5. Зміст теми

Людина підлягає усім біологічним законам розмноження вищих ссавців, тобто здатна до самовідтворення, збереження і продовження свого роду. Але функція розмноження людини, на відміну від тварин підлягає ще й соціальним законам, які дозволяють розглядати кожну конкретну людину як повноцінну соціальну істоту і сприяють формуванню здорового, гармонійно розвиненого потомства.

Органи розмноження людини, або чоловічі і жіночі статеві органи, забезпечують її відтворення, чи продовження роду. Статеві органи складаються із статевих залоз, у яких формуються гамети (статеві клітини); статевих шляхів – каналів, по яких гамети надходять до місця запліднення; і зовнішніх статевих органів, що забезпечують зустріч гамет і їхнє з’єднання. Функцію статевих органів регулюють підкіркові центри великого мозку, поперековий і крижовий відділи спинного мозку, гіпоталамус і передня частка гіпофіза.

Статеві клітини (гамети), на відміну від соматичних, містять гаплоїдний набір хромосом. Чоловічі статеві клі­тини мають хромосоми Х або У, жіночі — тільки хромосоми X.

Гаметогенез. У плодовому періоді первинні статеві клітини диференціюються в овогонії у яєчниках або в сперматогонії — в яєчках. На шляху від ово- або сперматогоніїв до гамет розрізняють кілька стадій, протягом яких здійснюється мейоз: 1) поділ (розмноження); 2) ріст; 3) дозрівання; 4) формування (цієї стадії в овогенезі немає). Сперматогенез (утворення чоловічих статевих клітин — сперматозоонів, або сперміїв) починається з періоду статевого дозрівання і триває до старості. Тривалість розвитку зрілих сперматозоонів із початкових клітин, сперматогоніїв, становить близько 72 днів.

У яєчниках, які диференціюються, овогоній проходить стадію розмноження, утворюючи первинні овоцити. До 7 місяців внутрішньоутробного розвитку стадія поділу припиняється і первинні овоцити у профазі І (мейотичного поділу І) набувають оболонок, які складаються з фолікулярних епітеліоцитів, тобто утворюються примордіальні фолікули. Для цих примордіальних фолікулів настає період спокою, який триває до пубертатного періоду. Кількість примордіальних фолікулів у новонародженої дівчинки становить близько 2 млн.

Протягом мейозу послідовно здійснюються 2 поділи. Під час мейотичного поділу І відбувається низка важливих процесів: генетична рекомбінація шляхом кросинговеру між материнськими й батьківськими гомологічними хромосомами; зменшення кількості хромосом, вмісту ДНК, плоїдності клітинних нащадків; значний синтез РНК. Після досягнення піку лютропіну мейотичний поділ І завершується. Сигналом для завершення мейотичного поділу II є запліднення. Вторинний овоцит поділяється з утворенням зрілої яйцеклітини (гаплоїдний набір хромосом X ) і другого полярного тіла. У процесі мейозу утворюються сперматозоони з різними статевими хромосомами: або X, або У.

Шлях гамет, запліднення та імплантація

Шлях сперматозоона. Лужне середовище сперматозоонів тимчасово захищає їх від кислого середовища піхви. Протягом 2 год більшість сперматозоонів є нерухомими. Найрухливіші з них пенетрують слизову пробку шийки матки (протягом 90 с після сім`явиверження). Скорочення матки сприяють просуванню сперматозоонів догори — до верхніх відділів репродуктивного шляху. Після обсіменіння сперматозоони потрапляють до маткових труб через 5 хв., де вони можуть перебувати до 85 год. після статевого акту. З 200— 300 млн. сперматозоонів, що надходять до піхви, тільки близько 100 досягають яйцеклітини. Втрата більшості сперматозоонів відбувається у піхві, і, крім того, внаслідок фагоцитозу в усіх від­ділах репродуктивного шляху, а також частково під час просування їх по маткових трубах до черевної порожнини.

Процес трансформації сперматозоонів, набуття ними гіперактивних властивостей для пенетрації яйцеклітини, називають капацитацією. Крім посилення рухливості сперматозоонів процес капацитації охоплює також зміну їх поверхневих характеристик (усунення плазматичних сім`яних антигенів, модифікація їх поверхневого заряду, зменшення рецепторної мобільності). Цей процес пов`язаний зі зменшенням стабільності навкологоловкової цитоплазми і зовнішньої акросомної мембрани. Подальша модифікація мембран капацитованих сперматозоонів відбувається поблизу яйцеклітини або протягом їх інкубації у фолікулярній рідині. Відбувається розпад або злиття цитоплазматичної та зовнішньої акросомної мембран (акросомна реакція) . Акросомна реакція характеризується надходженням іонів кальцію (Са²⁺) і є залежною від кальційзв`язувального протеїну — кальмодуліну. Акросомна реакція може бути індукованою глікопротеїдом прозорої зони яйцеклітини —який є спермальним рецептором і спричинює до виходу акросомних ферментів (гіалуронідази, нейрамінідазоподібного фактора, акрозину тощо), які сприяють пенетрації яйцеклітини сперматозооном. Таким чином, капацитація готує сперматозоони до акросомної реакції і далі до пенетрації прозорої зони.

Шлях яйцеклітини охоплює інтервал від овуляції до проникнення яйце­клітини в матку. Яйцеклітина може бути заплідненою (фертилізованою) тільки протягом ранньої стадії її перебування у матковій трубі. Торочки маткової труби безперервно рухаються над яєчником, щоб ухопити яйцеклітину. Проникнення яйцеклітини в черевний отвір маткової труби забезпечується скороченням м`язових волокон торочок, які сприяють контакту з поверхнею яєчника. Підтвердженням можливих варіацій цього механізму є випадки запліднення у жінок, які мають лише один яєчник і одну маткову трубу, розміщені з протилежних боків. Порушення шляху яйцеклітини може бути пов`язано з природженим дефіцитом торочок маткових труб (синдром Картагенера) . М`язові скорочення маткових труб відбуваються більшою мірою в напрямку вперед — назад. У більшості випадків проходження яйцеклітини через маткову трубу триває близько 3 днів.

Запліднення. Шлях яйцеклітини через ампулу до перешийка маткової труби триває близько 3О год. У перешийку яйцеклітина затримується протягом такого самого часу, а потім починає швидко пересуватися далі через трубу. Її рух забезпечується перистальтичним скоро­ченням маткової труби, миготінням вінок її епітелію, а також пересуванням секреторної рідини. Перший клітинний поділ зиготи — клітини, що утворюється внаслідок запліднення яйцеклітини сперматозооном, — відбувається приблизно через 24 год, наступний — через 12 год. У зиготі починається синтез ДНК і білка. Зародок потрапляє до матки в стадії морули (від 16 до 32 клітин-бластомерів). Коли морула досягає матки, в ній формується порожнина, заповнена рідиною, і морула перетворюється на бластоцисту. Бластоциста диференціюється на внутрішню клітинну масу (ембріобласт), що дає початок ембріону (через низку стадій), і трофобласт — попередник хоріона плацен­ти. Після завершення ембріонального періоду (8 тижнів) ембріон вважається плодом.

Важливою умовою для настання вагітності є синхронність у змінах ендометрія і розвитку заплідненої яйцеклітини. Під час кожного менструального циклу в слизовій оболонці матки відбуваються морфологічні зміни, сприятливі для успішної імплантації бластоцисти. Якщо циклічні зміни ендометрія випереджають розвиток яйцеклітини, то за­пліднення може порушуватись. Експериментальне запліднення і розвиток заплідненої яйцеклітини (плодового яйця) у людини можуть відбуватись у порожнині матки до необхідних змін ендометрія. Цей факт спростовує спекулятивні концепції, згідно з якими контрацептивний ефект лікарських засобів, які прискорюють проходження яйцеклітини через маткову трубу, пов`язаний з тим, що яйцеклітина потрапляє в матку в період, коли ендометрій ще не готовий до її імплантації. Складність проблеми репродукції людини експериментальне підтверджується і тим фактом, що ектопічна вагітність (рідко спостерігається у тварин) не настає після закриття маткових отворів труби у жінки безпосередньо після запліднення; ембріон досягає стадії бластоцисти і потім дегенерує.

Оптимальний час, протягом якого яйцеклітина може бути заплідненою до її загибелі, приблизно становить 12— 24 год. У програмах запліднення in vitro овоцити культивують протягом не більше 36 год. Період здатності сперматозоонів до запліднення, як правило, не перевищує 48 год. Рухливість їх може зберігатися навіть після втрати здатності до запліднення.

Прозора зона навколо яйцеклітини від моменту овуляції до імплантації продукує три глікопротеїди. Акросома інтактного сперматозоона має специфічний зв`язувальний протеїн. Іншими словами, прозора зона містить специфічні рецептори для сперматозоонів. Пенетрація прозорої зони відбувається швидко і може бути прискореною протеазою акрозином, що міститься на внутрішній акросомній мембрані спер­матозоона. Існує точка зору, згідно з якою найбільш вагомим чинником, що впливає на пенетрацію, є рухливість сперматозоонів.

Завдяки дії специфічних ферментів відбуваються дисоціація, вилучення клітин променистого вінця, які оточують яйцеклітину, і розчинення прозорої зони. Оволема яйцеклітини в місці прикріплення сперматозоона утворює горбок, куди він потрапляє. При цьому за рахунок кортикальної зони яйцеклітини утворюється щільна оболонка — оболонка запліднення, яка перешкоджає проникненню інших спер­матозоонів і є захисним механізмом проти поліспермії та поліплоїдії. Ядра чоловічої і жіночої гамет перетво­рюються на пронуклеуси, зближуються і зливаються. Виникає зигота, і до кінця першої доби після запліднення починається дроблення.

Дроблення. Зигота дробиться на клітини — бластомери. Дроблення зи­готи повне, асинхронне, відбувається зі швидкістю, яка становить в серед­ньому один поділ на добу. Перший поділ здійснюється через ЗО год після запліднення, внаслідок чого утворюю­ться дві клітини —бластомери, потім — три, і через 4 год настає стадія чотирьох бластомерів. На цій стадії синтезуються всі основні типи РИК. Протягом 1—2 діб поділ іде повільно, надалі — швидко, і на четверту добу зародок складається з 16—32 бласто­мерів. Через 50-60 год він має вигляд щільного утворення —морули, а на 3—4-ту добу розпочинається форму­вання бластоцисти, яка протягом трьох діб перебуває у матковій трубі, а через 4—4,5 доби вона складається вже з 32—64 клітин, має добре розви­нений трофобласт і розміщену всере­дині внутрішню клітинну масу (ем-бріобласт). Через 5,5 діб бластоциста збільшується завдяки зростанню кіль­кості бластомерів до 128 і посиленому вбиранню трофобластом секрету мат­кових залоз, а також активному про­дукуванню рідини самим трофоблас­том. Через 5—5,5 діб бластоциста по­трапляє до матки, а на б—7-му добу відбувається її імплантація (нідація) в стінку матки за інтерстиціальним типом.

Передімплантаційні порушення. Аномалії каріотипу у плода виникають внаслідок нерозходження в анафазі ста­тевих хромосом у процесі мейозу жіно­чих статевих клітин. Через це до однієї статевої клітини потрапляють дві Х-хро-мосоми (XX), а в другій немає жодної (00). Під час запліднення таких яйце­клітин можуть сформуватися патологіч­ні каріотипи: ХХУ (синдром Клайнфелтера); ХО (синдром Тернера); XXX (су-пержіночий); ОУ (нежиттєздатний).

Використання чутливих гормональ­них тестів для визначення вагітності дозволяє зробити висновок, що 25— 40 % передембріонів (концептів) втра­чаються до моменту, коли їх можна діа­гностувати клінічними методами. Вижи­ваність ембріона після запліднення іп уііго завжди є меншою, ніж іп уіуо, і лише 10 % ембріонів імплантуються в матці. Така висока частота втрати ва­гітності може бути варіантом біологіч­ної селекції проти аномальних гамет протягом репродуктивного процесу. На­приклад, сперматозоони з морфологіч­ними порушеннями є менш здатними пе-нетрувати слиз шийки матки.

Після клінічного підтвердження ва­гітності частота її спонтанного перери­вання у постімплантаційний період становить близько 15 %. Приблизно в 50— 60 % цих випадків констатують хромо­сомні аномалії, тобто 7,5 % концептів людини є аномальними. В той самий час серед новонароджених хромосомні ано­малії має лише 1 з 200, що підтверджує існування визначеного механізму се­лекції на ранніх стадіях вагітності лю­дини.

Захисних механізмів проти аномаль­ного каріотипу, які є іп уіуо, немає при заплідненні іп уітго. Наприклад, штуч­ний фільтруючий ефект слизу шийки матки і маткового отвору труби з`єд­нання іп уііго не здатний видаляти ано­мальні сперматозоони. Крім того, зрос­тає ризик пенетрації яйцеклітини більш ніж одним сперматозооном (4 % проти 1—3 % іп уіуо).

Під імплантацією розу­міють процес прикріплення бластоцис­ти до стінки матки. Процес сприйнят­ливості матки до прикріплення блас­тоцисти є обмеженим за місцем і ча­сом (кілька год). Імплантація почи­нається в період між б—7-м днями піс­ля запліднення і через 2—3 дні після того, як запліднена яйцеклітина дося­гає матки (близько 21-го дня менстру­ального циклу). Гіпертрофія і гіпере­мія слизової оболонки матки сприяють імплантації. Безпосередньо після ім­плантації прозора зона зникає, і блас­тоциста, що в цей час містить від 107 (8 зародкових і 99 трофобластичних) до 256 клітин, прикріплюється шля­хом адгезії та інвазії до епітелію ендо-метрія. Найчастіше імплантація відбу­вається у верхній частині і рідше — на задній стінці матки.

Розрізняють 2 стадії імплантації`. адгезію (прилипання) й інвазію (про­никнення). На стадії адгезії трофобласт прикріплюється до стінки матки і по­чинає диференціюватися в цитотрофобласт і синцитіотрофобласт (симпласто-, або плазмодіотрофобласт). Під час інвазії синцитіотрофобласт, виробля­ючи протеолітичні ферменти, руйнуєслизову оболонку матки. При цьому формуються ворсини трофобласта, які занурюються в ендометрій, послідовно руйнуючи епітелій, сполучну тканину і стінки судин, внаслідок чого трофобласт отримує безпосередній контакт з кров`ю материнських судин, забезпечує гемо-трофний тип живлення (утворюється справжній міжворсинчастий простір, що містить материнську кров). Навколо за­родка виникають ділянки крововиливів. Трофобласт живиться поживними речо­винами і киснем із материнської крові. Водночас посилюється утворення з клі­тин сполучної тканини матки багатих на глікоген децидуальних клітин.

