Вроджена гіперплазія наднирникових залоз, сільвтрачаюча форма.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

• Клініка розвивається з 7-30 доби після народження

• Виражена млявість

• Виникає повторне блювання, інколи фонтаном, що не пов’язане з прийомом їжі

• Можуть бути рідкі випорожнення

• Ексикоз, що поступово наростає

• У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла

• Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані

• Виражена гіпотонія

• Новонароджені дівчатка мають ознаки внутрішньоутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у хлопчиків може бути макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО)

Параклінічні:

• В крові підвищення рівня калію, зниження натрію

• Підвищення 17-гідроксипрогестерону в крові (найбільш виражене – при дефіциті 21-гідроксилази). Разом із тим, відсутність підвищення не виключає діагноз (див. схему стероїдогенезу – додаток 7)

• Метаболічний ацидоз

• Гематокрит (при декомпенсації – ознаки гемоконцентрації)

• ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії – загострені зубці Т)

• Гіпоглікемії

• Зниження альдостерону крові

• Збільшення активності реніну плазми

Лікування: Проводиться довічно, амбулаторно

Показання до госпіталізації:

• Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях

• Проведення пластичного хірургічного лікування

1.При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:

Лабораторні ознаки:

• низький рівень кортизолу в крові

• рівень АКТГ в крові низький або високий (в залежності від етіології)

• рівень натрію в сироватці крові низький, калію – високий (за умови дефіциту мінералокортиокїдів, а також глюкокортикоїдів)

• низький рівень глюкози в крові

• еозинофілія – можлива внаслідок зниження рівня глюкокортикоїдів

Лікування:

• в/в струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг); надалі протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 години в/в гідрокортизон – по 2-4 мг/кг

• після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів – флудрокортизон по 0,1-0,2 мг на добу

• з метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) – 50 мл/кг протягом 1-2год., 25 мл/кг – протягом 3-4год., надалі – в залежності від стану хворого 20-25 мл/кг маси тіла

При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчин глюкози.

• при значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200 мл 0,9% розчині натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв., або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому необхідний контроль артеріального тиску кожні 5-10 хв.

• також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг в/м чи в/в

• при невпинному блюванні в/в струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду

• після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5 діб (на ⅓ дози щодоби) – до підтримуючої.

• при рН<7,2 – можна вводити гідрокарбонат натрію

• протипоказані розчини, що містять калій

• контроль показників натрію, калію, хлору

• при гіперкаліємії:

• зазвичай замісне в/в введення рідини знижує або усуває гіперкаліємію

• якщо на ЕКГ підвищення зубця Т, подовження інтервалу P-R, І ступінь серцевої блокади з випадінням зубця Р або є шлуночкова аритмія – для стабілізації мембран вводять 10% кальцію глюконат 0,5мл/кг в/в протягом 2-5 хвилин; при брадикардії менше 60 ударів на хвилину введення кальцію припиняють, і якщо пульс знижується нижче за 100 ударів на хвилину – ін фузія кальцію може бути продовжена, але лише у разі крайньої необхідності.

• натрію бікарбонат 7,5% призначають у дозі 2-3мл/кг впродовж 30-60 хвилин для покращення поступлення калію в клітини і зниження його в сироватці крові.

2.Тривале, хронічне лікування:

а) Глюкокортикоїди

• Гідрокортизон 15-25 мг/м² або преднізолон 3-5 мг/м² поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м² та 6 мг/м² за 3 прийоми

Розподіл добової дози:

Діти	Підлітки
600-800 – 50% дози	600-800 – 30% дози
1200-1400 – 25% дози	1200-1400 – 25% дози
1700 – 25% дози	1700 – 15% дози
	300-400 – 30% дози

• Перевага надається гідрокортизону, оскільки тривало діючі препарати (дексаметазон, преднізолон) часто викликають передозування і їх дозу більш складно підбирати.

• Еквівалентність доз глюкокортикоїдів:

1мг преднізолону = 5мг гідрокортизону

1мг дексаметазону = 10мг преднізолону

1мг дексаметазону = 50мг гідрокортизону

• Контроль ефективності дози:

• відсутність патогномонічних скарг

• відсутність прогресування андрогенізації

• нормалізація темпів росту та дозрівання „кісткового” віку

• нормальний рівень АКТГ

• нормальний рівень 17-ОПГ і ДГЕА

• нормальна екскреція з сечею 17-КС

б) Мінералокортикоїди (МК)

• Флудрокортизон

Діти до 1 року – 0,18-0,3 мг/м²

1-3 роки – 0,07-0,1 мг/м²

3-14 років – 0,025-0,05 мг/м²

підліткам – до 0,1-0,2 мг/добу

Якщо доза перевищує 0,1 мг/добу – розділити її на 2 прийоми, не пізніше 17⁰⁰

• На час підбору дози МК додатково вводять поварену сіль до 0,3г/кг/добу. При підібраній дозі МК додаткове її вживання не показано

• Контроль ефективності дози:

• Відсутність патогномонічних скарг;

• Нормальні показники калію та натрію в крові;

• Нормальний АТ;

• Нормальний ренін плазми (якщо він високий – слід збільшити дозу МК, якщо низький – передозування МК)

Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїд них гормонів.

