Міністерство охорони здоров'я України
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Кафедра психіатрії та наркології
Зав.кафедри: д.м.н., професор С.В.Римша
Історія хвороби
__________________________________________________________________________________
П.І.П. пацієнта
Студент (Ф.І.О.) ____________________________
____________________________
Курс_____________ Група ________
викладач_____________________________
Вінниця – 2013р. Паспортні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________________
Вікт________Професія______________________________________________
Дата госпіталізації (первинно, повторно)__________________
Дата виписки _____________________
Діагноз установи, що направила _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Діагноз клінічний попередній___________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Діагноз остаточний: а) основний ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) ускладнення, супутні захворювання________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Скарги хворого: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III. Анамнез життя.
Спадковість психічними захворюваннями не обтяжена /обтяжена
(психічне недорозвинення, захворювання__________________________________________
епілепсія, самогубства, алкоголізм ___________________________________________
дивності і особливості характеру _______________________________ ___________
судинні заболевания)_______________________________________________________.
Ріс(Росла) і розвивався(лась) в не /задовільних /добрих матеріально-побутових умовах.
В психо-фізичному розвитку від однолітків не /відставав(ла).
В школу пішов(ла) в ____років. Вчи____ добре /погано /в школі для розумово відсталих. Закінчив ____класів.
Освіта середня спеціальна /вища____________________________________.
В армії не /служив(ла).
Працював(ла) за фахом ___________________________________________________
стаж ____________.
Перенесені в дитинстві захворювання: кір, скарлатина, дифтерія, "свинка", "простуда", травми голови, дистрофія, авітамінози, сноговоріння, нічні страхи, сноходіння, нічне нетримання сечі, судорожні припадки, "нервовість", головні болі.
Перенесені захворювання: _____________________________________________________
Вірусний гепатит, туберкульоз, сифіліс, черепно-мозкові травми, операції не /заперечує.
Зловживання алкоголем, наркотиками не /заперечує.