Після того як преембріон повністю занурюється в імплантаційну ямку, вона заповнюється продуктами руйнування материнських тканин. Період імплан­тації є першим критичним періодом розвит­ку преембріона. Гемотрофний тип жив­лення супроводжується переходом до нового етапу ембріогенезу — інтенсив­ного розвитку зовнішньозародкових ор­ганів і другої фази — морфогенезу (гас­труляції) .

Гаструляція розпочинається напри­кінці 2-го тижня вагітності і полягає в розшаруванні зародка, морфогенетич-них переміщеннях. Одношарова блас­тоциста перетворюється послідовно на дво-, тришарову бластулу ц,елоблас-тулу, гаструлу. Різкої часової межі між бластоцистою і гаструлою немає. Клітинна маса одношарової бластоцис­ти, що оточена клітинами трофоблас­та, диференціюється в зародкову масу. потім — в зародковий диск. Наприкін­ці другого тижня вагітності на стадії тришарової бластоцисти нижня части­на зародкового диска диференціюється в зародкову ендодерму, а верхня — в зародкову ектодерму. Два шари трофоб­ласта — цитотрофобласт і синцитіотро-фобласт — є джерелом утворення май­бутньої плаценти. Серед усіх плацен­тарних компонентів трофобласт є най­більш варіабельним за структурою. функцією і розвитком. Інвазивність тро­фобласта сприяє прилипанню бласто­цисти до стінки матки, його роль у пос­тачанні плода поживними речовинамипідтверджується назвою, а функція як ендокринного органа під час вагітності відбивається в адаптаційних фізіологіч­них змінах материнського організму протягом періоду вагітності. Протягом гаструляції збільшується краніока-удальний розмір ембріона, у краніаль­ному відділі зародковий диск розрос­тається і формується хорда. З почат­ком гаструляції активуються перші тка-ниноспецифічні гени. Надалі, протягом третього тижня вагітності, на місці дво­шарового зародкового диска відокрем­люється третій шар зародкових клі­тин — мезобласт (спинна струна і ла­теральна мезодерма). Шляхом склад­них процесів перетворення (інвагінації, імміграції, інволюції тощо) клітин роз­виваються первинні зародкові листки: ектодерма, мезодерма й ендодерма. Із зовнішнього шару, ектодерми, утво­рюється нейроектодерма, з якої беруть свій початок нервова тканина й епідер­міс; із середнього, зародкової мезодерми, розвиваються скелет, м`язи, спо­лучна тканина, система крові і крово­обігу; похідними внутрішнього шару, зародкової ендодерми, є травні зало­зи, епітелій травного каналу й дихаль­них шляхів.

Важливим результатом гаструляції є виникнення осьового комплексу за­чатків: 1)нейроектодерми, потім смуж­ки, що пізніше перетворюється на нер­вову пластинку, нервову борозну і нер­вову трубку — зачаток нервової систе­ми; 2)хордомезодерми (спинна струна, хорда), що розташована під нейроекто-дермою; 3)мезодерми, що розміщуєть­ся латеральне по обидва боки.

Два тижні пренатального розвитку людини — термін формування первин­ної смужки зародкового диска — роз­глядають як своєрідну критичну точку для наступної нейруляції (від 16-ї до 23-ї доби) — формування нервової сис­теми. Ось чому ембріологи вважають за доцільне, з етичної точки зору, обме­жити цим періодом використання науко­вих досліджень щодо ембріонів люди­ни, які були отримані шляхом екстра-корпорального запліднення. Репродук­тивна технологія зазнала численних мо­ральних і юридичних проблем, вирішен­ням яких займаються спеціальні групи експертів з етики екстракорпорального запліднення і трансплантації ембріонів людини.

Таким чином, ембріональний період починається з 3-го тижня після овуля­ції і запліднення. Більшість клінічних тестів на вагітність, в основі яких є ви­значення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), в цей період да­ють позитивний результат. Зародковий диск чітко визначається, з мезодерми формуються соміти і нефротом, тобто починається диференціація тіла зарод­ка і його відокремлення від зовнішньо-зародкових органів. Хоріонічний мішок (хоріонічний пухирець) цього часу має діаметр близько 1 см . Наприкінці 4-го тижня після овуляції діаметр хоріоніч­ного мішка становить 2—3 см, а дов­жина ембріона —4—5 мм.

Зародкова ектодерма,зовнішній за­родковий листок, дає початок епідер­місу, з якого розвиваються: епітелій шкіри та його похідні (волосся, нігті, молочні, сальні, потові залози), части­на епітелію і залози ротової порожни­ни, емаль зубів, багатошаровий епіте­лій анальної ямки, епітелій сечових і сім`явиносних шляхів.

З епітелію нервової трубки (нейро­ектодерми) утворюються всі частини центральної та периферичної нервової системи, скоротливий епітелій (міоепіте-лій, м`язи — звужувач і розширювач зіниці), залозистий пігментний епітелій тощо.

Ендодерма,внутрішній зародковий листок, не є однорідним: передня його частина є частиною ектодерми, що ут­ворює прехордальну пластинку, а за­лишкова частина — кишковою ендодер­мою. З прехордальної пластинки роз­виваються епітелій дихальних шляхів і легень, значна частина слизової оболон­ки ротової порожнини і глотки, зало­зисті тканини гіпофіза, тимуса, щито­подібної та паращитоподібних залоз, атакож епітелій і залози стравоходу. З кишкової ендодерми утворюються епі­телій і залози шлунка, кишок і жовч­них шляхів, печінка, залозистий епіте­лій підшлункової залози.

Мезодерма, середній зародковий листок, спочатку є приосьовою — ме-тамерно розміщеними по обидва боки хорди семітами, які за допомогою сег­ментних ніжок (нефротомів) пов`яза­ні з вентральними несегментованими відділами мезодерми —мезодермою біч­ної пластинки. Наприкінці 5-го тижня розвитку, коли довжина ембріона ста­новить 11 мм , утворюються 43—44 па­ри сомітів. Кожний соміт, за винятком перших двох, диференціюється на три частини: 1)дерматом — дорсолате-ральну, яка є мезенхімним зачатком сполучної тканини шкіри; 2)склеротом — медіовентральну, що дає початок хрящовій і кістковій тканинам скелета (з нього з часом утворюються хрящі, ребра, лопатки); 3)містом — зачаток скелетної мускулатури, що розміщуєть­ся між дерматомом і склеротомом. Нефротоми — зачатки сечової і ста­тевої систем — розташовуються від головного до хвостового кінця тіла за­родка. В їх ембріональному розвитку чітко простежується історичний шлях еволюції видільних органів у хребетних тварин. Мезодерма бічної пластинки (несегментована частина мезодерми) утворює вторинну порожнину тіла (целом) і з обох боків поділяється на два листки: 1) соматичну (парієтальну) мезодер­му, що прилягає до ектодерми (з боку черевної порожнини), і мезодерму нутрощів (вісцеральну), що утворює серозну оболонку внутрішніх органів. Целом дає початок перикардіальній, плевральній та очеревинній порожни­нам. З обох листків мезодерми бічної пластинки вистеляються відростчасті клітини, що заповнюють усі проміжки між зародковими листками, ембріо­нальними зачатками і позаембріональ-ними його частинами, утворюючи мезен­хіму. Мезенхіма спочатку виконує тро­фічну функцію —проводить поживні речовини до різних частин зародка. З часом з неї розвивається кров, крово­творні тканини, лімфа, лімфатичні вуз­ли, селезінка. З проміжної мезодерми утворюють­ся серце, кора надниркових залоз, стро­ма гонад, сполучна і гладком`язова тка­нини внутрішніх органів і кровоносних судин. З мезенхіми також походять во­локнисті сполучні тканини, що розріз­няються за характером і кількістю між­клітинної речовини і клітин (зв`язки, суглобові сумки, сухожилки, фасції, хрящі, кістки).

Зовнішньозародкові органи

Протягом фази гаструляції активно формуються зовнішньозародкові орга­ни, які забезпечують необхідні умови для розвитку зародка: 1) хоріон; 2) ам­ніон; 3) алантоїс; 4) жовтковий мішок. Ці провізорні органи утворюють обо­лонки зародка, об`єднують його з орга­нізмом матері, виконують деякі специ­фічні функції. Клітини позазародкового гіпобласта не беруть участі у формуванні струк­тур плода, їх нащадки є лише у вигля­ді зовнішньозародкових (провізорних) органів. В утворенні хоріона й амніона бере участь позазародкова ектодерма; позазародкова мезодерма формує внут­рішній шар жовткового мішка й алан­тоїса. Вона утворює порожнину хоріо­на. Позазародкова мезодерма поділяєть­ся на внутрішній і зовнішній листки (відповідно до внутрішнього шару хо­ріона і зовнішніх шарів амніона, жовт­кового мішка й алантоїса).

Трофобласт бере участь у формуван­ні амніона й хоріона і з часом стає час­тиною плаценти. Він складається з двох шарів: внутрішнього (цитотрофоблас-та) і зовнішнього (синцитіотрофобласта). Цитотрофобласт (шар Лангханса) містить клітини, що інтенсивно розмножуються. Синцитіотрофобласт є типовим синцитієм — високоплоїдною багатоядерною структурою, яка утво­рюється внаслідок злиття клітин цитотрофобласта.

Амніон — амніотична порожнина, заповнена амніотичною рідиною, утво­рює складки: головну, бічні й хвосто­ву. З черевного боку амніон прикріп­лений до тіла зародка. Амніон швидко збільшується, і до кінця 7-го тижня йо­го сполучна тканина починає контак­тувати зі сполучною тканиною хоріо­на. При цьому епітелій амніона пере­ходить на пупковий канатик і в ділянці пупкового кільця з`єднується з ектодер-мальним покривом шкіри ембріона. Ам­ніотична рідина захищає зародок від струсів, дає змогу плоду рухатись, за­побігає зрощенню частин плода з суміжними тканинами, перешкоджає проникненню до плода шкідливих аген­тів (мікроорганізмів тощо). Плід ков­тає амніотичну рідину, яка потрапляє до кишок; сеча плода також виділяєть­ся в амніотичну рідину. Збільшення кількості амніотичної рідини (багато­воддя) може поєднуватись з аненцефа­лією й атрезією стравоходу; зменшен­ня її кількості (маловоддя) — з агене­зією нирок, затримкою внутрішньоут-робного розвитку, синдромом амніотичних мембран (у випадку тяжкого три­валого маловоддя внаслідок утворення амніотичних зрощень може наставати навіть антенатальна ампутація частин тіла плода).

Жовтковий мішок — частина пер­винної кишки, що розміщена за межа­ми зародка. Стінка жовткового мішка складається з двох шарів: внутрішній шар — із позазародкової ендодерми і зовнішній — із позазародкової мезодер­ми. Складки амніона стискають жовтко­вий мішок; утворюється вузька перетин­ка, яка з`єднує його з порожниною пер­винної кишки, — жовткова ніжка. Ця структура видовжується і контактує із сполучною ніжкою (ніжкою тіла), що містить алантоїс. Позазародкова мезо­дерма є місцем ембріонального гемопоезу. У стінці жовткового мішка відбу­вається утворення кров`яних острівців, у деяких зі стовбурових кровотворних клітин диференціюються клітини крові і первинних кровоносних судин. Зв`я­зок тіла ембріона з хоріоном здійснює­ться за рахунок судин, які пророста­ють у стінку алантоїса, а також ворси­нок хоріона. Живлення і дихання ем­бріона відбуваються за допомогою хоріоалантоїса. Первинні ворсинки оми­ваються материнською кров`ю. Жовтковий мішок бере участь у жив­ленні і диханні ембріона короткий час; основна його роль — кровотворна. Жовтковий мішок зміщується в порож­нину між мезенхімою хоріона й амніо­тичною оболонкою. У ролі кровотвор­ного органа він функціонує до 7—8-го тижня, потім настає його зворотний роз­виток. У складі пупкового канатика за­лишок жовткового мішка пізніше вияв­ляється у вигляді вузенької трубочки. Позазародкова ендодерма є джере­лом первісних статевих клітин. Вони мігрують до зачатків статевих органів, де диференціюються у гамети.

Алантоїс. Задня стінка жовткового мішка на 16-й день розвитку формує невеликий виріст — алантоїс, що утво-рюється позазародковими ендодермою і мезодермою. Дистальна частина алан­тоїса поступово розширюється і пере­творюється на мішок, що сполучається з кишкою за допомогою ніжки. У лю­дини алантоїс швидко редукується на другому місяці ембріогенезу, але він бе­ре участь у формуванні судинної сис­теми плаценти. Проксимальний відділ алантоїса має відношення до формуван­ня сечового міхура, що потрібно вра­ховувати при аномаліях його розвитку.

Формування хоріона відбувається шляхом сполучення трофобласта й по­зазародкової мезодерми протягом трьох періодів: передворсинкового періоду (7—8-й день розвитку); періоду утво­рення ворсинок (до 50-го дня) і періо­ду часток (акушерських котиледонів) (50—90-й день). У передворсинковому періоді в процесі імплантації клітини трофобласта проліферують і утворюють цитотрофобласт, уздовж зовнішнього краю якого розміщується синцитіотро-фобласт — похідне цитотрофобласта. На ранніх стадіях імплантації трофо-бласт не має виразних цитолітичних властивостей, і бластоциста занурюєть­ся між клітинами поверхневого епіте­лію ендометрія без його руйнування. У подальшому цитолітична активність трофобласта збільшується, у тканині ен­дометрія утворюються порожнини — лакуни, що містять материнську кров. Лакуни розділяються перетинками, які складаються з клітин трофобласта (пер­винні ворсинки). Після появи лакун трофобласт бластоцисти стає хоріоном; настає ворсинковий період розвитку плаценти.

У період утворення ворсинок послі­довно виникають первинні (скупчення клітин цитотрофобласта, оточених синцитіотрофобластом), вторинні (рівно­мірно розміщені на протязі всієї поверх­ні плодового яйця) і третинні ворсин­ки (з кровоносними судинами). Період появи третинних ворсинок (з 3-го тиж­ня розвитку) називають плацентацією . Ворсинки, що повернені до основної від-падної (децидуальної) оболонки, кровопостачаються від судин не тільки хо-ріальної мезодерми, а й алантоїса. Пе­ріод сполучення гілок пупкових судин з місцевою сіткою кровообігу збігаєть­ся з початком серцевих скорочень (21-й день розвитку); у третинних вор­синках починається циркуляція крові. Васкуляризація ворсинок хоріона, як правило, закінчується до 10-го тижня вагітності. До цього терміну формуєть­ся плацентарний бар`єр. Розвиток ворсинок хоріона не є од­наковим: ворсинки, що повернуті докапсулярної частини відпадної оболон­ки, менше розвинуті і поступово зника­ють, тому в цій частині хоріон називає­ться гладким. Строма гладкого хоріо­на, повернутого до капсулярної части­ни децидуальної оболонки, містить ма­ло кровоносних судин. Ніжкова (стовбурова) ворсинка та її розгалуження утворюють частки (акушерські котиледони) — структур­но-функціональні одиниці сформованої плаценти.

