Содержание темы:

ИБС — острая или хроническая дисфункция миокарда, которая возникает в результате относительного или абсолютного уменьшения снабжения его артериальной кровью. Основным фактором патогенеза ИБС является нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Основным клиническим проявлением ишемии миокарда является стенокардия.

Этипатогенез. Атеросклероз — болезнь, которая характеризуется дистрофичным процессом прежде всего в интиме больших сосудов с образованием отложений липидов (атером, бляшек), утолщением интимы за счет фиброзных элементов с последующим развитием окклюзивно-стенотических поражений. Основную роль в происхождении атеросклероза играет нарушение обмена липидов.

Направления лечения ИБС:

• медикаментозное лечение;

• рентгенендоваскулярные вмешательства;

• аортокоронарное шунтирование.

Целью хирургического лечения при ИБС является: возобновление нарушенного кровотока по венечным сосудам, ликвидация или уменьшение частоты проявлений симптомов заболевания; улучшение качества жизни больного.

Анатомия коронарного кровоснабжения: кровоснабжение сердечной мышцы при нормальных условиях обеспечивает система коронарных сосудов — левая и права венечные артерии, которые отходят от корня аорты. Устье каждой из артерий расположено на 0,5-1 см выше комиссурального края створки аортального клапана. Такое строение создает благоприятные условия для тока крови по артериям во время диастолы и обеспечивает до 80% кровоснабжения сердечной мышцы. Диаметр отверстия венечных артерий в норме составляет 2 - 6 мм

Главный ствол левой венечной артерии разделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую артерии. От передней межжелудочковой артерии отходят диагональные и септальные артерии. Передняя межжелудочковая артерия обеспечивает кровоснабжение левой передней поверхности правого желудочка, переднюю поверхность левого желудочка, верхушку сердца и большую часть межжелудочковой перегородки. Права венечная обеспечивает кровоснабжение передней и задней стенок правого желудочка, частично — задней стенки левого желудочка, правое предсердие, верхнюю половину межпредсердной перегородки, синусный и предсердно-желудочковый узлы и заднюю часть межжелудочковой перегородки.

В зависимости от характера кровоснабжения задней поверхности сердца из бассейна одной из артерий (правой или левой), различают три типа кровоснабжения сердца. Определение типа кровоснабжения является крайне важным для решения вопроса об объеме и регионе шунтирования. Определяют: крайний левый тип, крайний правый и сбалансированный

Важное значение для обеспечения компенсаторного кровоснабжения при нарушении проходимости венечных сосудов имеют коронарные межсосудистые анастомозы и интрамиокардиальные сосуды (коллатерали). Важнейшую роль они приобретают при неблагоприятных условиях (стенозы или окклюзию венечных артерий).

Условия для возникновения ИБС создаются из-за несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, их формирование может быть предопределено спазмом или стенозом коронарных артерий.

Диагностика ИБС.

Диагностические исследования:

А. Обязательные:

1. Оценка клинических симптомов (симптомов стенокардии) и факторов риска.

2. Физикальное обследование.

3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (ХС общий, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкоза, К+).

4. ЭКГ в покое (12 отведений).

5. ЭКГ-проба с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре, фармакологические пробы (дипиридамоловая, добутаминовая).

Б. Дополнительные:

1. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Пробы, которые провоцируют коронарный вазоспазм (эргометриновая, гипервентиляция, холодовая).

3. ЭхоКГ в покое.

4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в сочетании с нагрузкой.

5. Коронаровентрикулография.

Показания к проведению коронарографии:

1. Стабильная стенокардия II—IV ФК.

2. Наличие высокого риска развития венечных осложнений, особенно при бессимптомном течении заболевания.

3. Стенокардия, которая не поддается медикаментозному лечению или сохраняется после проведенного АКШ или ангиопластики.

4. Состояние после реанимации по поводу фибрилляции желудочков или асистолии.

5. Невозможность определить риск возникновения осложнений коронарного атеросклероза с помощью неинвазивных методов.

6. Необходимость определения других состояний, которые приводят к ухудшению венечного кровотока, — кардиомиопатия, пороки сердца.