Вітамін В1, В2, кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для профілактики виникнення кетотичних і гіпоглікемічних станів).

3.Лікування хворого, що раніше знаходився в стані компенсації при інтеркурентних захворюваннях (профілактика гострої недостатності надниркових залоз).

• при помірних стресах і легких захворюваннях (без лихоманки): на 3-5 днів збільшення дози ГК у 2-3 рази від попередньої зміни режиму введення, потім швидке зниження дози до підтримуючої;

• при важких захворюваннях (з лихоманкою): збільшення дози глюкокортикоїдів у 2-3 рази і введення препаратів парентерально (внутрішньом’язово);

• на тлі важких травм і оперативного втручання: збільшення дози глюкокортикоїдів у 3-5разів і введення їх в/в крапельно та в/м, тобто перехід на базисно-болюсний режим введення:

Базисно: в/в крапельно гідрокортизон 4 мг/годину.

Болісно: в/м гідрокортизон 1-2 мг/кг 2-3 рази на добу (в 6⁰⁰, 14⁰⁰ і 22⁰⁰; або в 6⁰⁰ і 18⁰⁰)

• перед амбулаторною хірургічною маніпуляцією (видалення зуба, тощо) за 15-30 хвилин ввести гідрокортизону ацетат 1-2 мг/кг на фоні звичайної пероральної дози гормонів.

Критерії ефективності лікування:

• Відсутність клінічних проявів хвороби

• Нормальний фізичний і статевий розвиток

• Нормальні рівні калію, натрію, хлору крові, кортизолу в крові ранком чи добовій сечі, 17-ОПГ

Профілактика:

• Запобігання супутніх захворювань

• Санація вогнищ хронічної інфекції

ГОСТРА НАДНИРНИКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (АДДІСОНОВА КРИЗА)(ГНН)

ГНН – важкий синдром, який виникає внаслідок різкого зниження або повного виключення функції кори головного мозку.

Етіологія. ГНН може розвиватись в результаті декомпенсації хронічної недостатності кори наднирникових залоз або вродженої гіперплазії кори наднирникових залоз внаслідок стресових ситуацій, необґрунтованого зниження дози глюкокортикоїдних препаратів або відміни глюкокортикоїдної терапії; масивного двобічного крововиливу в наднирники (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена) на фоні септичних станів (менінгококові, стрептококові та ін.. інфекції), ДВЗ-синдрому, рідко- при спадкових коагулопатіях.

Клінічні прояви включають в себе порушення функції:

• Серцево-судинної системи (колаптоїдне зниження артеріального тиску, тахікардія (рідше брадікардія), приглушеність серцевих тонів, пульс слабкого наповнення, профузний піт, гіпотермія шкіри кінцівок;

• Шлунково-кишкового тракту (багатократне блювання, непов’язане із прийомом їжі, діарею, болі в животі);

• Нервово-м’язові прояви (адинамію, різку слабкість, м’язову гіпотонію, можливі парестезії, судоми гіпоксичного або гіпоглікемічного ґенезу, сопор).

Діагностичні критерії: гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія, ознаки гіперкалійгістії на ЕКГ, ознаки гемоконцентрації (підвищення гематокриту), некомпенсований метаболічний ацидоз.

Послідовність дій при наданні допомоги:

1. Внутрішньовенно струминно, протягом 5 хвилин, вводиться гідрокортизон (гідрокортизон натрію сукцинат – “Солукортеф”, “Сополькорт Н”) у кількості 100-150 мг а, в послідуючому, по 100 мг кожні 8 годин протягом 24 годин разом з фізіологічним розчином або 5 % розчином глюкози ( 100 мг вводять у перші дві години).

2. Внутрішньовенно-крапельно протягом 3-4 годин вводять, зі швидкістю введення 40 – 100 крапель на хвилину, 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію та 5 % розчину глюкози з додаванням 50 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти. Кількість ізотонічного розчину хлориду натрію і 5 % розчину глюкози за першу добу складає 2,5 –3,5 л. У випадку багаторазової блювоти необхідно внутрішньовенно ввести 10 –20 мл 10 % розчину хлориду натрію. Повторне його введення показане за умови вираженної гіпотонії і анорексії. Після ліквідації симптомів шлунково-кишкової диспепсії

розчин призначають перорально.