Розуміння особливостей ембріонального періоду є дуже важливим у перинатології, оскільки численні аномалії розвитку плода беруть свій початок з порушень гаметогенезу, запліднення або імплантації. Так, наприклад, недостатня інвазія трофобласта до материнських кровоносних судин протягом імплантації може збільшувати в подальшому ризик прееклампсії і затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Ембріогенез — це розвиток організму від запліднення до народження. Багатоклітинний організм розвивається із заплідненої яйцеклітини (зиготи) не тільки шляхом збільшення кількості клітин, а й завдяки детермінації, тобто вибору одного з можливих шляхів розвитку. Детерміновані клітини спеціалізуються, інакше кажучи, набувають певної структури і здатності виконувати конкретні функції — відбувається диференціація, здійснюється морфогенез (гісто- і органогенез).

Внутрішньоутробний, або пренатальний, розвиток, що розпочинається від моменту запліднення яйцеклітини, триває 266—280 днів. В ембріогенезі людини визначають три основні пе­ріоди. Перший період — преембріональний (початковий) триває після запліднення протягом першого тижня вагітності. Критичними моментами цього періоду є запліднення та імплантація. Другий період — зародковий (ембріональний) триває з 2-го (утворення первинної смужки) до 8-го тижня вагітності. Зародок (ембріон) — це сукупність клітин, або істота —преембріон, що формується на стадії первин­ної смужки. Деякі автори вважають, що не можна називати ембріоном продукт диференціації зиготи до стадії первинної смужки, а кращими термінами є такі: передембріон, концепт, преембріон. Протягом зазначеного пе­ріоду відбувається дроблення зародкових клітин, їх міграція, починається диференціація органів (органогенез). Це найважливіший і найвразливіший період внутрішньоутробного життя. Екзогенні шкідливі чинники здатні порушувати нормальний морфогенез, що призводить до виникнення серйозних природжених вад розвитку. Наприкінці цього періоду ембріон стає плодом з характерною для дитини конфігурацією. Третій період — плодовий (фетальний) починається з 9-го тижня вагітності і триває до народження дитини, характеризується загальним ростом і органогенезом, зокрема розвитком центральної нервової системи. Критичним моментом цього періоду е плацентація.

Критичні періоди розвитку. Поняття критичного періоду розвитку введене у 1921 р. К. Стоккардом і розвинуте П. Г. Свєтловим. Індивідуальний розвиток, за П. Г. Свєтловим, складається з етапів, кожний з яких розпо­чинається критичним періодом, після чого йдуть стадії диференціації й росту. Критичні періоди характеризуються найвищою чутливістю до впливу не­сприятливих чинників зовнішнього се­редовища.

Найбільшу вразливість щодо впли­ву ушкоджувальних чинників має період запліднення і зародок під час імплантації, на 7-8-й день ембріогенезу (перший критичний період), і плацентації, на 2~8-й тиждень розвитку (другий критичний період, що збігається з періодом органогенезу). Для першого критичного періоду характерним є ембріотоксичний ефект ушкоджувальних чинників навколишнього середовища (хімічні агенти, іонізуюче випромінювання тощо), для другого критичного періоду — тератогенний вплив.

У період імплантації вплив шкідливих чинників або призводить до загибелі зародка, або не спричиняє порушень ембріонального циклу взагалі (при збереженні значної кількості бластомерів, здатних до поліпотентного розвитку). У разі ураження ембріона в пе­ріод імплантації та органогенезу утворюються аномалії тих органів, які в цей період перебувають у процесі активної диференціації й розвитку. Тому за на­явності короткочасної дії тератогенного чинника формуються окремі аномалії розвитку, а тривалої— численні.

До критичних періодів розвитку плода належать 15— 20-й тиждень вагітності (інтенсивний розвиток головного мозку) і 20-24-й тиждень (формування основних функціональних систем організму) вагітності.

Стать майбутньої дитини залежить від комбінації статевих хромосом у зиготі. Якщо яйцеклітина запліднена сперматозооном зі статевою хромосомою X , то в диплоїдному наборі (46 хромосом) будуть дві Х-хромосоми і розвинеться плід жіночої статі. Внаслідок за­пліднення сперматозооном зі статевою хромосомою У у зиготі утворюється комбінація статевих хромосом XV і буде розвиватися плід чоловічої статі. Кількість сперматозоонів з X - та У-хромосомами є однаковою, проте маса X - хромосоми більша, тому сперматозоони, що містять У-хромосому, є рухливішими. Однак у зв`язку з більшою вразливістю плодів чоловічої статі до ушкоджувальних чинників кількість новонароджених хлопчиків є меншою, ніж дів­чаток: на кожні 103 дівчинки народжується 100 хлопчиків.

На 4-му тижні закінчується нейруляція і починається органогенез. У цей час утворюються зачатки (бруньки) кін­цівок і закладаються основні системи органів, хоча процес їх росту і ста­новлення функцій триває у плодовому і постнатальному періодах. Згідно з клональною теорією розвитку, будь-яка тканина або орган беруть свій початок від невеликої групи клонів, кожен з яких утворюється зі своєї стовбурової клітини. На ранніх стадіях становлен­ня загального плану тіла важливу роль відіграє мезодерма, яка є первинним но­сієм позиційної інформації. Вирішаль­не значення в органогенезі мають індук­ційні взаємодії. Органогенез набуває розвитку від диференціації нервової трубки і сер­цевого зачатка (системи кровообігу). Форма ембріона внаслідок утворення сомітів стає виразнішою. Нижче від за­чатка голови ембріона — місце май­бутньої шиї, зайняте глотковою (зяб­ровою) системою, яка існує лише обме­жений час. Кров циркулює в надто тон­ких судинах. Скорочення серця прос­тежуються вже на 21-й день розвитку. До кінця 4-го тижня розміри ембріона збільшуються втричі, і в ньому вже можна розпізнати основні структури.

Ембріон у періоді органогенезу є найбільш вразливим до впливу тератогенних чинників. Більшість природжених вад розвитку виникає саме в цей час.

Протягом другого місяця вагітності відбуваються дуже важливі трансфор­мації шляхом швидкої клітинної пролі­ферації і диференціації. Розміри ем­бріона за цей час збільшуються при­близно в 5 разів, а маса його тіла зрос­тає у 40 разів. Дуже швидко розвиває­ться центральна нервова, травна систе­ми і система кровообігу. Протягом цьо­го періоду лице, що формується навко­ло ротової ямки, набуває вигляду об­личчя дитини. Кінцівки ростуть і роз­діляються на 3 сегменти, диференці­юються пальці. Кінцем ембріонального періоду і початком плодового (фе­тального), як правило, вважають закін­чення 8-го тижня після запліднення або 10-го тижня після останнього менстру­ального періоду. В цей час довжина плода становить 4 см . Приблизно на 56-й день розвитку у ембріона вже сфор­мовані основні органи, які надалі роз­виваються і дозрівають. Становлення функцій органів і систем плода розпо­чинається в ембріональному періоді, але інтенсивно відбувається у плодовому пе­ріоді розвитку.

Плацента, або дитяче місце, є над­звичайно важливим органом, що з`єд­нує функціональні системи матері і пло­да. Плацента людини належить до ти­пу відпадних дископодібних гемохорі-альних ворсинчастих плацент. Наприкінці вагітності плацента має масу 500—600 г, діаметр — 15—18 см, товщину —2—3 см. У плаценті розріз-няють материнську (повернуту до стін­ки матки) і плодову (повернуту до по­рожнини амніона) поверхні (мал. 32). Основною структурно-функціональною одиницею плаценти є частка (аку­шерський котиледон), утворена ніжковою (стовбуровою) ворсинкою та її гіл­ками (розгалужена — якірна, вільна, кінцева ворсинки). Зріла плацента має 40—70 часток. У кожній частці якірні хоріальні ворсинки прикріплюються до основної відпадної(децидуальної) обо­лонки, а ніжкові, вільні й кінцеві — омиваються материнською кров`ю, яка циркулює у міжворсинчастому про­сторі.

Міжворсинчастий простір складає­ться з трьох відділів: артеріального (в центральній частині частки), капіляр­ного (в основі частки) і венозного (хо-ріальний і міжчасточковий відділи). Із спіральних артерій матки кров під ве­ликим тиском надходить до централь­ної частини частки, потрапляє через ка­пілярну сітку в хоріальний і міжчас­точковий відділи, потім — у вени, роз­міщені в основі частки і на периферії плаценти. Материнський і плодовий кровообіг не сполучається один з од-:им і розділений міжкров`яною мембра­ною (плацентарним бар`єром). Міжкров`яна мембрана (плацентарний бар`єр) складається з таких компонентів: цитотрофобласта, базальної мембрани трофобласта, синцитіотрофобласта (строми), базальної мембрани ендотелію плодових капілярів, ен­дотелію капілярів. У цитотрофобластичному епітелії зі збільшенням термі­ну вагітності відбуваються певні зміни. У кінцевих ворсинах через плацентарний бар`єр здійснюється обмін між кров`ю матері і плода. Найсприятливі­ші умови для цього обміну створюються під час другої половини вагітності, ко­ли капіляри зміщуються до периферії ворсин і впритул прилягають до синцитіотрофобласта з утворенням синцитіо-капілярних мембран, у ділянці яких без­посередньо відбувається транспорт по­живних речовин і газообмін.

Плацента виконує численні функції.

Дихальна функція полягає у пере­несенні шляхом простої дифузії кисню від матері до плода і видаленні вугле­цю діоксиду у зворотному напрямку.

Функція живлення і виділення продуктів обміну. Синцитіотрофобласт продукує глікопротеїди, що здатні до дезамінування й переамінування аміно­кислот, синтезу їх із попередників і ак­тивного транспорту до плода. Серед лі­підів плаценти третину із них стано­влять стероїди, дві третини — фосфо-ліпіди, невелику частину — нейтраль­ні жири. Фосфоліпіди беруть участь у синтезі білків, транспорті електролітів, амінокислот, сприяють проникності клі­тинних мембран плаценти. Забезпечу­ючи плід продуктами вуглеводного об­міну, плацента виконує глікогенутворю-вальну функцію до початку функціо­нування печінки плода на 4-му місяці вагітності. Глюкоза проникає через пла­центу шляхом полегшеної дифузії, при­чому більша її частина забезпечує жив­лення самої плаценти. Плацента також накопичує вітаміни і регулює їх поста­чання до плода залежно від їх вмісту в материнській крові.

Плацента за допомогою ферментів виконує транспортну, депонуючу і ви­дільну функції відносно багатьох елек­тролітів, у тому числі важливих макро-й мікроелементів (залізо, мідь, цинк, манган, кобальт тощо).

Гормональна функція плаценти по­лягає у синтезі, секреції та перетворен­нях гормонів білкової і стероїдної при­роди в синцитіотрофобласті. Разом із плодом плацента утворює єдину функ­ціональну ендокринну систему — фе-топлацентарну. Лише в плаценті син­тезується хоріонічний соматомамотропін (плацентарний лактоген), який ха­рактеризує її функцію, хоріонічний го-надотропін — найбільш ранній маркер вагітності, що бере участь у механізмах диференціації статі плода. Певну роль в утворенні сурфактанту легень відіграє пролактин, який синтезується пла­центою і децидуальними клітинами. У плаценті з холестерину материнської крові утворюється прогестерон; відбу­вається синтез і перетворення естроге­нів (естрону, естрадіолу й естріолу), тестостерону, кортикостероїдів, тирок­сину, трийодтироніну, паратирину, кальцитоніну, серотоніну, релаксину, окситоцинази. Естрогени плаценти спричиняють гіперплазію і гіпертрофію ендо- й міометрія.

Синтезуючи гуморальні фактори з імуносупресивними властивостями відносно імунокомпетентних материн­ських клітин, плацента виконує функ­цію імунобіологічного захисту плода. Вона є імунним бар`єром, який розді­ляє два генетичне чужорідних організ­ми (матері й плода), запобігаючи роз­витку імунного конфлікту. Плацентар­ний бар`єр має вибіркову проникність щодо імунних факторів. Крізь нього легко проникають цитотоксичні антиті­ла до антигенів гістосумісності й Іg G.

Бар`єрна функція плаценти полягає в захисті організму плода від ушкоджу­вальних чинників зовнішнього середо­вища (мікроорганізми, хімічні речови­ни, лікарські засоби тощо), проте в де­яких випадках вона виявляється недо­статньою.

Плодові частини плодових оболо­нок мають найтіснішу анатомо-фізіоло-гічну єдність з плацентою. Амніон складається з амніотичного епітелію, ба­зальної мембрани і строми, хоріон — з синцитіотрофобласта, цитотрофоблас-та, амніотичної мезодерми.

Однією з важливих функцій плодо­вих частин оболонок є їх участь у па-раплацентарному обміні за рахунок екс­креції, резорбції і регуляції біохімічного складу амніотичної рідини (навколо-плодових вод) . Висока концентрація по-передників простагландинів (арахідоно­ва кислота) й наявність відповідних ферментів забезпечують участь плодо­вих частин оболонок у механізмах ре­гуляції пологової діяльності. У плодо­вих оболонках відбувається регуляція усіх видів обміну плода, його енерге­тичного балансу. Амніотичний епітелій разом з основною відпадною оболонкою беруть участь у метаболізмі хоріоніч-ного гонадотропіну, кортикотропіну, стероїдів, пролактину, релаксину. Функцією плодових частин оболонок є також їх участь у становленні імунної системи плода і забезпеченні його іму-нобіологічного захисту. Важливе зна­чення для розвитку плода має збережен­ня до кінця вагітності цілості плодових частин оболонок, що забезпечується фі-зико-хімічним станом строми амніона,

Пупковий канатик (пуповина) формується із сполучної ніжки мезодер­ми (ніжки тіла), що з`єднує зародок з амніоном і хоріоном. У формуванні пуп­кового канатика бере участь також жовткова ніжка, хоріо-алантоїс і суди­ни. Усі ці утворення оточені амніотич-ною оболонкою. Жовткова ніжка пере­творюється на жовткову протоку. Сфор­мований, остаточний пупковий канатик складається із слизової сполучної тка­нини (амніотична, алантоїсна, жовтко­ва мезодерма — вартоновідраглі), жов­ткової протоки, аланто-кишкового ди-вертикула (алантоїсна протока), пуп­кового целому, амнютичного епітелію, а також судин: правої та лівої пупко­вих артерій і лівої пупкової вени. Слизова сполучна тканина містить велику кількість гіалуронової кислоти, забезпечує тургор, виконує захисну функцію і запобігає стисненню пупко­вих судин, тобто погіршенню кровопос­тачання плода. Стінка пупкових судин, амніотичний епітелій мають ферментні системи активного транспорту, за ра­хунок яких пупковий канатик бере участь у параплацентарному обміні (екскреції та резорбції навколоплодо-вих вод). При доношеній вагітності довжина пупкового канатика становить 50— 55 см , діаметр у материнській частині — 1—1,5 см, у плодовій — 2—2,5 см. Пуп­ковий канатик завдовжки менший 40 см вважається абсолютно коротким. Пуп­кові судини — це дві (права/ліва) пуп­кові артерії, гілки дорзальної аорти пло­да, й одна (ліва) пупкова вена, яка з`єднується з портальною системою пло­да, а топографічне розташована між ар­теріями. Загальний кровообіг у системі пупкових судин досягає 500 мл/хв. Систолічний тиск в артеріях стано­вить 60 мм рт.ст., діастолічний — 30 мм рт.ст., у вені — 20 мм рт.ст. Щодо клінічного аспекту важливе значення мають варіанти прикріплення пупкового канатика: центральне, крайове, оболонкове — і форми плаценти. Так, внаслідок крайового й оболонкового прикріплення, короткого або довгого пупкового канатика, з обвиттям ним частин плода пологи частіше ускладнюються гіпоксією плода. Ати­пові форми плаценти, додаткові частки можуть призводити до затримки її час­тин у матці після пологів і розвитку піс­ляпологових кровотеч.

