 50 дивизий. Роль и значение в этом отношении военных хи­рургов и военно-полевой хирургии трудно переоценить.

1. Организация помощи раненым в действующей армии.

В современных условиях на театре военных действий оказывается 5 видов медицинской помощи раненым: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная. В мирное время больной обычно поступает в лечебное учреждение, в котором прово­дится все лечение в полном объеме. В военных условиях раненый проходит 4-5 этапов медицинской эвакуации, на каждом из них проводится лишь оп­ределенный вид помощи в ограниченном объеме. Этапом медицинской эваку­ации называется медпункт, часть или учреждение, предназначенные для приема и оказания помощи пострадавшим в боях.

Первая медицинская помощь оказывается на поле боя санитаром или в порядке само- и взаимопомощи. Для этого у каждого военнослужаще­го имеется индивидуальный перевязочный пакет и аптечка индивидуальная (АИ). Осуществляется остановка кровотечения (жгут, закрутка), наложе­ние окклюзионной повязки, введение промедола и антибиотиков из АИ, по­вязка на рану индивидуальным пакетом, транспортная иммобилизация под­ручными средствами. Санитар, санитарный инструктор имеют сумку меди­цинскую войсковую, рассчитанную на 20-25 раненых.

Доврачебную помощь оказывает фельдшер батальона в "гнездах ра­неных" и на МПБ. Фельдшер имеет, кроме сумки медицинской войсковой, комплекты Б-1 (стерильные перевязочные материалы на 100 раненых), Б-2 (шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор, полевой фельдшерс­кий комплект (ПФ). Возможности фельдшера по оказанию помощи расширяют­ся по сравнению с первой медицинской помощью. Используются стандартные средства (шины, повязки, медикаменты, кислород).

Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте полка (МПП), который развертывается в приспособленных помещениях или в па­латках УСТ для сортировочной и для перевязочной. Используется также автоперевязочная. В лагерных палатках развертывается эвакуационная и два изолятора. Медсортировка предназначена для выделения раненых, нуж­дающихся в помощи в перевязочной: с неостановленным наружным кровоте­чением, в состоянии асфиксии, с открытым и напряженным пневмотораксом, с массивной кровопотерей и тяжелым шоком, с выпавшими в рану внутрибрюшными органами, с обширными сильно загрязненными ранами. В сортиро­вочной оказывают помощь остальным раненым (исправление повязок, иммо­билизации, введение обезболивающих средств, антибиотиков и др.). В первую очередь эвакуируют раненых с повреждениями груди и живота, внутренним кровотечением, сдавлением головного мозга. Во вторую оче­редь - остальных тяжелораненых и легкораненых. Последние со сроками лечения до 3 суток остаются в МПП и используются в качестве внештатных санитаров. Агонирующих направляют в изоляторы. В сортировочной на каж­дого раненого заполняется "первичная медицинская карточка", с которой он следует на последующие этапы медицинской эвакуации. Ее вклеивают в заполняемую в госпитале историю болезни. Перевязочная МПП оснащена комплектами Б-1, Б-2, Б-4 - перевязочные средства для обожженных, В-1 (перевязочная большая - инструменты, хирургические предметы), дыха­тельный аппарат ДП-10, кислородный ингалятор КИ-4, перевязочные столы (2), комплект полевой мебели, флаконодержатели, инструментальный сто­лик, стерилизатор, умывальник и др. Для оказания помощи челюстно-лице­вым раненым - комплект ЗВ ( зубоврачебный) и кресло зубоврачебное по­ходное. Стол со стерильными инструментами и материалами компонуют в виде конверта, обеспечивающего транспортировку без нарушения стериль­ности материалов.

В перевязочной оказывается преимущественно первая врачебная помощь по жизненным показаниям: временная остановка кровотечения (на­ружного - жгут, зажим на сосуд в ране, перевязка лигатурой), устране­ние всех видов асфиксии (введение воздуховода, прошивание языка лига­турой, трахеостомия, крико-коникотомия), наложение окклюзионой повяз­ки, пункция или дренирование плевральной полости, инфузионная терапия при тяжелом шоке (полиглюкин), новокаиновые блокады, транспортная им­мобилизация или ее исправление при травматическом шоке, катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.