3. Одночасно з внутрішньовенним введенням водорозчинного препарату гідрокортизону (гідрокортизон натрію сукцинат) внутрішньом’язево вводять суспензію гідрокортизону ацетата у кількості 50-75 мг кожні 4-6 годин (доза залежить від тяжкості стану, темпу нормалізації електролітних порушень і показників артеріального тиску). Загальна доза гідрокортизону протягом першої доби складає 600 – 800 мг ( іноді – до 1000 мг). В подальшому, при стабілізації стану хворого, дозу гідрокортизону поступово знижують (на одну третину за добу).

4. При зниженні дози гідрокортизону менше ніж 100 мг за добу, до лікування додають флудрокортизон ( „Кортинеф”, „Флоринеф” ) у кількості 0,1 мг на добу.

5. Проводять етіотропну та симптоматичнутерапію

Як правило, для досягнення підтримуючої дози гідрокортизону з метою замісної терапії гіпокортицизму, необхідно 4 – 5 діб.

Примітка:

1. Для внутрішньовенного введення застосовуються водорозчинні препарати гідрокортизону (гідрокортизон натрію сукцинат чи гемісукцинат: “Солукортеф”, “Сополькорт Н”).

2. При відсутності препаратів гідрокортизону для внутрішньовенного введення можна використовувати розчин преднізолону у кількості 25-30 мг. Оскільки мінералокортикоїдна активність преднізолону на 20% менша, ніж гідрокортизону, то бажано в процесі лікування раніше додавати до терапії мінералокортикоїди ( “Флоринеф”, “Кортинеф”) у кількості 0,1 – 0,2 мг на добу.

3. Протипоказано введення калійзберігаючих і гіпотонічних розчинів.

4. В процесі лікування обов’язковий контроль показників натрію, калію, глюкози крові, та показників артеріального тиску.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тестові завдання

1. Гіперосмолярна кома відрізняється від гіперкетонемічної:

1. Кетоацидозом.

2. Відсутність кетоацидозу.

3. Гіпокаліємією.

4. Підвищеним вмістом сечовини та залишкового азоту.

2. Коли при лікуванні діабетичної коми можна починати вводити 5% розчин глюкози?

1. При глікемії 8 ммоль/л.

2. При глікемії 10 ммоль/л.

3. При глікемії 14 ммоль/л.

4. При глікемії 20 ммоль/л.

5. При гіпокаліємії

3. Для кетозу при цукровому діабеті характерно:

1. Поява запаху ацетону в видихаємому повітрі.

2. Поява ацетону в сечі.

3. Посилення симптомів діабету.

4. Гіперглікемія.

5. Все перераховане вірно.

4. Для виведення хворого з діабетичної коми найбільш доцільним вводити інсулін:

1. Підшкірно 1 дозі 2 – 4 од/кг.

2. В/м в дозі 1-2 од/кг.

3. В/в крапельно з розрахунку 0,1 од/кг/год.

4. в/в крапельно з розрахунку 0,1 од/кг/добу.

5. все перераховане вірно.

5. Інфузійну терапію при гіперосмолярній комі доцільно починати з введення:

1. Плазми.

2. Реополіглюкіну.

3. Ізотонічного розчину хлориду натрію.

4. 0,5% розчину глюкози з інсуліном.

5. 0,45% розчину хлориду натрію.

6. Для діабетичної коми характерно все перераховане, крім:

1. Поступового початку.

2. Блідості.

3. Сухості шкіри та слизових.

4. Гіпотонусу очних яблук та м’язів.

5. Запаху ацетону в видихаємому повітрі.

7. Для діабетичної гіперосмолярної коми не характерно:

1. Запах ацетону з рота.

2. Висока гіперглікемія.

3. Різка дегідратація.

4. Нормальний рН, рівень бікарбонатів крові.

5. Підвищений рівень в крові натрію, хлору, сечовини, залишків азоту.

8. Передозування тиреоїдними гормонами проявляється таким симптомами:

1. Тремор.

2. Слабкість.

3. Пронос.

4. Закреп.

5. Пітливість.

9. Які клінічні симптоми характерні для тиреотоксичного кризу?

1. Гіпотермія.

2. Гіпертермія.

3. Сухість шкіри.

4. Підвищене потовиділення.

5. Запах ацетону з роту.

10. Сільвтрачаюча форма адреногенітального синдрому розвивається в результаті:

1. Дефіциту ферменту 11-β-гідроксилази.

2. Дефіциту ферменту 17-α-гідроксилази.

3. Частковий дефіциту ферменту 21--гідроксилази.

4. Повний дефіциту ферменту 21--гідроксилази.

5. Дефіциту ферменту 18-оксидази.

11. Які препарати використовують для лікування сільвтрачаючої форми АГС?

1. Мінералкортикоїди.

2. Анаболічні гормони.

3. Антибіотики.

4. Глюкокортикоїди.

5. Гіпотензивні.

12. Для сільвтрачаючої форми АГС характерні клінічні ознаки:

1. Зневоднення.

2. Ожиріння.

3. Затримка статевого розвитку.

4. Артеріальна гіпертензія.

5. Гіперпігментація шкіри.

Задачі для самоконтролю.