Послід складається з плаценти, пупкового канатика і плодових оболонок. Після народження плода послід ви­ходить з порожнини матки.

Амніотична рідина (навколоплодові води) — це біологічно активне сере­довище, що оточує плід, відокремлює його від організму матері і виконує різ­номанітні функції. Залежно від термі­ну вагітності в утворенні амніотичної рідини беруть участь різні структури: трофобласт (в ембріотрофний період), ворсинчастий хоріон (в період жовтко­вого живлення), амніотичний епітелій, плазма крові матері (в другій половині вагітності), нирки й легені плода (піс­ля 20 тижнів вагітності).

Об`єм амніотичної рідини залежить від маси плода й плаценти і в 38 тиж­нів вагітності становить 1000— 1500 мл. Кількість амніотичної рідини до 1 л на­зивається маловоддям (олігогідрамніон), понад 2л— багатоводдям (полі-гідрамніон, гідрамніон). Повний обмін амніотичної рідини здійснюється про­тягом 3 год. Амніотична рідина (рН 6,98-7,23) забезпечує гомеостаз плода. Парціальний тиск кисню в ній у нормі є вищим за парціальний тиск вуг­лецю діоксиду. Осмотичну концентра­цію навколоплодових вод забезпечують іони натрію, калію, кальцію, магнію, хлору, фосфору, заліза, міді, а також глюкоза і сечовина. До складу амніо­тичної рідини входять 17 амінокислот, білки, відповідні крові плода, продук­ти їх метаболізму та ресинтезу. Серед ліпідів навколоплодових вод найбіль­ше значення мають фосфоліпіди, що беруть участь у метаболізмі гормонів фетоплацентар-ного комплексу. В амніотичній рідині скупчуються імуноглобуліни класів А. О, О, Е, лізоцим, р-лізини, комплемент — основний фактор регуляції рівня імунних комплексів та їх елімінації.

Функціональна система мати — плід

Протягом ембріонального і плодово­го періодів відбувається розвиток функ­ціональних систем плода, які забезпе­чують умови для виживання новонаро­дженого. Для кожної функціональної системи плода має значення розвиток функцій, пов`язаних з іншими система­ми. Так, для нормального розвитку цен­тральної нервової системи набуває зна­чення аферентна імпульсація від сер­ця. Після 9-го тижня вагітності, коли виникають рухові реакції плода, відбу­вається імпульсація від рецепторів ске­летних м`язів. Після появи дихальних рухів (12-й тиждень вагітності) почи­нається імпульсація до дихальних цен­трів. Через недостатню рухову актив­ність порушується розвиток м`язової системи плода, що поєднується з не­достатньою імпульсацією до централь­ної нервової системи. Це уповільнює розвиток центрів, які регулюють функ­цію м`язів та інших систем плода. Функціональні системи легеневого дихання, травлення мають внутрішньоутробний період тренування (дихальні рухи пло­да, ковтання і перетравлювання амніо­тичної рідини, координація цих функ­цій ПНС). Відхилення від нормально­го перебігу цих процесів призводить до порушення розвитку плода, його адап­тації до позаутробного існування.

В утворенні й інтеграції функціо­нальних систем розвитку плода та його їдаптації до зовнішнього середовища бе­зе участь організм матері. Генетичне зу­мовленою є чітка послідовність не лише розвитку органів і систем плода, а й процесів адаптації материнського орга­нізму відповідно до етапів внутрішньотробного розвитку. Так, постачання плода киснем забез­печується гемодинамічною функціо­нальною системою мати — плацента — плід, яка є підсистемою загальної функціональної системи мати — плід. Зона розвивається першою у період раннього онтогенезу. В ній водночас фор­муються фетоплацентарний і матковоп лацентарний кровообіг. У плаценті існує два потоки крові: потік материнської крові, зумовлений головним чином системною гемодинамікою матері, і потік крові плода, який залежить від реакцій його серцево-судинної системи. Потік ма­теринської крові шунтується судинним руслом міометрія. Наприкінці вагітності у міжворсинчастий простір надходить 60—90 % материнської крові, що зале­жить від тонусу міометрія. Навколо артерій і вен у ворсинках розвивається параваскулярна сітка, яку розглядають як шунт, здатний пропускати кров за умов трудненого матково-плацентарного кровотоку. Фетоплацентарний і матко-плацентарний кровообіг взаємо­пов`язаний, інтенсивність кровотоку є однаковою. Залежно від змін активності матері і плода у кожного відбувається перерозподіл крові у такий спосіб, що оксигенація плода не зменшується.

У плаценті відбувається синтез і пе­ретворення гормонів стероїдної та біл­кової природи. З початку 3-го тижня вагітності синтезується білковий гор­мон — хоріонічний гонадотропін (ХГ). На 5-му тижні вагітності його концентра­ція у сечі становить 2,5—5 МО/л, на 7-му - 80-100 МО/л, на 12-13-му тижні — 10—20 МО/л. Останній рівень зберігається з незначними коливання­ми до кінця вагітності. Порушення рів­ня хоріонічного гонадотропіну, зрушен­ня термінів його максимального рівня свідчать про порушення функції трофобласта і жовтого тіла.

До гормонів білкової природи нале­жить хоріонічний соматомамотропін (плацентарний лактоген). Він синтезує­ться синцитіотрофобластом плаценти, починаючи з 6-го тижня і триває про­тягом усієї вагітності. Вміст хоріонічного соматомамотропіну у крові є максималь­ним наприкінці вагітності (8 мкг/мл) і залежить від маси плаценти. Він має контрінсулінову дію: посилює процеси глікогенолізу в печінці, ліполіз, змен­шує толерантність до глюкози. До білкових гормонів, які синтезую­ться плацентою, належать також меланотропін (меланоцитостимулюючий гор­мон, МСГ),кортикотропін (адренокор-тикотропний гормон, АКТГ), тиротропін (тиротропний гормон, ТТГ), окси-тоцин, вазопресин. Плацента синтезує ряд біологічно активних речовин — ре­лаксин, ацетилхолін. До глікопротеїдів належить а-фетопротеїн, що синтезується в жовтковому мішку й печінці плода. В ранні терміни вагітності а-фетопротеїн становить близько ЗО % білків плазми крові пло­да. Вміст а-фетопротеїну в крові вагіт­ної зростає з 10-го до 32— 34-го тижня вагітності, а потім зменшується. В утворенні стероїдних гормонів бе­руть участь як плід, так і плацента. Основним естрогеном фетоплацентарного комплексу є естріол, рівень якого в крові вагітних порівняно з невагітними зростає у 5—10 разів. Біосинтез прогестерону здійснюєть­ся синцитіотрофобластом плаценти без участі плода. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на кортизол. У печінці плода з прогестеро­ну можуть синтезуватись естрогени. Пла­центарний прогестерон діє на міометрій переважно в ділянці розміщення плацен­ти, де його концентрація удвічі більша, ніж в інших ділянках матки.

Імунна система вагітної перебуває у стані фізіологічної супресії, що зумов­лено впливом підвищеного вмісту гор­монів і специфічних білків вагітності — кортизолу, естрогенів, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, а₂-макро-глобуліну, а-фетопротеїну, трофобластичного Б 2-глікопротеїну тощо. Зниження активності імунних реакцій вагітної на фоні незрілості імунної системи пло­да за наявності імунологічного бар`єру (плацента, оболонки, амніотична ріди­на) перешкоджає відторгненню генетично чужорідного плода. Материнська імунна система в нормі залишається ін­тактною за кількістю лейкоцитів, Т- і В-лімфоцитів, рівнем імуноглобулінів. Через плаценту потрапляє лише ІgG. Плід починає продукцію лімфоцитів з 6-го тижня вагітності, а з 12-го тижня в його крові вже визначаються ІgА, ІgМ, ІgG, ІgD, рівень яких прогресивно зрос­тає протягом періоду вагітності.

Серцево-судинна система матері за­знає значних змін, які спрямовані на забезпечення необхідної для плода ін­тенсивності постачання кисню, пожив­них речовин і видалення продуктів метаболізму. Ударний об`єм крові зрос­тає з ранніх термінів вагітності і дося­гає. найбільших значень у період з 12-го по 24-й тиждень. Частота скорочень сер­ця (ЧСС) збільшується у вагітних в се­редньому на 15 уд./хв. Серцевий ви­кид збільшується до 1,5 л/хв (на 40— 50 %). Значення серцевого викиду за­лежить від положення тіла вагітної і є максимальним у положенні на лівому боці. При положенні вагітної на спині нижня порожниста вена здавлюється збільшеною маткою, що перешкоджає відтіканню крові, серцевий викид змен­шується і клінічне може виявлятися бра­дикардією, запамороченням, зменшен­ням артеріального тиску (синдром ниж­ньої порожнистої вени). Підвищення серцевого викиду сприяє зростанню маткового кровообігу, особли­во в ділянці плаценти (500 мл/хв при доношеній вагітності). Нирковий крово­обіг зростає з ранніх термінів вагітності на ЗО %, клубочкова фільтрація — на 50 % порівняно із значеннями у невагіт-них. Кровопостачання молочної залози також збільшується, а мозку і печін­ки — істотних змін не зазнає. Крово­обіг шкіри підвищується в 5—7 разів. Збільшується проникність стінки капі­лярів для води, солей та альбумінів, що покращує обмін речовин між кров`ю і тканинами. Прогестерон знижує тонус гладких м`язів, що сприяє підвищенню васку-ляризації органів, розширенню вен та­за й нижніх кінцівок. Внаслідок зазна­чених змін серцевого викиду, в`язкості крові та периферичного судинного опо­ру систолічний і діастолічний артері­альний тиск протягом перших 24-х тиж­нів знижується на 5—15 мм рт.ст. і на­прикінці вагітності нормалізується. У положенні вагітної на боці артеріаль­ний тиск дещо нижчий, ніж у положен­ні на спині. Рівень діафрагми підвищує­ться, серце зміщується вище і ліворуч. Перегин великих судин може призвес­ти до виникнення систолічного шуму,який зростає після фізичного наванта­ження. Під час пологів внаслідок емоційно­го напруження й болю серцевий викид уростає на 40 %, артеріальний тиск — на 10 мм рт.ст. порівняно з III тримес­тром вагітності. Центральний венозний тиск у III триместрі становить 4—12 мм вод.ст. Тиск у венах нижніх кінцівок протягом вагітності дещо збільшується і стано­вить 7—10 мм рт.ст., тому через недо­статність клапанів вен спостерігається їх варикозне розширення.

Система крові. Успішне завершен­ня вагітності прямо залежить від фізіо­логічного збільшення об`єму плазми крові. Стимуляція реніном секреції аль­достерону призводить до затримки в організмі натрію. Загальна кількість во­ди зростає до 6 — 8 л, з яких 4 — 6 л при­падає на позаклітинну рідину. Об`єм плазми крові збільшується, починаючи з 6-го тижня вагітності, досягає макси­муму на ЗО—34-му тижні, потім стабі­лізується. Об`єм плазми крові зростає у випадках вагітності двійнятами, ве­ликої маси плода, зменшується — при гестозі, затримці внутрішньоутробного розвитку плода, кількості плодів біль­ше двох. Загальна маса еритроцитів зростає меншою мірою, ніж лейкоцитів плазми крові (на 15—20 % наприкінці вагітно­сті). Внаслідок гіперволемії та спричи­неної цим гемодилюції розвивається так звана фізіологічна анемія вагітних. Вміст гемоглобіну внаслідок аутогемо-дилюції поступово знижується до 11Ог/л на 32— 34-му тижні вагітності. Після ЗО—34-го тижня значення ге­матокриту може підвищуватись завдя­ки збільшенню кількості еритроцитів за умови стабілізації об`єму плазми. Вміст лейкоцитів зростає від (6-8) • 10 а до 10 • 10 9 в 1 л наприкінці III триместру і становить (25—30) • 10 9 віл під час пологів. Швидкість осідан­ня еритроцитів збільшується до 30— 50 мм/год, нейтрофільоз досягає 70 %. В`язкість крові знижується до 20— 28-го тижня і нормалізується наприкінці вагітності. Зміни системи гемостазу полягають у постійному збільшенні гемостатичного потенціалу крові й адгезивної активно­сті тромбоцитів. Ці гіперкоагуляційні зміни мають пристосовний характер, ос­кільки сприяють гемостазу, запобігаючи значній крововтраті під час пологів і післяпологового періоду. Проте у зв`яз­ку зі збільшенням потенціалу зсідання крові ризик тромбоемболічних усклад­нень підвищується вдвічі протягом вагітності й у 5,5 разу після пологів. Рівень фібриногену (фактор І) зростає і досягає 4—5 г/л, що зумовлює збіль­шення вмісту в крові продуктів його де­градації і факторів VII—X. Фібрино-літична активність плазми крові прогре­сивно знижується. Показники протром­біну (фактор II), факторів V і XII, а також часу кровотечі не зазнають змін протягом нормальної вагітності. Кіль­кість тромбоцитів може дещо зменшу­ватись. Здорова вагітна жінка додатково по­требує 1000 мг заліза: 500 мг викорис­товується для зростання кількості ма­теринських еритроцитів, 300 мг утилі­зується плодом і 200 мг є резервом для компенсації його фізіологічної втрати. Тому для запобігання дефіциту заліза у матері вкрай потрібним є профілак­тичне вживання його протягом вагітно­сті. Незважаючи на материнську ане­мію, рівень гемоглобіну у плода не змен­шується. З профілактичною метою для компенсації фізіологічної потреби в за­лізі вагітна повинна вживати по 300 мг феруму сульфату на добу (60 мг еле­ментарного заліза). У вагітних з ане­мією доза має бути удвічі вищою.