7. При планировании всех кардиохирургических вмешательств.

8. Ургентная коронарография при остром инфаркте (до 12 часов от начала болевого синдрома)

Хирургическое лечение разных форм ИБС

1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ): в условиях искусственного кровообращения (ИК); на работающем сердце; из малоинвазивных доступов.

2. Аневризмэктомия и реконструктивная пластика ЛЖ.

3. Ангиопластика коронарных сосудов и стентирование.

Принцип операции АКШ заключается в создании кровотока в обход места сужения путем формирования анастомоза между аортой и венечной артерией. Для этого используют: большую подкожную вену, внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию и другие кондуиты.

Недостатки искусственного кровообращения: — негативное влияние кардиоплегии и аппаратного обеспечения кровообращения. Это приводит к разрушению клеток макрофагальной системы, нарушению функциональной активности тромбоцитов и риску развития таких грозных осложнений, как кровотечение, микроэмболия и формирование условий для неспецифических воспалительных состояний, развития гипо- или гиперперфузионного синдрома. Существует риск возникновения в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как дисциркуляторная энцефалопатия, малый сердечный выброс, почечная недостаточность. Значительная операционная травма с нарушением каркасной функции грудной клетки и высокая себестоимость операций обуславливает поиск к менее травматическим вмешательствам в кардиохирурги.

В последние годы начала развиваться методика АКШ из доступов, которые исключают проведение полной стернотомии и ИК. Выполняют миниторакотомию и на работающем сердце накладывают анастомоз ВГА с ПМЖВ. Внедрение в хирургическую практику разных стабилизаторов сердца дало возможность модифицировать предложенную операцию и выполнять весь спектр шунтирования на работающем сердце. В последнее время приобретает актуальность развитие и использование робототехники (AESOT, da VINCI) на эндоскопических этапах аортокоронарного шунтирования.

Рентгенэдоваскулярное лечение (дилатация коронарных сосудов в сочетании с интракоронарным протезированием — установлением стентов) становится все более распространенной процедурой в лечении ИБС. Операции выполняют методом чрезкожной пункции бедренной артерии и проведения специального баллонного катетера по проводнику к месту сужения венечного сосуда под рентгенологическим контролем. Суммарный позитивный результат баллонной дилатации удается достичь приблизительно в 65% больных. Отдаленные результаты отдельных видов дилатаций и стентирования сопоставимы с аортокоронарным шунтированием, особенно при неблагоприятных условиях: сахарный диабет, острый коронарный синдром, однососудистые поражение и т.д. К преимуществам метода принадлежит минимальная травматичность, отсутствие потребности в анестезиологическом обеспечении операции, возможность ранней активизации пациента в послеоперационном периоде.

Показанием к ангиопластике у больных с ИБС является гемодинамически значимые сужения коронарных артерий при отсутствии значительного кальциноза и свободного от поражения дистального отдела этой артерии.

Выделяют также абсолютные показания к проведению транслюминальной ангиопластике: стабильная стенокардия, резистентная к медикаментозному лечению с признаками ишемии миокарда и сохраненной функцией ЛЖ. Однако успех ангиопластики во многом зависит от учета морфологических особенностей поражения коронарного русла и свойств использованных стентов.

Рестеноз. Повторное сужение 50 и более % от диаметра сосуда в стентированном сегменте, вследствие реакции на механическое повреждение сосудистой стенки и имплантацию эндопротеза.

Механизм рестеноза в стенке сочетает стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, приводящих к избыточной пролиферации неоинтимальной ткани.

Медикаментозное лечение:

А. Симптоматические средства терапии (антиангинальные):

• нитраты (нитроглицерин, депо-нитроглицерину, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат);

• блокаторы b-адренорецепторов (селективные и неселективные)

•блокаторы кальциевых каналов;

•активаторы калиевых каналов (никорандил);

•триметазидин

Б. Профилактика осложнений ИБС:

•гиполипидемические препараты (статины, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот);

•антитромбоцитарные препараты (ацетилсалицилова кислота, антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрель, празугрель), блокаторы гликопротеиновых рецепторов ІІb/ІІІа)

•ингибиторы АПФ.