Во вторую очередь оказывают помощь менее тяжелым раненым: исп­равление иммобилизации раненым без шока, новокаиновые блокады при шоке I-II степени, внутривенные вливания при шоке II степени, введение ан­тибиотиков в окружность раны, загрязненной землей.

Квалифицированная помощь оказывается общими хирургами в от­дельном медицинском батальоне (омедб) или отдельном медицинском отряде (ОМО), а также в сортировочном госпитале. В современной войне предус­матривается квалифицированная помощь преимущественно по жизненным по­казаниям. В период ВОВ медсанбаты были основной операционной действую­щей армии (70 % операций выполнялось в МСБ), а в омедб будет в 2 раза меньше - 35 % операций, остальные производятся в госпитальной базе. Сортировка раненых в омедб - это целая наука, очень важная, без нее невозможно оказать помощь большому количеству поступивших раненых.

В омедб развертывается приемно-сортировочное отделение в двух палатках УСБ для носилочных раненых и для легкораненых (ходячих). Раз­вертывается также ОСО - отделение специальной обработки пораженных ядерным и химическим оружием. Эти раненые с сортировочного поста нап­равляются вначале в ОСО, а затем в сортировочные палатки. Для сорти­ровки выделяются сортировочные бригады: 1 врач, 2 медсестры, 2 регист­ратора, 2 санитара – носильщи-ка. В соответствии с решением врача ране­ному прикрепляют на одежду сортировочную марку, по которой санита­ры-носильщики уносят раненых в соответствующие подразделения омедб: противошоковую (ПИТ), операционную, перевязочную, анаэробную, изоля­тор, эвакуационную.

Легкораненые идут в отдельную сортировочную, с которой развер­тывается своя перевязочная. Затем направляются в госпиталь легкоране­ных (ВПГЛР) или в команду выздоравливающих омедб.

Специализированная хирургическая помощь оказывается в госпита­лях госпитальной базы фронта (ГБ). Помощь оказывают врачи узкого про­филя в специализированных госпиталях, оснащенных специальным оборудо­ванием и инструментарием. Обеспечивается оказание следующих видов спе­циализированной хирургической помощи: нейрохирургическая, стоматологи­ческая, оториноларинголо-гическая, офтальмологическая, урологическая, ортопедотравматоло-гическая, торакоабдоминальная, гинекологическая, комбустиоло-гическая. Специализация осуществляется путем придания обще­хирургическим госпиталям соответствующей группы из отряда специализи­рованной медицинской помощи (ОСМП). В отряде имеются нейрохирургичес­кие, торакоабдоминальные, ортопедические, ожоговые, общехирургические группы, которые оснащены наборами специальных инструментов. В состав групп входят врачи-специалисты соответствующего профиля и операционные сестры, имеется свой автотранспорт.

В специализированном госпитале для раненых в голову, шею, поз­воночник оказывается нейрохирургическая, стоматологическая, оторинола­рингологическая и офтальмологическая помощь. Нейрохирургическое отде­ление располагает 60 % коек госпиталя, 20 % - челюстно-лицевое отделе­ние, 10 % - офтальмологическое отделение, 10 % - ЛОР-отделение. Созда­ются также госпитали для раненых в грудь, живот, таз (торакоабдоми­нальный); для раненых с повреж-дениями длинных трубчатых костей и сус­тавов (ортопедический); ожоговый госпиталь. Для раненых с комбиниро­ванными радиа-ционными поражениями имеется штатный многопрофильный гос­питаль. В общехирургических госпиталях проводится лечение раненых с переломами костей (за исключением длинных трубчатых костей и крупных суставов), обширным повреждением мягких тканей, ограниченными ожогами. Особое место в ГБ занимает ВПГЛР (госпиталь для легкораненых), который является основным источником пополнения действующей армии личным сос­тавом. Лечение в этом госпитале сочетается с механотерапией, ЛФК и с одновременной боевой подготовкой. Срок лечение ГБ фронта - 60 суток. При необходимости более продолжительного лечения или при прогнозируе­мой заведомой непригодности к военной службе раненых направляют в гос­питали и другие лечебные учреждения тыла страны.