Система органів дихання. Гіперемія слизових оболонок вагітної є причиною збільшення носової секреції, може спос­терігатись утруднене носове дихання, а також може розвиватись риніт, подіб­ний до алергічного. Змінюється характер дихання, зрос­тає вентиляція легень, що є конче по­трібним для підвищеного забезпечення киснем і виведення надмірної кількості вуглекислоти. Гіпервентиляція матері є наслідком дії прогестерону на респіра­торні центри і дає змогу плоду обміню­вати вуглекислоту ефективнішим шля­хом. Дихальний об`єм легень зростає на 35—50%, альвеолярна вентиляція — на 65 %. Підняття діафрагми зменшує за­гальну місткість легень на 4 — 5 %. Функ­ціональна місткість, залишковий, ре­зервний об`єми видиху зменшуються на 20 %. Об`єм вдиху є максимальним на 22— 24-му тижні і зростає на 5—10 %. Збільшується частота дихання, хвилин­на вентиляція легень (на 50 %), спожи­вання кисню (на 15—20%). Хвилинний об`єм дихання підвищується на 26 %. Зростає напруження кисню і зменшує­ться вуглекислоти, а також знижується рівень сироваткових гідрогенкарбонатів, що спричинює розвиток незначного рес­піраторного алкалозу у вагітних, відчут­тя задишки, зменшення толерантності до фізичного навантаження.

Травна система. У ранні терміни ва­гітності (з 4—8-го до 14— 16-го тижня) може виникати нудота, блювання («ран­кове блювання вагітних»), зміни відчут­тя смаку та нюху, підвищена салівація. Ці прояви пов`язані з релаксацією глад­ких м`язів шлунка під впливом підви­щеного рівня хоріонічного гонадотро-піну і прогестерону. Часте вживання їжі маленькими порціями здебільшого до­помагає позбутися цих неприємних симптомів. Якщо до середини II три­местру ці симптоми не зникають або су­проводжуються втратою маси тіла, аци­дозом, дисбалансом електролітів, то діагностують «надмірне блювання ва­гітних» (пурегешезіа §гауіаагит). Цей стан потребує госпіталізації та інфузій-ної терапії. Важливим є усунення пси­хологічних проблем і стресових чинни­ків зовнішнього середовища. Слинотеча у вагітних пов`язана зі зростанням продукції слини, реакція якої стає більш кислою, і утрудненням її ковтання у зв`язку з нудотою. Може спостерігатися зниження кислотності шлункового соку. Зростаючий вплив прогестерону спричиняє зменшення перистальтики травного каналу і збільшення тривало­сті його випорожнення, зниження то­нусу стравоходу. Розширення жовчно­го міхура збільшує ризик холестазу й каменеутворення. У тканинах печінки зростає відкладання глікогену й ліпі­дів, посилюється утворення білка (в то­му числі продукція розчинних моно­мерів фібрину), що спричиняє підви­щення гемостатичного потенціалу кро­ві. Зростає рівень холестерину, прямо­го білірубіну, активність лужної фос­фатази ( від 26 до 70 МО). У зв`язку зі збільшенням матки чер­воподібний відросток переміщується праворуч і догори. Гіпотонія кишок, підвищення тиску у тазових венах мо­жуть спричиняти у вагітних запор і роз­виток геморою.

Сечова система. Розширення нир­кових мисок (близько 1 см) під впли­вом прогестерону починається з кінця І — початку II триместру і нормалізуєть­ся після пологів. Ці зміни значною мі­рою виявляються з правого боку, що пов`язано з більшим тиском на правий сечовід і судинне сплетення правого яєч­ника, а також зі збільшеною маткою, яка перебуває у положенні декстроро-тації. Міхурово-сечовідний рефлюкс підвищує сприйнятливість вагітних до висхідної інфекції сечових шляхів , осо­бливо за наявності бактеріурії. Починаючи з І триместру вагітності швидкість ниркового кровообігу зрос­тає на 75 %, посилюється гломерулярна фільтрація. Кліренс креатиніну зро­стає з II триместру до 45 %, нормалізу­ючись перед пологами. Рівень сечової кислоти й сечовини — зменшується. За добу додатково фільтрується до 100 л рідини, у той же час виділення сечі мо­же дещо знижуватись. Тенденція до втрати натрію відповідно до зростання гломерулярної фільтрації, дії прогесте­рону частково компенсується збільшен­ням його тубулярної реабсорбції, зрос­танням рівня альдостерону, дезоксикор-тикостерону й естрогенів. Активність реніну зростає у 10 разів, а ангіотензину й ангіотензиногену — в 5 разів порів­няно з невагітними. Здорові вагітні жін­ки відносно резистентні до гіпертензив-ного ефекту зростаючої активності ком­плексу ренін — ангіотензин — альдос­терон. Із зростанням швидкості гломеруляр-ної фільтрації у вагітних значно підви­щується екскреція глюкози, через що мо­же виникати глікозурія. Втрата білка з сечею у нормі не збільшується , але у 20 % вагітних можливе виникнення ортоста-тичної протеїнурії. Екскреція фолатів і ціанокобаламіну збільшується.

Шкіра. Кровообіг у шкірі збільшує­ться в 5—7 разів. Судинна сітка шкіри розширюється ( в ділянці верхньої час­тини грудей, на лиці, верхніх кінців­ках); майже у кожної другої вагітної спостерігається еритема долонь (пальмарна еритема). Ці явища пов`язують з естрогенним впливом; після пологів вони зникають. У місцях найбільшого розтягнення шкіри (в нижніх ділянках живота, навколо пупка, на грудях, стег­нах, попереку) часто виникають смуги розтягнення (зtгіае gгаvіdaгиm). Вони можуть мати рожевий, пурпуровий або синювато-фіолетовий колір. Появу та­ких смуг у вагітних пов`язують із роз­тягненням шкіри, недостатнім вмістом еластичних волокон, гіперкортицизмом. Їх виникнення не залежить від маси ті­ла вагітної, проте за наявності ожирін­ня їх, як правило, більше. Після поло­гів з часом смуги на шкірі набувають білого або сріблястого кольору, поверх­ня їх стає зморщеною. Гіперпігментація, яка пов`язана з підвищеним рівнем естрогенів і мела-нотропіну на секрецію пігменту корою надниркових залоз, утворюється на об­личчі, навколо пупка, на сосках і нав­коло них, уздовж білої лінії живота й у ділянці промежини. «Маска вагітності» на обличчі — хлоазма — може зали­шитися після пологів. Збільшуються і гіперпігментуються шкірні невуси. Зростає секреція потових і сальних за­лоз, можуть виникати акне. У деяких вагітних спостерігається гіпертрихоз. Пупок згладжується і на останньому мі­сяці вагітності може випинатися. Ріст волосся протягом вагітності упо­вільнюється за рахунок збільшення кіль­кості фолікулів, що перебувають у неак­тивній фазі (приблизно на 20 %). Протя­гом 2—4 місяців після пологів відбуває­ться втрата волосся. Ріст волосся норма­лізується за 6— 12 місяців після пологів.

Кістково-м`язова система. Протя­гом вагітності посилюється компенса­торний поперековий лордоз. Внаслідок цього більшість жінок скаржаться на біль у попереку. Дія прогестерону та релаксину призводить до зниження то­нусу тазових зв`язок. Розходження лоб­кових кісток (на 0,5—0,6 см) починає­ться з 28— 30-го тижня. Анатомічні зміни, пов`язані зі збільшен­ням матки, полягають у збільшенні підре­берного кута від 68 до 103°, окружності грудної клітки — на б — 7 см та її діамет­ра — на 1 — 2 см, а також у зростанні екс­курсії діафрагми та її піднятті на 4 см. Незважаючи на підвищення потре­би в кальції у зв`язку з розвитком ске­лета плода, його рівень у плазмі крові підтримується завдяки більшій абсорб­ції в кишках і зменшенню втрати через нирки. Кісткова маса протягом вагіт­ності не втрачається. М`язи передньої черевної стінки пе­ребувають у стані гіпертрофії. Біла лі­нія розширюється, перетворюючись на широкий апоневроз. Зростання матки може призводити до розходження пря­мих м`язів живота й утворення грижі.

Маса тіла вагітної зростає на 10— 12 кг у зв`язку зі збільшенням матки, плаценти і плода, відкладанням жиру, розвитком молочних залоз, гіпертро­фією м`язів, збільшенням об`єму цир­кулюючої крові, затримкою рідини. По­чинаючи з 26-го тижня вагітності при­ріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. Жінки з більшою масою тіла до вагітності й адекватним її зростан­ням під час вагітності мають більше шансів народити дітей з великою ма­сою. Недостатній приріст маси тіла (менше 9 кг протягом вагітності) є чин­ником ризику народження дітей із за­тримкою внутрішньоутробного розвит­ку і низькою масою тіла (до 2500 г).

Репродуктивна система. На початку вагітності час­то виникає перегин матки допереду, на 3-му місяці її форма округлюється, на­далі матка стає овоїдною. Слизова оболонка матки зазнає пере­будови і називається відпадною (децидуальною) оболонкою . Кут між тілом і шийкою матки збільшується до 180°, тіло матки відхиляється пра­воруч, ліве ребро її повертається допереду.

Розміри матки збільшуються за рахунок гіперплазії і гіпертрофії м`язових та аргірофільних волокон під впливом естрогенів і прогестерону. У міометрії тіла матки збільшується вміст скоротливого білка — актоміозину, фосфорних сполук, глікогену, біологічно активних речовин — серотоніну, простагландинів, катехоламінів. Матка набуває певного тонусу і здатності відповідати скороченням на подразнення. Збільшується сітка кровоносних судин і нервових волокон, утворюються нові рецептори. Приплив крові до матки від 2 % у невагітних зростає до 10 % у вагітних і досягає 500—700 мл/хв. У перешийку матки процеси гіпертрофії є менш виразними; він розтягується і з 4-го місяця вагітності вміщує у собі нижній полюс плодового міхура стає частиною плодовмістилища). У шийці матки зростає кількість еластичних волокон, збільшується судинна сітка. Канал шийки матки заповнюється густим слизом (слизова пробка). Збудливість матки протягом перших місяців вагітності зменшена, поступово вона зростає і досягає максимуму наприкінці вагітності. Нерегулярні слабкі скорочення спостерігаються протягом усієї вагітності і сприяють кровообігу в системі міжворсинчастих просторів і в матці.

Утриманню матки в правильному положенні сприяє гіпертрофія зв`язкового апарату матки, особливо її круглих і крижово-маткових зв`язок. Збільшується кровопостачання маткових труб і яєчників, вони збільшуються і переміщаються з малого таза до черевної порожнини. Циклічні процеси в яєчниках припиняються. Також посилюється кровопостачання піхви, відбувається гіпертрофія її м`язових і сполучнотканинних елемен­тів, що сприяє значному розтягненню піхви під час пологів. Спостерігається ціаноз слизової оболонки. Зростання транссудації і секреції залоз шийки матки може спричинюватися до поси­лення піхвових білей, пересування простого циліндричного епітелію кана­лу шийки матки (ендоцервікса) на ба­гатошаровий плоский епітелій (ектоцервікс). Реакція піхви стає більш кислою (3,5—6) за рахунок збільшення вмісту молочної кислоти, яка утворюється з глікогену піхвового епітелію під впли­вом лактобацил (паличок Дедерляйна), що може призводити до розвитку кандидозного вагініту.

Молочні залози. Починаючи з 6-го тижня вагітності відбувається гіперпла­зія залозистої тканини молочних залоз. Естрогени стимулюють ріст проток за­лоз, прогестерон — гіпертрофію альве­ол. Активізація кровообігу молочних за­лоз сприяє підтримці лактації. Боліс­ність і надзвичайна чутливість молочних залоз може бути одним із ранніх симптомів вагітності. Залози навколососкового кружальця (залози Монтгомері) збільшуються і випинаються над шкірою. Протягом другої половини вагітності починається продукування молозива. Лактаційна функція залежить від синергічності дії естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену та інсуліну. Таким чином, організм жінки під час вагітності перебуває у стані значного на­пруження, що визначають як «норму ва­гітності». Несприятливі чинники мо­жуть призводити до порушення адап­тації організму жінки до вагітності , що супроводжується розвитком її усклад­нень.

Харчування вагітних

Харчування протягом вагітності по­винно бути збалансованим. Інтелект, культура і духовність сучасної жінки не дозволяють їй використовувати прин­цип «їсти за двох». Енергетична цін­ність харчового раціону вагітної з се­редньою масою тіла становить близько 10048 кДж/добу (2400 ккал/добу), що на 1256 кДж (300 ккал) перевищує нор­му до вагітності. Збільшення маси тіла вагітної жін­ки не повинно перевищувати 9(6,8) — 12 (13,6) кг за період вагітності і має відбуватися за рахунок таких змін: ріст плода (в середньому 3400 кг), плацен­ти з плодовими оболонками (680 г), збільшення навколоплодових вод (900г), маси матки (1130 г), молочних залоз (900 г), зростання ОЦК (1600 г); скупчення рідини в нижніх кінцівках (900-1300 г). Якщо збільшення маси ті­ла не перевищує 4,5 кг до 20 тижнів вагітності, режим харчування потрібно змінити. Недостатнє харчування також може бути однією з причин ускладнень вагітності та народження дітей з низь­кою масою тіла. Разом з тим, збільшен­ня маси тіла протягом другої половини вагітності не повинно перевищувати 350—400 г на тиждень.

