3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи:

3.1. Базові знання, вміння, навички,необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Попередні (забезпечуючі) нормальна анатомія гістологія нормальна фізіологія патологічна фізіологія	анатомо-фізіологічні, гістологічні, функціональні особливості ССС
2.	Наступні (забезпечувані) педіатрія	Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи особливості кровообігу плода та новонародженого Особливості ембріогенезу серцево-судинної системи як основи вроджених захворювань серця і судин Ознаки ураження серцево-судинної системи, що виявляються при огляді, пальпації особливості серцевого поштовху в різні вікові періоди особливості верхівкового поштовху в різні вікові періоди частоту пульсу в різні вікові періоди критерії оцінки пульсу, його характеристика в нормі семіотику порушень критеріїв пульсу	- Пояснити батькам, яке обстеження буде зроблено та отримати їхню згоду. - Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки, теплий фонендоскоп). - Зібрати скарги та анамнез захворювання і життя хворого з ураженням серцево-судинної системи. - Провести об‘єктивне обстеження серцево-судинної системи (огляд) з врахуванням вікових особливостей. - Вміти визначити візуально локалізацію та площину верхівкового поштовху - Вміти визначити візуально наявність серцевих набряків - Провести об‘єктивне обстеження серцево-судинної системи (пальпація) з врахуванням вікових особливостей - Вміти визначити пальпаторно локалізацію та площину верхівкового поштовху - Вміти визначити частоту пульсу у дітей у віковому аспекті - Вміти визначити пальпаторно наявність серцевих набряків - Дати оцінку результатам об‘єктивного обстеження у дітей різного віку з патологією серцево-судинної системи.
3.	Внутрішньопредметна інтеграція АФО ССС; Огляд пальпація. Перкусія Аускультація	Кровообіг плода Нормативні значення пульсу; Семіотика порушень критеріїв пульсу	інтерпретація отриманих даних об’єктивного обстеження дітей

3.2.Зміст теми заняття

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА У ДІТЕЙ

1. Особливостi плацентарного кровообiгу:

- всi органи отримують змiшану кров, найкраща оксигенацiя: у печiнцi, головному мозку, верхнiх кiнцiвках, менш інтенсивне кровопостачання у нижнiй половинi тiла;

- iснують ембpiональнi комунiкацiї (венозна й аpтеpiальна пpотоки, овальний отвip);

- мале коло кpовообiгу не функцiонує;

- частота сеpцевих скоpочень плода складає 15-35 на хв., з фоpмуванням плацентаpного кpовообiгу ЧСС збiльшується до 125-130 на хв.

2.Фактори, якi сприяють адаптацiї плоду до умов внутрiшньоутробного iснування:

- збiльшення дихальної поверхнi плаценти;

- збiльшення швидкостi кровотоку;

- збiльшення кiлькостi НвF та еритроцитiв кровi плода;

- наявнiсть дуже високої киснево-зв'язуючої можливостi НвF;

- менша потреба тканин плода у киснi.

По мiрi росту плода та збiльшення термiну вагiтностi умови газообмiну погiршуються. Це зумовлено вiдставанням в ростi дихальної поверхнi плаценти.

3.Особливостi кровообiгу новонародженого:

- вiдключається плацентарний кровообiг;

- закриваються основнi фетальнi судиннi комунiкацiї;

- переключаються на послiдовну роботу права та лiва половини серця;

- починає функціонувати мале коло кровообiгу;

- збiльшуються потреби тканин у киснi;

- зростає серцевий викид та системний судинний тиск.

Сеpце новонаpодженого вiдносно велике i складає бiля 0,8 % маси тiла. У новонаpодженого однакова товщина лiвого та правого шлуночка з переважанням потовщення стiнок лiвого серця у подальшому. М'язевi волокна в перiод новонародженостi нiжнi, розмiщуються вони компактно, мiокард багатий на дрiбні артерiї, ендокард рихлий, бiдний на еластичні волокна, провiдна система погано диференцiйована, слабко розвинута сполучна тканина. Сеpце новонаpодженого має високе положення, що повязано з високим положенням дiафpагми. Веpхiвка сеpця у дiтей pаннього вiку утвоpена обома шлуночками, у дiтей пiсля 2 pокiв - лiвим шлуночком. Аpтеpiї у дiтей вiдносно шиpшi, нiж у доpослих, пpосвiт у них бiльший, нiж у вен, але чеpез бiльшу швидкiсть pосту вен вони до 15 pокiв стають в 2 рази шиpшими, нiж аpтеpiї. Нервова регуляція серцево-судинної діяльності недосконала, що є причиною досить частих порушень ритму – екстрасистоли, ембріокардія, дихальна аритмія

МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

. Обстеження дитини вмiщує уточнення даних анамнезу:

- скарги,

- анамнез життя,

- анамнез хвороби,

- об'єктивне обстеження.