2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ И ЕЕ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА.

Огнестрельные раны наносятся ранящими снарядами, обладающими большой кинетической энергией. Современные армии оснащены огнестрель­ным оружием, поражающими элементами которого являются пули, осколки, шарики, стреловидные элементы. В отличие от периода ВОВ, когда применялись пули калибра 7,62 мм, сейчас пули малокалиберные (5,56 мм) со смещенным к хвостовой части центром тяжести. Вследствие этого положе­ние пули в полете неустойчивое, при попадании в ткани разной плотности пуля начинает кувыркаться, нанося в несколько раз большее по объему повреждение тканей. При применении касетных взрывных устройств, начи­ненных большим количеством шариковых бомб, наносятся множественные ра­ны мелкими шариками диаметром 5,56 мм.

Кроме непосредственного механического повреждения тканей раня­щий снаряд осуществляет разрушение тканей головной ударной волной сжа­того воздуха, движущегося впереди ранящего снаряда, вследствие этого возникает своеобразный тканевой взрыв с выбросом через выходное от­верстие образовавшегося тканевого детрита. Выходное раневое отверстие, как правило, в несколько раз больше входного. Ранящий снаряд наносит также боковой удар на ткани, в которых образуется временная пульсирую­щая полость, диаметр которой в 10-15 раз больше диаметра ранящего сна­ряда. Окружающие ткани повреждаются на значительном расстоянии от сте­нок собственно раневого канала.

Огнестрельная рана характеризуется тремя типичными зонами пов­реждения: раневой канал, зона непосредственно травматического некроза от контузии тканей и зона коммоции (сотрясения тканей). Повреждение тканей распространяется в стороны за пределы раневого канала на расстояние в 30-40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда. Различают сквозные, слепые, касательные огнестрельные раны (см. схему 1). Они могут быть также одиночными и множест-венными. Если одним ранящим сна­рядом повреждены две и более анатомических областей, то такие ранения называются сочетанными, например, торакоабдоминальное ранение.

Основным и наиболее эффективным мероприятием, создающим бла­гоприятные условия для заживления огнестрельных ран, является первич­ная хирургическая обработка. В условиях применения антибиотиков пер­вичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю - в преде­лах первых 24 часов, отсроченную - 24-48 часов и позднюю - позже 48 часов (см. схему 1). В МПП и в омедб первичная хирургическая обработка обычно не производится. В омедб ее выполняют только у тех раненых, ко­торых оперируют здесь по другим жизненным показаниям (остановка крово­течения, полостные операции) или при сильном загрязнении раны землей. Вторичная хирургическая обработка производится по поводу возникших ос­ложнений (раневая инфекция, вторичное кровотечение).

Первичная хирургическая обработка состоит из следующих основ­ных этапов: 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвевших и нежиз­неспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктив­ных элементов вмешательства (наложение сосудистого шва, сшивание сухо­жилия и нерва, репозиция и фиксация отломков, наложение межкишечного анастомоза и др.). Обычно огнестрельную рану не ушивают из-за реальной опасности развития гнойной инфекции. Рану рыхло тампонируют с оставле­нием дренажной трубки или резинового выпускника в виде полоски.

Возможно применение первичного провизорного шва, который на­кладывается во время хирургической обработки, но нити не затягиваются, а оставляются свободными и завязываются через 4-5 суток, если нет признаков развития раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накла­дывается через 6-7 суток после хирургической обработки на спокойную рану до развития грануляций. Вторичный ранний шов накладывают на гра­нулирующую рану через 8-15 суток после хирургической обработки. Вто­ричный поздний шов - на 20-30 сутки с иссечением формирующихся рубцов и мобилизацией краев раны. Правильное применение швов огнестрельной раны существенно сокращает сроки заживления.

3. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Типичным осложнением огнестрельных ран является раневая инфек­ция. Наиболее часто наблюдается гнойная инфекция, реже - анаэробная инфекция и столбняк.