Білки. Потреба вагітної у білках ста­новить 1,3 г/кг маси тіла, для юних жі­нок — до 1,5 г/кг маси тіла. Під час вагітності накопичується до 350 г білка для відновлення втрат, які відбуваються під час пологів. Через недостатнє надходження білка уповільнюється ріст плода, може розвиватись анемія, підвищується перинатальна захворюваність і смертність. Джерелом повноцінного білка є м`ясо, домашня птиця, риба, молоко, кисломолочні продукти,йогурти,сир,яйця,гриби, горіхи, бобові. Не рекомендується живати велику кількість смажених, копчених і консервованих продуктів. Вуглеводи. Добова потреба у вуглеводах під час вагітності становить І50—400 г і в 3—3,5 разу перевищує потребу в жирах і білках. Вагітна жінка повинна отримувати вуглеводи переважно з продуктів, багатих на рослинну клітковину. До раціону харчування потрібно вводити хліб із борошна грубого помелу, з висівками, крупи, свіжі овочі (капуста, буряк, морква, арбузи), фрукти (яблука, чорнослив, ягоди), соки, несолодкі компоти. Через недостатність вуглеводів витрачається глікоген і білки, а внаслідок їх надлишку, особливо рафінованих вуглеводів (цукор, варення, цукерки, кондитерські вироби), розвивається ожиріння у матері, збільшується маса тіла плода, що може спричинити розвиток у нього алергічних захворювань, цукрового діабету. Надлишок вуглеводів при недостатності білків призводить до зменшення опірності організму до інфекцій. Тому починаючи з 14 тижнів вагітності вживання кондитерських виробів слід об­межувати; кількість цукру не повинна перевищувати 40—50 г на день, його доцільно заміняти бджолиним медом. Жири мають входити до раціону вагітної в кількості 85-100 г/добу (вершкове масло, сметана, олія). В олії містяться незамінні жирові кислоти, що нормалізують проникність стінки капілярів, незамінні амінокислоти, жиро­розчинні вітаміни: ретинол, токоферол, філохінони, кальциферол. Кількість жирів рослинного походження має ста­новити 40 % загальної кількості (соняш­никова, кукурудзяна, маслинова олія — 2 ст. ложки на день). Надмірне вжи­вання сметани, вершків і вершкового масла може призводити до підвищення рівня холестерину в крові і розвитку атеросклерозу. Вагітній слід уникати в харчуванні яловичого, свинячого та ба­ранячого жирів. Мінеральні речовини. Потреба ва­гітної в залізі становить 30 — 60 мг щодня. Рівень гемоглобіну у багатьох жінок може бути зниженим ще до вагіт­ності (втрата заліза з менструальною кров`ю; дієта; багато пологів). Для ут­ворення власного гемоглобіну плід ви­трачає материнське залізо, білок, віта­міни, солі, мікроелементи. Протягом вагітності, пологів і лактації жінка втра­чає 600—700 мг заліза (300 мг — на потреби плода, 150 мг — плаценти, 100—250 мг — через крововтрату під час пологів; 100—200 мг — з молоком). У III триместрі вагітності 200—400 мг заліза перетворюється в плаценті на ферритин, потрапляє до плода і скупчує­ться в його печінці. Залізо надходить до організму вагітної внаслідок вживан­ня нею червоного м`яса (нежирна яло­вичина), печінки,яблук,чорної сморо­дини, сухофруктів. Залізо міститься та­кож у хлібі, бобових, соєвих, кропі, са­латі. У травному каналі всмоктується не більше 0,5—1 мг загальної кількості заліза, що надходить з харчовими про­дуктами. Із м`яса всмоктується 12—18 % заліза, з печінки — 5—11 %, з рослин­них харчових продуктів — лише 1 — 5 % заліза. Отже, основним продуктом, що містить залізо, яке легко засвоюєть­ся, є м`ясо, потім — печінка. З початком вагітності істотно зрос­тає потреба в кальції (до 1200 мг/день), який є необхідним для формування кіс­ток плода. Внаслідок недостатнього над­ходження до організму кальцію у мате­рі руйнуються зуби, виникають судоми литкових м`язів (частіше вночі). Основ­ним джерелом кальцію є молоко (добова норма кальцію міститься в 1,14л мо­лока), молочні продукти (сир, йогурт, кефір тощо). Щодо натрію, більшість вітчизняних авторів рекомендують обмежити його вживання в другій половині вагітності до 8 г/добу, а протягом останніх міся­ців — до 5 г/добу. Але існують і проти­лежні думки: кількість натрію обмежу­вати не слід, через те що його виведення забезпечує постійне зростання рівня прогестерону. Без спеціальних показань не є виправданим вживання діуретичних за­собів під час вагітності, тому що вони призводять до зменшення ОЦК. Вода. Вагітна жінка ніколи не по­винна відчувати спрагу. Добова потре­ба в рідині становить 35 г/кг маси ті­ла, з цієї кількості — 1—1,2л вільної рідини (вода, чай, компоти, соки). Че­рез схильність до набряків вагітним ре­комендують замість чаю і компотів вжи­вати відвари і настої з трав, що мають сечогінну дію (шипшина, листя брус­ниці, трава толокнянки, корінь солод­ки, хвощ польовий тощо). Вітаміни. Потреба у вітамінах, як і в мінеральних речовинах, під час вагітно­сті зростає. Ретинол (віт. А) відіграє важливу роль у формуванні плаценти, токоферол (віт. Е) — у розвитку плода, кальциферол (віт. D) — у формуванні його скелета, вітаміни групи В і аскор­бінова кислота (віт. С) необхідні для правильного розвитку нервової системи і печінки плода. Фолієва кислота потрібна для утворення гему — біл­ка гемоглобіну, що містить залізо. Де­фіцит фолієвої кислоти може призводи­ти до пригнічення еритропоезу і розвит­ку мегалобластної анемії, ускладнень ва­гітності (дефекти нервової трубки пло­да, гестоз, відшарування плаценти). До­бова потреба у фолієвій кислоті — 800 мкг, що забезпечується щоденним вживанням 1 мг фолієвої кислоти додатково до їжі, яка містить залізо і білки. Ціанокобаламін (віт. В₁₂) міститься лише в продуктах тваринного походжен­ня (м`ясо, риба). Жінки-вегетаріанки повинні додатково приймати ціанокобаламін (або полівітаміни) . Добова норма аскорбінової кислоти становить 80 мг. Великі дози її (1 г і більше) можуть не­сприятливо впливати на плід. Вироби з борошна грубого помелу, недроблені крупи, бобові, овочі, фрукти, м`ясо, пе­чінка, вершкове масло, сир, як прави­ло, забезпечують потребу вагітної у ві­тамінах. Взимку та рано навесні доціль­но вживати полівітамінні препарати. Ва­гітним з екстрагенітальною патологією призначають спеціальні харчові раціо­ни, склад яких погоджують з лікарем-терапевтом.

Режим харчування. Під час вагітно­сті рекомендують чотириразове харчу­вання: 1-й сніданок — о 7-9-й год (30 % енергетичної цінності продуктів); 2-й сні­данок — об 11-12-й год (20 %); обід — о 14-15-й год (40 %); вечеря - о 18-19-й год (10 %); перед сном — склянка кефі­ру, трав`яного чаю, відвару шипшини. Останній прийом їжі повинен бути за 2 — З год до сну. З початком відпустки, пов`язаної з пологами, у зв`язку зі змен­шенням енерговитрат організмом енер­гетичну цінність їжі доцільно зменшити за рахунок страв із борошна й конди­терських виробів. Харчовий денний раціон вагітної міс­тить такі продукти: молоко — 3 склян­ки; м`ясо, птиця, риба, бобові, горіхи — 120-180 г; фрукти - 60-120 г; ово­чі — 90—150 г; кисломолочні продук­ти, сир — 120— 180г; каші, хліб, мака­ронні вироби — 180—330 г; яйця — од­не на день, краще варене некруто; олія — 2 ст. ложки; солодощі, вершки, сметана, вершкове масло — в дуже об­меженій кількості.

Особиста гігієна. До вагітності, що планується, і протягом її перебігу по­трібно ретельно санувати усі вогнища хронічної інфекції (тонзиліт, карієс, ін­фекція сечостатевої системи). Підви­щення потреби щодо кальцію вимагає пильної уваги до стану зубів. Активіза­ція процесів обміну в організмі вагіт­ної потребує також ретельного гігієніч­ного догляду за тілом (теплий душ вран­ці і ввечері, частіша зміна білизни). Па­ритися в бані, сауні, парити ноги забо­роняється. Молочні залози і соски слід щоденно обмивати теплою водою з на­ступним розтиранням жорстким рушни­ком (підготовка шкіри сосків до меха­нічного подразнення). Плоскі та втяг­нуті соски потребують спеціального ма­сажу з їх витягуванням. Протягом ва­гітності молочні залози збільшуються, стають важчими. Уникнути неприємних відчуттів і погіршення форми молочних залоз можна за допомогою підтримувального бюстгальтера, а також спеці­альних фізичних вправ для тренуван­ня грудних м`язів: долоні періодично міцно стискувати на рівні піднятих до плечей ліктів (10—16 разів). Впливу на обличчя прямих сонячних променів слід уникати. Сонячні ванни (по 10—15 хв) мають відбуватися зран­ку (о 8—11 год) і ввечері (о 17—19 год). Купатись у морі, річці за фізіо­логічного перебігу вагітності не забо­роняється. Зростаюча концентрація естрогенів спричинюється до посиленого кро­вопостачання статевих органів, секреції залоз, що супроводжується збільшенням виділень із піхви, а це зумовлює розви­ток мікроорганізмів. Тому туалет зов­нішніх статевих органів проводять 2—3 рази на день. Гігієнічні спринцювання підчас вагітності не рекомендуються. Фі­зіологічне збільшення секреції слід від­різняти від симптомів вагініту й перед­часного розриву плодових оболонок. Одяг вагітної має бути зручним і прос­торим, без стягувальних поясів і рези-нок. Починаючи з 28— 30-го тижня ва­гітності рекомендується носити спе­ціальний пояс-бандаж, щоб зменшити на­вантаження на хребет, а також непри­ємні відчуття, зумовлені скороченням зростаючої матки, запобігати надмірному розтягуванню передньої черевної стінки живота. Взуття має бути нетісним, на не­високому широкому підборі. Досить часто протягом першої поло­вини вагітності жінок бентежить надмір­на стомлюваність, підвищена потреба у сні. У другій половині ці симптоми зни­кають. Тривалість сну вагітної повин­на бути не меншою 9—10 год на добу в добре провітреному приміщенні.

Статева активність протягом неускладненої вагітності звичайно не обме­жується. Протипоказаннями до стате­вого життя є такі: істмікоцервікальна недостатність, мимовільні викидні в анамнезі і передчасні пологи під час по­передніх вагітностей, загроза перери­вання цієї вагітності або загроза перед­часних пологів; завчасний розрив пло­дових оболонок; передлежання плацен­ти, багатоплодова вагітність; захворю­вання, що передаються статевим шля­хом. Простагландини сім`яної рідини й оргазм жінки призводять до скорочень матки під час статевого акту. Вітчизня­ні акушери рекомендують утримання від статевих зносин протягом перших 2—3 та останніх 2 місяців вагітності для про­філактики мимовільних викиднів, пе­редчасних пологів і розвитку запаль­ного процесу пологових шляхів.

Діагноз вагітності є безперечним, якщо при обстеженні визначають частини плоду, серцебиття і ворушіння плоду, при ультразвуковому дослідженні - плодове яйце. Ці достовірні ознаки вагітності з'являються не на початку її, а в пізніші терміни (V-VI місяць). У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на підставі гаданих і вірогідних ознак.

Сумнівні ознаки вагітності

До гаданих ознак відносять прояви загальних змін, пов'язаних з вагітністю:

  зміни в апетиті (огида до м'яса, риби і ін.), примхи (тяжіння до гострих блюд, до незвичайних речовин – крейді, глині і ін.), нудота, блювота вранці;

  зміна нюхових відчуттів (огида до духів, тютюнового диму і ін.);

  зміни з боку нервової системи: дратівливість, сонливість, нестійкість настрою і др.;

  пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків і навколососкових кружків.

Вірогідні ознаки вагітності

До даної групи ознак відносять зміни менструальної функції і зміни в статевих органах:

  припинення менструації;

  поява молозива з молочних ходів, що відкриваються на сосці, при натисканні на молочні залози;

  ціаноз слизистої оболонки піхви і шийки матки;

  зміна величини, форми і консистенції матки;

  лабораторні дослідження (визначення хоріонічного гормону в сечі і крові).

Достовірні ознаки

  Визначення частин плоду при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда).

  Визначення рухів плоду під час пальпації: відчуття руху плоду при пальпації або УЗД.

  Вислухування серцевих тонів плоду. Діагноз вагітності підтверджується при вислухуванні серцевих тонів плоду, частота яких 120/140 в хв. Серцеві скорочення можна визначати з 5-7 тижнів за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕКГ, фонокардіографії, кардіотокографії, УЗД, а з 17-19 тижнів – аускультації.

Виявлення вірогідних ознак вагітності проводять шляхом:

  опиту;

  обмацування молочних залоз і витискування молозива;

  огляду зовнішніх статевих органів і входу в піхві;

  дослідження за допомогою дзеркал;

  вагінального і дворучного вагінально-абдомінального дослідження жінки.

Затримка менструації є важливою ознакою, особливо у жінок з регулярним циклом. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з нагрубанням молочних залоз і появою в них молозиво, з виникненням ціанозу піхви і особливо вагінальної частини шийки матки, із зміною величини і консистенції матки.

З настанням вагітності у міру її прогресування розміри матки міняються. Зміну форми матки визначають при дворучному (бімануальному) дослідженні. Матка у невагітних жінок має грушовидну форму, дещо ущільнену. З настанням вагітності форма матки міняється. З 5-6 тижневого терміну матка набуває кулястої форми. Починаючи з 7-8 тижнів, матка стає асиметричною, може випинатися один з її кутів. Приблизно до 10 тижнів матка знов стає кулястою, а до кінця вагітності набуває овоїдну форми.

На наявність вагітності указують наступні ознаки:

Збільшення матки. Збільшення матки помітно на 5-6 тижні вагітності; матка спочатку збільшується в переднезадньому напрямі (стає кулястою), пізніше збільшується і поперечний її розмір. Чим більший термін вагітності, тим ясніше збільшення об'єму матки. До кінця II місяця вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця, в кінці III місяця вагітності дно матки знаходиться на рівні симфізу або дещо вищий за нього.

Ознака Горвіца-Гегара. Консистенція вагітної матки м'яка, причому розм'якшення виражене особливо сильно у області перешийка. Пальці обох рук при дворучному дослідженні зустрічаються у області перешийка майже без опору. Ця ознака дуже характерна для ранніх термінів вагітності.

Ознака Снегирева. Для вагітності характерна легка змінність консистенції матки. Розм'якшена вагітна матка під час дворучного дослідження під впливом механічного роздратування щільнішає і скорочується в розмірі. Після припинення роздратування матка знов набуває м'якої консистенції.

Ознака Піськачека. У ранні терміни вагітності нерідко має місце асиметрія матки, залежна від куполоподібного випинання правого або лівого кута її з 7-8 тижнів.

Випинання відповідає місцю імплантації плодового яйця. У міру зростання плодового яйця випинання поступово зникає (до 10 тижнів).

Губарев і Гаус звернули увагу на легку рухливість шийки матки в ранні терміни вагітності. Легка рухомість шийки матки пов'язана із значним розм'якшенням перешийка.

Ознака Гентера. У ранні терміни вагітності має місце посилений перегин матки наперед, що виникає в результаті сильного розм'якшення перешийка, а також гребеневидне потовщення (виступ) на передній поверхні матки по середній лінії. Це потовщення визначають не завжди.