Порок сердца — это стойкое органическое поражение клапанного аппарата с подкапанными образованиями разного генеза, которое приводит к нарушению внутрисердечной и общей гемодинамики.

Этиология и патогенез. Выделяют следующие этиологические факторы пороков сердца: ревматизм; инфекционный эндокардит; травма; системные заболевания соединительной ткани и др.

В зависимости от локализации поражения клапанного аппарата сердца выделяют пороки: митрального, аортального, трикуспидального и клапанов легочной артерии. В зависимости от формы и вида поражения пороки сердца разделяют на: стеноз, недостаточность и комбинированный порок ( с преобладанием стеноза или недостаточности) и сочетанные (поражение двух и больше клапанов).

Важными критериями для определения патологического состояния следующие: степень сращения створок, площадь суженного отверстия клапана, градиент давления на клапане, степень легочной гипертензии объем регургитации при недостаточности.

Задание обследования: определить этиологию, оценить функцию ЛЖ и градиенты давления на клапанах сердца; выявить сопутствующие заболевания; выявить патологию других систем; оценить жалобы, определить функциональный класс; катетеризация сердца и коронарная ангиография.

Показание к хирургическому лечению

аортального стеноза: тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана <0,75 см2).

аортальной недостаточности: тяжелая степень (3+)

митрального стеноза: при наличии симптомов и площади отверстия митрального клапана <1,2 см2; при безсимптомном течении митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией.

митральной недостаточности: при тяжелой митральной недостаточности (>ІІ ФК), при значительной дисфункции ЛЖ

В случае митрального стеноза без значительного сращения створок клапана показана митральна комиссуротомия или рентгенендоваскулярная баллонная вальвулопластика.

Протезирование клапана является методом выбора в лечении его стеноза. В последние годы приобретают распространение миниинвазивные хирургические вмешательства с помощью эндоскопии и робототехники. Внедряется также гибридное лечение (миниинвазивный хирургический доступ и рентгенендоваскулярна баллонная вальвулопластика с имплантацией биопротеза клапана).

Минимально инвазивная кардиохирургия: использование технологий, которые позволяют исключить использование искусственного кровообращения и избежать необходимости срединной стернотомии. Разделяются эти вмешательства на такие категории: использование минидоступов для кардиохирургических операций, эндоскопическая видеоподдержка с использованием видеотехники, операции на работающем сердце, ендоскопическое выделение шунтов (большой подкожной вены, лучевой артерии) и использование робототехники .

Робототехника – компьютеризованные телемикроманипуляторы, которые обеспечивают как изображение, так и возможность выполнения микроманипуляций (роботосистемы da Vinci и Aesot).

Биотехнологии при заболеваниях сердца: использование стволовых клеток при рефрактерной стенокардии для улучшения регенерации миокарда - интрамиокардиально рентгенэндоваскулярно вводят стволовые клетки (неоангиогенез). Улучшения реваскуляризации миокарда также возможно достичь при помощи ударно-волновой терапии. В последние годы стволовые клетки используются при выращивании артериальных кондуитов для аорто-коронарного шунтирования.

Механическая поддержка кровообращения при кардиогенном шоке – внутриартериальная баллонная контрпульсация. Эффекты: снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса, уменьшение общего периферического сопротивления и конечного диастолического давления в ЛЖ, повышение среднего артериального давления. Система INCOR – аксилярний насос. Насосы для искусственной поддержки кровообращения используются: для поддержки сердца до того момента, когда найдется подходящий донор, для восстановления собственной функции сердца, а также в качестве постоянной поддержки кровообращения у пациентов, которым нельзя провести пересадку сердца.

Литература.

Основная

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты в кардиохирургии. — К: Здоровье, 1987.- 112 с.

2. Соколов Ю.Н., Лутай М.И, Соколов М.Ю. и др. Первичное (плановое) коронарное стентирование в больных с ишемической болезнью сердца: практическое руководство. - К.: МОРИОН, 2000. - 96 с.

3. Савченко А. П. и соавт. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Гэотар-медиа, 2010. – 444с.