Гнойная инфекция ран наблюдается в виде нагноения самой ра­ны,околораневого абсцесса, флегмоны, может присоединиться гнойный за­тек, остеомиелит, эмпиема плевры, перитонит, эмпиема сустава и др. Распространенный гнойный процесс может приводить к развитию общей гнойной инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса: септицемии, септикопиемии (см. схему 3). Наличие гнойной раны в той или иной степени сопровождается токси-ческим воздействием на весь орга­низм, лихорадкой. Однако гнойно-резорбтивная лихорадка рассматривается в качестве общей гнойной инфекции, когда общая реакция организма по тяжести начинает превалировать над местным гнойным процессом. Раневой сепсис - это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага. Характеризуется циркулированием в крови бактериальных токсинов (септицемия) и самих микробов с развитием новых гнойных метастатических очагов. Сепсис может развиться на фоне дли­тельной гнойно-резорбтивной лихорадки или более быстро при массивном попадании микробных возбудителей в кровь. Характерно для сепсиса - резкое подавление иммунологической защиты организма.

Лечение гнойной раневой инфекции проводится по общим правилам хирургии. В военно-полевых условиях большое значение имеет профилакти­ка гнойной инфекции ран, которая начинается с поля боя. К профилакти­ческим мерам относится: наложение асептической повязки на рану с по­мощью индивидуального перевязочного пакета - предотвращение дальнейше­го загрязнения раны; наложение шин - транспортная иммобилизация, кото­рая снижает вероятность дальнейшей травматизации тканей подвижными костными отломками, увеличения зоны некроза и распространения микробов вглубь. Профилактическое значение имеет введение антибиотиков паренте­рально и особенно в окружающие рану ткани. Решающую роль в профилакти­ке раневой инфекции играет первичная хирургическая обработка раны. Чем раньше она произведена, тем эффективнее ее профилактическая роль.

Особенно тяжело протекает гнилостная инфекция, характеризующа­яся быстрой инвазией микробных возбудителей с вовлечением окружающих тканей, с преобладанием некротических процессов и образованием зловон­ных продуктов тканевого распада. Особую роль в качестве возбудителей играют неклостридиальные анаэробы - бактероиды, пептострептококки, фу­зобактерии и др. В отличие от известных клостридиальных анаэробов, эти возбудители не образуют спор, но развиваются в анаэробных условиях (глубокие мышечные раны с обилием некрозов). В лечении решающее значе­ние имеет не только вскрытие гнойников, но в большей степени - раскры­тие всех пораженных и некротизированных тканей с обеспечением свобод­ного оттока. Применение широко перекиси водорода, антибиотиков (лево­мицетин, рифампицин и др.), а также метронидазола. Проводится инфузи­онная терапия, детоксикация, введение антигистаминных препаратов. Ус­пешно применяется гипербарическая оксигенация.

Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) вызыва­ется клостридиями, образующими споры и устойчиво сохраняющимися в окружающей внешней среде: клостридиум перфрингенс, эдематиенс, септикум, гистолитикум. Наиболее часто осложняются анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с большим массивом поврежденных мышц, а также раны, сильно загрязненные землей, при одновременном на­рушении кровоснабжения тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок, кровопотеря, авитаминозы, голодание, пере­охлаждение). Проявляется анаэробная инфекция быстрым развитием тяжело­го состояния раненого, частым пульсом при умеренном повышении темпера­туры. Характерны распирающие боли в ране. Резко выражен отек тканей, отечные мышцы выпирают из раны; ранее наложенная повязка из-за прог­рессирующего отека врезается в ткани. Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно ощущается крепитация образовавше­гося в тканях газа, который может определяться и рентгенологически.

Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ра­нения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют по­верхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную инфекцию (см. схему 4). Запах из раны отсутствует или напоминает кис­лую капусту. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При на­давливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения вторичной гнойной инфекции. Без лечения быстро наступает летальный исход.

Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфек­ции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация пов­режденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны (по­вязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков, борь­ба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией изолируют, так как они опасны в отношении распространения инфекции. Для этих ра­неных в омедб выделяется отдельная палатка - "анаэробная" со своей пе­ревязочной, своим инструментарием. Для обеспечения аэрации раны ее рассекают, удаляют некротизированные ткани, широко рассекают фасциаль­ные футляры, сдавливающие резко отечные ткани. Нередко приходится ам­путировать конечность в интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью водорода для обработки раны. При наличии перело­мов применяют скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за сдавления конечности вследствие нарастающего отека.