Таким чином, діагноз вагітності встановлюють на підставі даних клінічного обстеження. Проте в деяких випадках при утрудненні діагностики вагітності або з метою диференціальної діагностики застосовують лабораторні діагностичні методи. Діагностика ранніх термінів вагітності заснована на визначенні в біологічних рідинах організму жінки речовин, специфічних для вагітності.

Сучасні методи діагностики вагітності ділять на біологічні, імунологічні, ультразвукова діагностика та інші.

Як біологічні, так і імунологічні методи засновані на визначенні в біологічному матеріалі (найчастіше в сечі) хоріогонадотропіну– гормону, секретуємого хоріоном. Хоріогонадотропін (ХГ) по своїй хімічній природі близький до лютропіну гіпофіза (ЛГ. Синтез ХГ починається з перших днів вагітності і триває до родів з максимальною продукцією на 60-70 день після імплантації. Потім рівень його знижується і зберігається стабільним до родів.

В даний час для діагностики ранніх термінів вагітності застосовують імунологічні методи. Імунологічні методи засновані на реакції преципітації з кролячою антисироваткою, або на фіксації комплементу, або на придушенні реакції гемаглютинації. Коли до антисироватки (антитіла) додають еритроцити, "заряджені" ХГ (антиген) і сечу вагітної, то присутній в ній ХГ зв'язується з антисироваткою, а еритроцити не піддаються аглютинації і осідають на дно ампули. Якщо ж додають сечу невагітної жінки, що не містить ХГ, відбувається реакція аглютинації, і еритроцити розподіляються рівномірно в ампулі. Для проведення діагностичної реакції вміст ампули розчиняють в 0,4 мл фосфатного буфера, що додається до набору, і за допомогою капіляра, що додається, додають дві краплі свіжої уранішньої профільтрованої сечі. Вміст ампули перемішують і ампулу поміщають при кімнатній температурі. Через 2 години враховують реакцію: рівномірний розподіл еритроцитів в ампулі свідчить про відсутність вагітності, осідання їх на дно у вигляді кільця або гудзика – про наявність вагітності.

Радіоімунологічний метод в 10 разів чутливіший за імунологічний. Найбільш поширений метод подвійних антитіл, заснований на преципітації антитіл до гормону. Для радіоімунологічного визначення ХГ краще всього використовувати готові набори, що випускаються різними фірмами. Застосування радіоімунологічних методів дає можливість вже через 5-7 днів після імплантації плодового яйця визначити рівень ХГ, рівний 0,12-0,50 МЕ/Л. Новітні радіоімунологічні методи визначення,-субодиниці в молекулі ХГ дозволяють визначити його рівень, рівний 3,0 МЕ/Л. Час визначення складає 1,5-2,5 хв.

Імуноферментні експрес-методи визначення ХГ в сечі дозволяють діагностувати вагітність через 1-2 тижні після нідації плодового яйця.

Існують тест-системи для швидкого визначення наявності або відсутності вагітності, якими можуть користуватися самі жінки.

Інші методи дослідження

Дослідження базальної температури засноване на дії прогестерону на центр терморегуляції, розташований в гіпоталамусі (гіпертермічний ефект). Перші 3 місяці вагітності базальна температура, вимірювана вранці натщесерце в ліжку одним і тим же термометром, - вище за 37С.

Дослідження властивостей шійкового| слизу також засноване на дії прогестерону на физико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з найраніших її термінів, відсутній симптом "зіниці", оскільки діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. При висушуванні на повітрі секрету з каналу шийки матки в ньому відсутні крупні кристали.

Діагностика маткової вагітності за допомогою УЗД можлива вже з 4-5 тижнів (з першого дня останньої менструації!). При цьому в товщі ендометрія визначають плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої ехогеності з внутрішнім діаметром 0,3-0,5 см. У I триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця складає приблизно 0,7 см, і до 10 тижнів воно заповнює всю порожнину матки. До 7 тижнів вагітності у більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон, як окрема освіта завдовжки 1 см. У ці терміни у ембріона вже можлива візуалізація серця – ділянки з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабо вираженою руховою активністю. При виконанні біометрії в I триместрі основне значення для встановлення терміну вагітності має визначення середнього внутрішнього діаметру плодового яйця і копчико-тім'яного розміру (КТР) ембріона, величини яких жорстко корелюють з терміном вагітності. Найбільш інформативним методом ультразвукового дослідження при вагітності ранніх термінів є трансвагінальне сканування; трансабдомінальне сканування використовують тільки при наповненому сечовому міхурі з метою створення "акустичного вікна". Основними акушерськими показами до проведення УЗД є такі: 1) ран­ня ідентифікація маткової вагітності; 2) оцінювання розмірів і швидкості росту ембріона, плода й амніона; іденти­фікація багатоплодової вагітності, у то­му числі зрощених двійнят; 3) визна­чення положення, передлежання, пози­ції плода, фето- й плацентометрія; 4) ви­явлення аномалій розвитку плода і пла­центи (пухирний занесок); 5) іденти­фікація сторонніх тіл у матці (внутріш-ньоматкова спіраль). За допомогою УЗД визначення ско­рочень серця плода є можливим почи­наючи з 7-го тижня розвитку, рухів ті­ла — з 8-го, рухів кінцівок — з 9-го тижня гестаційного віку.

Під час УЗД найчастіше виявляю­ться дефекти нервової трубки, травно­го каналу, нирок, серцево-судинної і респіраторної систем. У разі підозри на ваду нервової труб­ки дослідження починають з визначення рівня а-фетопротеїну імуноферментним методом (частота хибнопозитивних ре­зультатів становить 0,1—0,2 %). Вна­слідок виявлення підвищеного в 1,5— 2 рази і більше рівня а-фетопротеїну призначають додаткові дослідження: 1) УЗД для уточнення терміну вагітно­сті, усунення багатоплодової вагітності й визначення локалізації плаценти для проведення амніоцентезу; дослідження спинномозкового каналу, розмірів го­лови і шлуночків мозку, розмірів і вад живота; 2) дослідження рівня ацетилхолінестерази в амніотичній рідині.

Важливим методом пренатальної діа­гностики є визначення рівня α -фето-протеїну (α -ФП) у сироватці крові ма­тері та в амніотичній рідині в період 16—18 тижнів вагітності. α-Фетопротеїн має плодове походження. Він проду­кується спочатку жовтковим мішком, а з кінця І триместру — печінкою плода. Максимальна концентрація а-ФП у плода спостерігається в 13 тижнів ва­гітності. Підвищення рівня α-ФП у 2,5 разу і більше відносно середнього значення для певного терміну вагітно­сті може свідчити про вади розвитку нервової трубки, передньої черевної стінки, інших систем, про відшаруван­ня плаценти. Зниження рівня α-ФП (не менш ніж удвічі проти середніх значень для певного терміну вагітності) спостер­ігається у випадках хромосомних три-сомій (наприклад, хвороба Дауна), трофобластичної хвороби, смерті плода, особливо у поєднанні з підвищенням рівня хоріонічного гонадотропіну. Аномальні результати рівня α-ФП виявляють у 5 % випадків.

Амніоцентез — це трансабдомінальна аспірация навколоплодових вод за допомогою тонкої голки для отриман­ня і дослідження клітин плода. Для виявлення хромосомних анома­лій отримані клітини плода культиву­ють. Проведення амніоцентезу можна здійснювати в період 12—18 тижнів ва­гітності (оптимальний термін — 14— 18 тижнів), коли є достатня кількість амніотичної рідини і ще є можливість проведення артифіціального аборту.

Показання для проведення гене­тичного амніоцентезу: 1) вік матері понад 35 років (підви­щений ризик трисомій); 2) хромосомні аномалії у поперед­ньої дитини; 3) наявність у одного з батьків зба­лансованої транслокації або інверсії (у родині є діти зі збалансованою транс-локацією, затримкою психічного роз­витку); 4) три або більше спонтанних викид­нів у жінки; 5) вади нервової трубки в сімейно­му анамнезі; 6) хоча б один із батьків є носієм X- зчеплених або аутосомно-рецесивних аномалій.

Методика генетичного амніоцентезу дає змогу для проведення хромосомного аналізу, визначення рівня а-ФП, ана­лізу клітинного складу, ДНК, біохіміч­них маркерів, визначення статі плода (важливо за наявності Х-зчеплених за­хворювань матері). Протипоказання до проведен­ня амніоцентезу: 1) лапаротомія в анамнезі; 2) загроза переривання вагітності; 3) пухлина матки.

Ризик проведення амніоцентезу для плода (1,5—5 %) повинен бути меншим за ризик народження дитини з анома­ліями. Ускладненнями амніоцентезу можуть бути: 1)травмування плода, плаценти, пупкового канатика або материнських органів; 2) занесення інфекції; 3) загроза викидня, передчасний розрив плодових оболонок, передчасні пологи. Для зменшення частоти ускладнень амніоцентез завжди має проводитися під ультразвуковим контролем. Подружжя слід попереджати про можливість ус­кладнень і отримувати від них письмо­ву згоду на проведення цієї процедури.

Сучасним методом пренатальної діа­гностики природжених аномалій роз­витку поряд з амніоцентезом є біопсія хоріона і дослідження трофобласта, які виконують у І триместрі вагітності (9 — 11-й тиждень), що є альтернативою ам­ніоцентезу. Процедура здійснюється трансабдомінальним або трансцерві-кальним шляхом. Техніка біопсії хоріона подібна до техніки амніоцентезу, з тією лише різ­ницею, що досліджуються ворсинки хо­ріона. Проведення біопсії хоріона до 9-го тижня вагітності є небезпечним у зв`язку з ризиком редукції кінцівок у плода. Перевагою біопсії хоріона є мож­ливість діагностики хромосомних ано­малій у І триместрі, що дає змогу за потреби перервати вагітність шляхом штучного аборту. Отримані клітини хо­ріона досліджують для визначення хромосомного набору, ДНК, ферментів, статі плода, наявності гемоглобінопа­тій. До ускладнень, які виникають внаслідок цієї процедури, як і при амніоцентезі, належать кровотеча, пору­шення цілості плодових оболонок, ін­фікування. Важливим недоліком про­цедури є більший, ніж внаслідок ам­ніоцентезу, ризик наступного мимовіль­ного викидня (1—3 %), що пояснює більшу популярність амніоцентезу. Перед маніпуляцією проводять УЗД, вимірюють відстань від перешийка мат­ки до нижнього краю хоріона для ви­значення напрямку і глибини введення спеціальних щипців для біопсії або ка­тетера для аспірації. Протипоказаннями до прове­дення біопсії хоріона є ступінь чистоти піхвового вмісту, більший за II, позитина реакція на КУ- та ВІЛ-інфекцію, патологічні зміни крові, сечі вагітної.

Дослідження крові плода шляхом кордоцентезу. Розроблення методу транскутанної пункції пупкового кана­тика плода привело до істотних змін у діагностиці порушень стану плода і його лікуванні. Незважаючи на складність процедури, показання до неї розширюю­ться. Методика кордоцентезу полягає у забиранні крові з пупкового канати­ка плода під контролем УЗД для діа­гностики гемоглобінопатії, гемофілії, хвороби Віллебранда, імунодефіцитних станів. Крім діагностики генетичних і метаболічних аномалій у великих аку­шерських клініках і перинатальних цен­трах кордоцентез застосовують для лі­кування у випадках ізоімунізації за ре­зус-фактором (замінне переливання крові плода), внутрішньоутробної гіпо­ксії плода (введення лікарських препа­ратів у судини пупкового канатика). Найтяжчим ускладненням про­цедури є ушкодження плода з наступ­ною кровотечею (2—3 % випадків).

Фетоскопія — візуалізація плода і навколоплодового маткового середови­ща за допомогою фетоскопа. Методика полягає в уведенні під місцевою анес­тезією і контролем УЗД тонкого оптоволоконного лапароскопа крізь перед­ню черевну стінку в порожнину матки. Діагностична користь процедури повин­на перевищувати потенційну небезпеку для вагітної і плода (ризик перериван­ня вагітності — до 12 %). Під час фето-скопії оглядають частини плода, при цьому можлива візуалізація вроджених вад (полідактилія, менінгомієлоцелє то­що), отримують кров (кордоцентез) або епідерміс для хромосомного досліджен­ня і діагностики спадкових захворювань (наприклад, іхтіозу, дистрофії м`язів).

Найчастішими цитогенетичними за­хворюваннями, які виявляють за допо­могою методів пренатальної діагности­ки, є хромосомні трисомії.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ РОДІВ

Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата першого ворушіння плоду), за даними об'єктивного обстеження (величина матки, розміри плоду) і за даними додаткових методів дослідження (УЗД|).

Термін вагітності і дату родів визначають:

  По даті останньої менструації. Від першого дня останньої менструації відлічують кількість днів (тижнів) на момент обстеження вагітної. Для визначення дати родів до першого дня останньої менструації додають 280 днів (10 місячних місяців) або використовують формулу Негеле: від дати початку останньої менструації віднімають 3 місяці і додають 7 днів. Даний метод не може бути використаний у жінок з нерегулярним менструальним циклом.

  По овуляції. Якщо через ті або інші обставини жінка може назвати дату передбачуваного зачаття (рідкі статеві контакти, операція екстракорпорального запліднення, інсемінація спермою донора), то термін вагітності відлічують від дати зачаття, заздалегідь додавши 2 тижні, а дату родів визначають, відлічивши від дати передбачуваної овуляції 38 тижнів, або, використовуючи наступну формулу: від дати овуляції віднімають 3 місяці 7 днів.

  По першій явці. При постановці на облік по вагітності обов'язковим моментом дослідження вагітної є вагінальне дослідження, при якому з певною точністю можна визначити термін вагітності.

  По першому ворушінню. Визначення терміну вагітності по даті першого ворушіння плоду можливо в другій її половині. В середньому першородячі жінки відчувають ворушіння плоду, починаючи з 20 тижнів, а повторнородячі – з 18 тижнів вагітності.

  За даними ультразвукового дослідження. Точність визначення терміну вагітності за даними ультразвукового дослідження достатньо висока, особливо в I триместрі вагітності. У II і III триместрах помилка визначення терміну вагітності цим методом підвищується, що пов'язано з конституціональними особливостями розвитку плоду або ускладненнями вагітності (гіпотрофія плоду, діабетична фетопатія| і т.п.), тому певну цінність представляє динамічне ультразвукове спостереження за плодом.

  По допологовій відпустці. За Українським законодавством з 30 тижнів вагітності жінка має право на допологову відпустку.

Для швидкого підрахунку терміну вагітності і родів випускають спеціальні акушерські календарі.