Чим молодша дитина, тим бiльш досконало треба провести розпитування, починаючи з особливостей самого раннього перiоду життя дитини. При збираннi анамнестичних даних, якi вiдносяться до ССС, звертається увага на перенесенi захворювання (ангiна, скарлатина, карiєс зубiв, додаткових порожнин носа та iн.), пiдкреслюється наявнiсть супутнiх захворювань, що впливають на функцiональний стан ССС. Має значення також вiк батькiв пiд час народження дитини, стан їх здоров'я, спадковiсть, мiсце роботи, проживання в екологiчно забруднених районах. Враховуються особливостi перебiгу вагiтностi та пологiв у матерi, стан дитини пiсля народження, на протязi перiоду новонародженостi. Має значення також психо-фiзичний розвиток дитини на протязi 1 року життя i у подальшому.

СКАРГИ

Основнi скарги хворого (або батькiв) з вродженою паталогiєю ССС на:

а)вiдставання у масi тiла, довжинi, розвитку моторики вже в ранньому дитинствi;

б) синюшність та шум у дiлянцi серця з перших тижнiв та мiсяцiв життя;

в)пароксизми та пароксизмоподiбнi стани у виглядi цiанозу, судом, крику, серцебиття, втрати свiдомостi та iн.;

г)профузний пiт, який iнодi супроводжується пiдвищенням температури тiла;

д)утруднення при годуваннi дитини (часто перестає смоктати, втомлюється, задихається);

е)повторнi респiраторнi захворювання (пневмонiї, бронхiти, катар верхніх дихальних шляхів).

Недостатнiсть кровообiгу супроводжується скаргами на набряки нижнiх кiнцiвок та iнших частин тiла, збiльшення живота, кровохаркання, рiзке утруднення дихання, диспептичнi явища, порушення сну та iн.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Важливе уточнення суб'єктивних явищ, умов, при яких скарги пiдсилюються або послаблюються, iнших особливостей перебiгу процесу. При наявностi пiдозри на ВВС необхiдно з'ясувати коли батьки вперше побачили вiдхилення у станi здоров'я дитини, у її розвитку та поведiнцi, в якому вiцi дитину вперше оглянув лiкар i якi було проведено обстеження, який встановлений дiагноз, яке було запiдозрено захворювання, оцінити загальний розвиток пацiєнта. При захворюваннi ССС вродженого та набутого характеру дiти шкiльного, а iнодi, i дошкiльного вiку скаржуться на пiдвищену втомлюванiсть, слабкiсть, задуху та серцебиття при фiзичному навантаженнi, бiль у дiлянцi серця. При значному пiдвищеннi АТ характернi скарги на рiзкий головний бiль, нудоту, блювоту, загальну слабкiсть, безсоння. У дiтей, з ревматичним ураженням ССС, крiм "серцевих" скарг має мiсце бiль у дiлянцi великих або бiльш дрiбних суглобiв та iншi прояви ревматичного процесу.

ОГЛЯД

При оглядi звертають увагу на положення дитини, колiр шкiрних покривiв, наявнiсть задухи i набрякiв, ціанозу (центральний, периферійний, тотальний), деформацiї, форму грудної клiтки (серцевий горб), видиму пульсацiю судин, серцевий поштовх (його вiковi особливостi, змiщення, пiдсилення або послаблення).

ПАЛЬПАЦIЯ

При пальпацiї дiлянки серця вiдмiчається характер серцевого поштовху, його розмiщення i сила. Вiдмiчається наявнiсть набрякiв пастознiсть на кiнцiвках, збiльшення розмiрiв печiнки. Для набряків серцевого походження характерно: раніше з’являються на периферії та низько розташованих ділянках тіла (стопи, гомілки, спина); у грудних дітей частіше зустрічаються набряки обличчя та мошонки, а також скопичення рідини в порожнинах тіла (асцит, гідроторакс).