Специфическое лечение заключается во внутривенном введении ка­пельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех ос­новных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя анаэроб­ной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед применением сы­воротки производят пробу на индивидуальную чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно 0,1 мл (после предварительно­го разведения ее в 100 раз). Применяют внутривенно большие дозы анти­биотиков: пенициллин 40 млн ед в сутки, морфоциклин 250 тыс. ед 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму, плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под повышен-ным давлением.

Столбняк (тетанус) - эта раневая инфекция вызывается спорооб­разующей палочкой (клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с землей, инородными телами. Загрязнение раны возбуди­телем столбняка наблюдается весьма часто, но заболевание развивается относительно редко в строгих анаэробных условиях. Большое значение в предупреждении столбняка у раненых сыграла специфическая серопрофилак­тика, вследствие чего заболеваемость столбняком в период ВОВ сократи­лась в 10-12 раз по сравнению с 1-ой мировой войной и составляла 0,07 %. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжи­тельности от 3 до 20 суток и более. В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный - развивается через 2-3 суток после ране­ния, ранний - в пределах 2 недель, поздний - через 15-20 суток и ла­тентный - позже 20 суток (см. схему 5). Для развития столбняка необхо­дим ряд условий, способствующих этому: наличие омертвевших или нежиз­неспособных тканей в ране, поздняя хирургическая обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание жгута, повреждение со­судов, анемия), достаточная вирулентность и количество попавших в рану микробов.

Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столб­няк. Возбудитель выделяет сильнодействующий столбнячный токсин - тета­носпазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, лизирующий эритроциты. Распространяется токсин по эндоневраль-ным и периневральным щелям нерв­ных стволов к двигательным центрам спинного мозга; второй путь расп­ространения - гематогенный с воздействием на центральную нервную сис­тему.

Основным проявлением столбняка являются тонические и клоничес­кие судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти ра­неного. К ранним симптомам столбняка относятся подергивание в ране и усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный за­пах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при пе­ревязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригид­ность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозмож­ностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимичес­ких мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием ее вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятка­ми. Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.

Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату, исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разгово­ры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток.

Важнейшее значение имеет раннее введение противо-столбнячной сыворотки в дозе 100 000 - 150 000 АЕ. Половину дозы после разведения изотоническим раствором в 10 раз вводят внутривенно, другую половину - внутримышечно. Противостолб-нячный гамма-глобулин по 10 000 МЕ внутри­мышечно повторно. Специфическую терапию проводят на протяжении 5 су­ток. Одновременно выполняется инфузионная терапия внутривенным введе­нием гемодеза, полиглюкина, других плазмозаменителей. Питание зондо­вое. Для длительного управляемого дыхания нередко приходится наклады­вать трахеостому.

Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая про­водится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды че­рез месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшно-диф­терийной-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика проводит­ся всем раненым, обожженым: ранее привитым только 0,5 мл столбнячно­го анатоксина, а непривитым - 1,0 анатоксина и 3 000 АЕ противостолб­нячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции папулы диамет­ром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Таким образом, военно-полевая хирургия как наука и как прик­ладная медицинская дисциплина отличается рядом особенностей и задач. Военно-полевым хирургам приходится оказывать помощь большому количест­ву одновременно поступивших раненых, что вынуждает ограничивать объем хирургической помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Но это осуществляется не во вред самой помощи и сохранению жизни раненых. Су­щественное значение в этом имеет проведение медицинской сортировки, обеспечение преемственности лечения на разных этапах эвакуации на ос­нове единой военно-медицинской доктрины.

Огнестрельная рана имеет свои специфические особенности, спо­собствующие возникновению осложнений, особенно раневой инфекции. Для огнестрельных ран, кроме наиболее частой гнойной инфекции, существует реальная угроза развития анаэробной инфекции и столбняка. В условиях боевых действий важнейшее значение приобретает проведение мер профи­лактики раневой инфекции, начиная с поля боя. Среди этих мер ведущую роль играет первичная хирургическая обработка раны.