Дополнительная

1. Амосова Е.Н., Бабак О.Я., Зайцева М.М. и др. Внутренняя медицина: учебник: В 3-х т. - Т. 1. - К.: Медицина, 2008. - 1056 с.

2. Сердечно-сосудистые заболевания: классификация, стандарты диагностики и лечения. Ассоциация кардиологов Украины / Под ред. проф. В.М. Коваленко, проф. М.И. Лутая, проф. Ю.М. Сиренко. - 2007. - 124 с.

3. Руководство по кардиологии / Под ред. Н.В. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2008. – 706 с.

Материалы для самоконтроля: задачи и тесты

1. Больная 19 лет страдает ревматизмом в течение 5 лет. Во время профосмотра обнаружено расширение границ сердца влево, митральную конфигурацию сердца и отклонение контрастируемого пищевода по кругу большого радиуса, ослабления ІІ тона, систолический шум над верхушкой, иррадиирующий в левую подмышечную область, акцент II тона над легочной артерией. Какой приобретенный порок сердца стоит заподозрить:

а) недостаточность митрального клапана;

б) стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;

в) недостаточность аортального клапана;

г) стеноз устья аорты;

г) недостаточность трикуспидального клапана.

2. Больную 54 лет госпитализировано в стационар с выраженным акроцианозом, набухшими шейными венами, увеличенной печенью, асцитом. Объективно: границы сердца расширены. Тоны сердца не выслушиваются, верхушечный толчок не определяется. АД — 100/50 мм. рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружена тень сердца в виде трапеции. Каким патологическим состоянием можно объяснить отмеченные симптомы:

а) тампонадой сердца;

б) экссудативным плевритом;

в) комбинированным пороком сердца;

г) острой сердечной недостаточностью;

г) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

3. У больной 35 лет установлен диагноз: «Митральний стеноз, III стадия». Во время обследования обнаружено, что подвижность створок сохранена, кальциноза клапана нет. Какой метод лечения будет оптимальным в этом случае:

а) комиссуротомия;

б) анулопластика;

в) баллонная вальвулопластика;

г) протезирование митрального клапана

4. Показание для оперативного лечения стеноза аорты устанавливается на основании:

а – степени выраженности жалобы

б - градиента давления на аортальном клапане

в – степени увеличения размеров сердца

г – степени выражения ЭКГ- изменений

5. При какой форме изолированного стеноза легочной артерии баллонная дилатация самая перспективная:

а – клапанной

б – инфундибулярной

в – смешанной

г – коарктации ствола легочной артерии

6. Верхушка сердца кровоснабжается за счет:

а – диагональной артерии

б- ветви артериального конуса правой коронарной артерии

в – передней и задней межжелудочковыми артериями

г – передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии

7. При рентгеноскопии органов грудной клетки отмечается увеличение амплитуды сокращений левого желудочка. В тоже время амплитуда пульсации аорты не изменена. Это может быть при:

а – аортальном стенозе

б – аортальной недостаточности

в – митральной недостаточности

г – митральном стенозе

д – дефекте межжелудочковой перегородки

8. В каком случае возможно развитие отека легких при удовлетворительной сократимости миокарда:

а – остром инфаркте миокарда

б – митральном стенозе

в – атеросклеротическом кардиосклерозе

г – при стенозе устья аорты

9. Наиболее ранним признаком снижения сердечного выброса является:

а – одышка

б – розовая пенистая мокрота

в – боль в области сердца

г – отеки

д – утомляемость

10. Наиболее характерный признак стеноза устья аорты, который определяется при катетеризации полостей сердца:

а – увеличение систоличного давления в левом желудочке

б – наличие градиента систоличного давления между левым желудочком и аортой

в – повышение давления в левом предсердии

г – резко повышенное давление в сосудах легких

11. Какая из перечисленных аритмий наиболее часто встречается у больных с митральным стенозом:

а – пароксизмальная предсердная тахикардия

б – трепетание передсердий

в - фибрилляция передсердий

г - левопредсердный ритм

д – мерцательная аритмия

12. Самая частая причина приобретенных пороков сердца:

а – ревматизм

б – бактериальный эндокардит

в – сифилис

г – атеросклероз

д – невоспалительные заболевания сердца

13. При какой стадии митральной недостаточности появляются показания к протезированию клапану:

а – І

б – ІІ

в – ІІІ

г – ІV

д – V

14. У пациентов с протезом клапана оптимальный уровень протромбинового индекса:

а – ниже 30%

б – 30-40%

в – 50-60%

г – 60-70%

д – 70-80%

15. Основной причиной коронарной недостаточности при аортальном стенозе является:

а – тромбоз венечных артерий

б – недостаточное кровоснабжение гипертрофированного миокарда

в – увеличена нагрузка на сердце

г – другие причины

16. Укажите размеры отверстия митрального клапана у большинства больных, которые нуждаются в оперативном вмешательстве:

а – 3,0-4,0 см

б – 2,0-3,0 см

в – 1,5-2 см

г – 1,0-1,5см

17. Хирургическая тактика у больных с митральним стенозом ІІ-ІІІ стадии с кальцинозом клапану 1+

а – операция не показана

б – операция с искусственным кровообращением

в – закрытая митральная комиссуротомия

г – эндоваскулярная баллонная дилатация

18. Протезирование митрального клапана показано больному с:

а – митральным стенозом ІІІ стадии

б – митральной недостаточностью ІІІ стадии

в – митральным стенозом ІV стадии с массивным кальцинозом.

г– митральным стенозом ІІ стадии

19. Наиболее достоверным эхокардиографическим признаком при ишемической болезни сердца является:

а – парадоксальное движение межжелудочковой перегородки без объемной нагрузки правых отделов сердца

б – появление зон асинергии (гипокинезии, акинезии, дискинезии)

в – невозможность получить четкое изображение устьев венечных артерий при двухмерной эхокардиографии.

20. Наилучшим доступом для эндоваскулярной дилатации стеноза устья аорты является:

а – бедренная вена

б– бедренная артерия

в – подключичная вена

г – подключичная артерия

21. Наилучшим доступом для эндоваскулярной дилатации стеноза легочной артерии является:

а – бедренная вена

б – бедренная артерия

в – подключичная вена

г – подключичная артерия

22. Наибольшее количество операций в мировой кардиохирургии проводится по поводу:

а – врожденных пороков сердца

б – приобретенных пороков сердца

в – ишемической болезни сердца

г – опухолей сердца

23. Какой наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца?

а – правый

б – левый

в – сбалансированный

г – неопределенный

24. По кровоснабжению какой области миокарда судят о его типе?

а – передней

б – передне-боковой

в – диафрагмальной

г – задней

25. Есть ли в норме коллатеральная связь между венечными артериями?

а – да

б – нет

в – редко

26. Наиболее часто атеросклерозом поражается венечная артерия:

а – передняя межжелудочковая ветвь

б – огибающая ветвь

в – диагональная ветвь

г – правая венечная артерия

27. Этиология митральной недостаточности при хронической ишемической болезни сердца:

а – пролапс створки

б – удлинение хорд за счет склероза папиллярных мышц

в – дилатация кольца

28. При окклюзии какой венечной артерии чаще всего возникает постинфарктная аневризма левого желудочка:

а – передняя межжелудочковая ветвь

б – огибающая ветвь

в – правая венечная артерия

29. С поражением какого клапана чаще всего сопровождается поражение венечных артерий?

а – аортального клапана

б – митрального клапана

в – трикуспидального клапана

30. При окклюзии какой венечной артерии возможен атриовентрикулярный блок?

а – огибающей ветви

б – передней межжелудочковой ветви

в – проксимальной части правой венечной артерии

28. Магистральными коронарными артериями является:

а – левая, правая, огибающая

б – левая, права, артерия синусного узла

в – левая, права.

31. Ургентная коронарогафия при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST показана:

а – в первые 2 часа

б– в первые 6 часов

в – в первые 24 часа

32. Окклюзию коронарной артерии считают хронической через:

а – 3 месяца

б – 6 месяцев

в – 1 год