Об'єктивне визначення терміну вагітності в I триместрі можливо при бімануальному обстеженні жінки, оскільки матка в ці терміни розташовується в малому тазу. З 16 тижнів дно матки промацують над лоном і про термін вагітності судять по висоті стояння дна матки над лоним зчленуванням, зміряною сантиметровою стрічкою.

Величина матки і висота стояння її дна в різні терміни вагітності

Термін вагітності, тиждень	Ознаки
4	Матка величиною з куряче яйце
8	Матка величиною з гусяче яйце
12	Матка величиною з| чоловічий куркуль, дно у|в,біля| верхнього краю лона
16	Дно матки на середині відстані між лоном і пупком (на 6 см вище за лоно)
20	Матка витягає живіт, дно її на відстані 11-12 см над лоном, з'являються рухи плоду, вислуховується
24	Дно матки на рівні пупка, 22-24 см над лоном
28	Дно матки на 4 см вище за пупок, 25-28 см над лоном
32	Дно матки на середині відстані між пупком і мечовидним відростком, 30-32 см над лоном, коло живота на рівні пупка 80-85 см, пупок декілька згладжений, прямий розмір голівки 9-10 см
36	Дно матки у ребрових дуг, на рівні мечовидного відростка, коло живота 90 см, пупок згладжений, прямий розмір голівки 10-12 см
40	Дно матки опускається на середину між пупком і мечовидним відростком, 32 см над лоном, коло живота 96-98 см, пупок випнутий, прямий розмір голівки 11-12 см. У першородячих голівка притиснута до входу в малий таз, у повторнородящих – рухома

 

Для розпізнавання терміну вагітності відоме значення має правильне вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і об'єму живота. Вимірювання висоти стояння дна матки над лоном проводять сантиметровою стрічкою або тазоміром, при цьому, жінка лежить на спині, ноги випрямлені, сечовий міхур спорожнений перед дослідженням. Вимірюють відстань між верхнім краєм симфізу і найбільш визначною точкою дна матки. У другій половині вагітності проводять вимірювання кола живота сантиметровою стрічкою, яку спереду накладають на рівень пупка, ззаду – на середину поперекової області.

СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.

ЗОВНІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання| пальпації і аускультації.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зріст жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу має значення в акушерстві тому, що його будова і розміри роблять вирішальний вплив на течію і результат|вихід| родів. Нормальний таз є однією з головних умов правильного перебігу родів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг родів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу проводять шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але| особливе значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (коло променезап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазоміром) з метою визначення розмірів тазу і його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона рівна 90-100 см) і висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки рівна 32-34 см. Вимірювання живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатопліддя.

За зовнішніми розмірами великого тазу можна судити про величину і форму малого тазу. Вимірювання тазу проводять тазоміром. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові вимірювання) можна проводити сантиметровою стрічкою. Звичайно вимірюють чотири розміри тазу - три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і лицем до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остюків клубових кісток| (spina iliaca anterior superior) - рівно 25-26 см.

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) рівна - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон’югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - рівно 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон’югати обстежувана обертається на бік, пролягаючу нижче ногу згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищерозміщену витягує. Гудзичок тазоміра ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надкрижову| ямку) позаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. По величині зовнішньої кон’югати можна судити про розмір істинної кон’югати. Різниця між зовнішньою і істинною кон’югатами залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і істинної кон’югатами не завжди точне відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променезап'ясткового суглоба і індексу Соловьева (1/10 від кола променезап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променезап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променезап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах тазу внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон’югаті 20 см і кола Соловьева 12 см (індекс Соловьева - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон’югати – 12 см. При колі Соловьева 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - істинна кон’югата буде рівна відповідно 9 і 10 см.

Про величину істинної кон’югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон’югату можна точніше визначити по діагональній кон’югаті.

У другій половині вагітності і в родах при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плоду. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плоду. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Льовіцкого) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, складається з низки певних прийомів. Обстежувана перебуває в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї лицем до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плоду, розташовану в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук розташовує на матці так, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плоду в матці, позицію і вид плоду. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плоду по її широкій поверхні, з іншою – дрібні частини плоду (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки і її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачу частину і визначають, голівка це або тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не лише характер передлежачої частини, але і місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає лицем до ніг обстежуваної, кладе руки по обох сторонах нижнього відділу матки так, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачу частину. При дослідженні наприкінці вагітності і під час родів цим прийомом визначають відношення передлежачої частини| до площин тазу. Під час родів важливо з'ясувати, в якій площині тазу голівка перебуває своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент голівки – це найбільша її частина, яка проходить через вхід в таз при даному передлежанні. При потиличному передлежанні голівки межа великого її сегменту проходитиме по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні – по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні – по лінії великого косого розміру, при лицьовому передлежанні – по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину голівки, розташовану нижче за великий сегмент.

Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому грона рук сходяться, голівка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться - голівка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо голівка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.

Серцеві тони плоду вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, 120-160 разів на хвилину, що повторюються. При головних передлежаннях серцебиття краще всього прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.

М.С. Маліновській запропонував наступні правила для вислухування серцебиття плоду:

  при потиличному передлежанні – поблизу голівки нижче за пупок на тій стороні, куди обернена спинка, при задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії

  при лицьовому передлежанні – нижче за пупок з тієї сторони, де знаходяться грудоньки (при першій позиції – справа, при другій – зліва)

  при поперечному положенні – біля | пупка, ближче до голівки

  при передлежанні тазовим кінцем – вище за пупок, поблизу голівки, на тій стороні, куди обернена спинка плоду.

Вивчення серцебиття плоду в динаміці проводять за допомогою моніторингу і УЗД.

ВНУТРІШНЄ (ВАГІНАЛЬНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма – напіврукою, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачу частину, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час родів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. У породіль вагінальне дослідження проводять під час вступу до родопомічної установи, і потім відходження навколоплідних вод. Надалі вагінальне дослідження проводять тільки за показами. Це дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу родів і надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке повинні виконувати з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (обволосіння, розвиток, набряк вульви, варікозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і піхви. У піхву вводять фаланги середнього і вказівного пальців і проводять| його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок і інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування по подовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в родах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву в сантиметрах, стан країв зіву (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачу частину (сідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході тазу). Пізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози і судити про ємкість тазу. Наприкінці дослідження, якщо передлежача частина стоїть високо, вимірюють| conjugata diagonalis, відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, прагнуть досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять з| піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці відмічену відстань сантиметровою стрічкою або тазоміром. За розмірами діагональної кон’югати можна судити про розміри істинної кон’югати. Якщо індекс Соловьева (0,1 від кола Соловьева) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон’югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення ступеня вставляння голівки плоду під час родів

У основі визначення висоти стояння голівки при вагінальному дослідженні лежить можливість визначення відношення нижнього полюса голівки до linea interspinalis.

Голівка над входом в малий таз: при обережному натисканні пальцем вгору голівка відсовується і знову повертається в первинне положення. Пальпації доступна вся передня поверхня крижів і задня поверхня лобкового симфізу.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки визначається на 3-4 см вище за linea interspinalis або на її рівні, крижова западина вільна на 2/3. Задня поверхня лобкового симфізу пальпується в нижньому і середньому відділах.

Голівка в порожнині малого тазу: нижній полюс голівки на 4-6 см нижче за linea interspinalis, сідничі остюки не визначаються, майже вся крижова западина виконана голівкою. Задня поверхня лобкового симфізу пальпації не доступна.

Голівка на тазовому дні: голівка виконує всю крижову западину, включаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини; внутрішні поверхні кісткових пізнавальних пунктів важкодоступні для дослідження.

АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ

Для уточнення розташування внутріутробного плоду в акушерстві запропоновані наступні терміни: членорозташування, положення, позиція, вид і передлежання.

Членорозташування (habitus) – відношення кінцівок і голівки плоду до його тулуба. При типовому нормальному членорозташуванні тулубі плоду зігнуто, голівка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці.

Положення плоду (situs) – відношення осі плоду до осі матки. Вісь плоду – лінія, що проходить по спинці від потилиці до куприка.

Варіанти положення плоду:

 подовжнє положення – вісь плоду співпадає з віссю матки;

 поперечне положення – вісь плоду і вісь матки перетинаються під прямим кутом; обидві крупні частини плоду розташовані над гребенями клубових кісток;

 косе положення – вісь плоду і вісь матки перехрещуються під гострим кутом, при цьому голівка або тазовий кінець плоду розташовані в одній з клубових областей, тобто нижче за гребінь клубової кістки.

Позиція плоду (positio) – відношення| спинки плоду до лівої (перша позиція) або до правої (друга позиція) сторони матки при подовжньому положенні. При поперечному і косому положенні плоду позицію визначають по відношенню голівки плоду до правої або лівої сторони матки (перша позиція –голівка у лівої стінки матки, друга – у правої).

Вид позиції плоду (visus) – відношення спинки плоду до передньої і задньої сторони матки:

 передній вид – спинка плоду обернена декілька наперед;

 задній вид – спинка плоду обернена декілька назад.

Передлежання плоду (praesentatio) – відношення найбільш низько розташованої крупної| частини плоду до родового каналу (до входу в малий таз). При подовжніх положеннях має місце або головне (96%) або тазове передлежання (3,5%).

ВНУТРІШНЬОУТРОБНА СМЕРТЬ ПЛОДУ — загибель плоду під час вагітності (антенатальная смерть) або під час родів (інтранатальна смерть). Симптомами внутрішньоутробної смерті плоду в першій половині вагітності є припинення зростання матки, невідповідність її розміру терміну вагітності, зменшення нагрубання молочних залоз. Іноді з'являються нездужання, почуття втоми, відчуття важкості в животі. У другій половині вагітності, крім вказаних симптомів, характерний зникнення серцебиття і руху плоду при ультразвуковому дослідженні. Ознакою загибелі плоду під час родів служить припинення його серцебиття.

При підозрі на внутріутробну смерть плоду під час вагітності жінку необхідно терміново направити в стаціонар. Діагноз грунтується на даних ультразвукового дослідження і аускультації, ЕКГ плоду і кардіомоніторного спостереження (відсутність серцевих комплексів). Інші методи: рентгенологічне дослідження плоду (характерні зміни скелета плоду), результати визначення вмісту гормонів в крові вагітної (зниження концентрації естріолу і прогестерону) мають допоміжне значення. У стаціонарі при підтвердженні діагнозу проводять родозбудження з розтином плодового міхура, а в ранні терміни вагітності (до 12 тиж.) — інструментальне видалення плодового яйця. У зв'язку з тим, що аборт і роди при внутрішньоутробній смерті плоду можуть супроводжуватися матковою кровотечею, обумовленим порушенням згортаючої системи крові, необхідно бути готовим до переливання препаратів крові, кровозамінників.

Перінатология - наука, яка вивчає перинатальний період (від грецького слова «peri» – навколо, і латинського «natus» – народження ). Перинатальний період включає 4 етапи:

1. ранній перинатальний період (від зачаття до 28 тижнів внутрішньоутробного розвитку плоду);

2. пізній антенатальний період (з 28 тижнів до 40 тижнів розвитку плоду)

3. інтранатальний період (все що відбувається під час родів)

4. ранній неонатальний період (від народження до 7 днів розвитку новонародженого).

Перинатальний центр – лікувально профілактична установа, яка вивчає все, що відбувається навколо вагітності”. Спостереження за вагітною до народження дитини, спостереження за дитиною від народження до 7 діб. В даний час в Україні ведеться активна робота по вдосконаленню медичної допомоги вагітним, породіллям і новонародженим дітям (створення перинатальних центрів, впровадження сучасних ефективних технологій, оснащення родопомічних установ дорогим устаткуванням для пренатальної діагностики і інтенсивної терапії).

Основні завдання:

1. Надання в повному об'ємі планової і екстреної консультативно-діагностичної, лікувальної і реабілітаційної допомоги вагітним, породіллям, породіллям, новонародженим високого ризику, а також жінкам з порушенням репродуктивної функції на основі використання сучасних організаційних і медичних технологій.

2. Координація і здійснення функціональних зв'язків між установами допомоги породіллі і дитинства, встановлення оперативного стеження за станом вагітних, породіль, породіль і новонароджених, таких, що потребують реанімаційно-інтенсивної допомоги, і забезпеченням доступності спеціалізованої медичної допомоги при виявленні ускладнень.

3. Проведення організаційно методичної роботи в області з підготовки і навчанняння| кадрів з питань перинатальній допомозі, статистичному моніторингу і аналізу материнської, перинатальної і дитячої захворюваності і смертності, розробці пропозицій по вдосконаленню стратегії розвитку служби материнства і дитинства в регіоні.

Основні функції ПЦ:

1. Надає всі види висококваліфікованої, спеціалізованої, амбулаторно-поліклінічної і цілодобової стаціонарної акушерсько-гінекологічної, неонатальної і анестезиолого-реанімаційної допомоги, приймаючи на себе керівництво і відповідальність за якість її надання; забезпечує організацію етапності обслуговування мешканок сільських районів.

2. Організовує і забезпечує управління протиепідемічним режимом і якістю лікувально-діагностичного процесу на основі стандартизації медичної допомоги.

3. Забезпечує систему реабілітаційних заходів і відновної терапії, медико-психологічну і соціально-правову допомогу жінкам і дітям.

4. Апробовує і упроваджує в діяльність ЛПУ сучасні перинатальні технології, стандарти (протоколи) профілактики, діагности і лікування, спрямовані на зниження материнських і перинатальних втрат, інвалідності з дитинства, збереження і відновлення репродуктивного здоров'я жінок.

5. Проводить аналіз діяльності установ допомоги породіллі, клинико-експертну оцінку якості медичної допомоги, а так само планування заходів щодо поліпшення акушерсько-гінекологічної і неонатальної допомоги в області.

6. Здійснює організаційно методичну роботу по підвищенню професійної кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу установ допомоги породіллі, організовує і проводить конференції, наради з актуальних питань охорони здоров'я матері і дитини.

7. Забезпечує проведення комплексу профілактичних заходів і гігієнічного виховання населення для попередження порушень репродуктивних функцій, проводить оцінку задоволеності населення якістю надання| перинатальної допомоги.

. Список літератури

Основна

1. Бодяжина В Й., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. - М., 1998. - С. 116-122,3467-358.

2. Бодяжина В.И. й соавт.. Неоперативная гинекология. - М., 1995. - С.106-122, 225-232.

3. Запарожан В.М. Акушерство та гінекологія. Книга І: Акушерство: Підручник.- К.:Здоров’я, 2000.- с. 335-344.

Додаткова

1. Крупко-Большова Ю.А., Корнигова А.И. Патология полового развития девочек й девушек. - К., 1990.

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: руководство для врачей. - М., 1997. - С. 402-412.

3. Степанковская Г.К. Справочник по акушерству й гинекологии. - К., 1997. - С. 499-508.