При визначеннi пульсу вказується його частота i характер у дiтей рiзних вiкових груп. ЧСС у дiтей рiзних вiкових груп:

- новонародженi 120-140 уд. хв.

- 1 рiк - 120 уд. хв

- 5 рокiв - 100 уд. хв.

- 12 рокiв - 80 уд. хв.

Пульс пальпується на обох руках на променевій артерії. При необхідності пульс досліджується на скроневій, сонній, ліктьовий, стегновій, підколінній артерії.

Вимірювання АТ В нормі у новонародженого тиск на верхніх та нижніх кінцівках дорівнює 70/35 мм.рт.ст.

12 місяців – 90/60 мм.рт.ст.

У дітей старшого віку систолічний (90+2n), діастолічного 60+n , n – вік дитини до 15 років.

ПЕРКУСIЯ

При перкусiї встановлюються межi абсолютної та вiдносної серцевої тупостi з урахуванням вiкових норм:

ВІДНОСНА ТУПІСТЬ
Вік	До 2 років	2-7	Старше 12 років
Права	права парастернальна лінія	усередину вiд правої парастеральної лінії	між правою парастеральною лінією та правим краєм грудини
Верхня	II ребро	II мiжребер'я	III ребро
Ліва	на 1-2 см назовні від лівої соскової лінії	по сосковій лінії	по сосковій лінії або на 1-2 см усередину від соска
Поперечний переріз	6-9 см	8-12 см	9-14 см

АУСКУЛЬТАЦIЯ

При вислуховуваннi звертається увага на характер тонiв, ритм i шуми в вертикальному i горизонтальному положеннi.

При визначеннi пульсу вказується його частота i характер у дiтей рiзних вiкових груп. ЧСС у дiтей рiзних вiкових груп:

- новонародженi 120-140 уд. хв.

- 1 рiк - 120 уд. хв

- 5 рокiв - 100 уд. хв.

12 рокiв - 80 уд. хв.

Порядок вислуховування точок аускультації	Місце вислуховування	Ділянка серця від якого проводяться звукові явища в місце вислуховування
Перша	Ділянка верхівки	Мі тральний клапан
Друга	Другий міжреберний проміжок з права від грудини	Клапани аорти
Третя	Другий міжреберний проміжок зліва від грудини	Клапани легеневої артерії
Четверта	Місце прикріплення мечеподібного відростку до грудини дещо в праву сторону	Тристулковий клапан
П’ята (Боткіна Ерба)	Місце прикріплення ІІІ-ІV лівих ребер до края грудини	Мітральний та аортальний клапани

Пiдсилення окремих тонiв спостерiгається:

- акцент 1 тону на верхiвцi - при стенозі лiвого атрiовентрикулярного отвору;

- акцент 2 тону на аортi - при пiдвищеннiй роботi лiвого шлуночка;

- акцент 2 тону на легеневiй артерiї - при пiдвищеннi артерiального тиску у малому колі кровообiгу при наявностi доброї працездатностi правого шлуночка, наприклад:

а) при стенозi та недостатностi двухстулкового клапана.

б) при вiдкритій боталовій протоцi,Пiдсилення окремих тонiв спостерiгається:

- акцент 1 тону на верхiвцi - при стенозі лiвого атрiовентрикулярного отвору;

- акцент 2 тону на аортi - при пiдвищеннiй роботi лiвого шлуночка;

- акцент 2 тону на легеневiй артерiї - при пiдвищеннi артерiального тиску у малому колі кровообiгу при наявностi доброї працездатностi правого шлуночка, наприклад:

а) при стенозi та недостатностi двухстулкового клапана.

б) при вiдкритій боталовій протоцi,

в) при незарощеннi мiжшлункової та мiжпередсердної перегородок,

г) при запаленнi легенiв.

Послаблення серцевих тонiв спостерiгається:

- при серцевiй слабкостi;

- при збираннi ексудату у порожнинi перикарду;

- при емфiземi;

- у дiтей перших мiсяцiв життя серцевi тони вислуховуються послабленими, причина цього невiдома;

- послаблення 1 тону на верхiвцi серця при недостатностi аортального клапану;

- слабкiсть 2 тону при колапсi та ослабленнi скоротливої функцiї мiокарду.

- при незарощеннi мiжшлункової та мiжпередсердної перегородок,

-при запаленнi легенiв.