Инфекционные болезни

2

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Инфекционные болезни — группа болезней, которые вызы­ ваются специфическими патогенными возбудителями, ха­ рактеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета.

■ Этиология и патогенез. Возбудителями инфекционных болезней являются бактерии, риккетсии, хламидии, мико­ плазмы, простейшие, грибы, вирусы, прионы. Болезни, вызы­ ваемые простейшими, гельминтами, насекомыми и клещами, относятся к так называемым инвазионным, или паразитар­ ным. Однако в связи с общностью механизмов заражения, па­ тогенеза, принципов диагностики, лечения и профилактики они изучаются в курсе инфекционных болезней.

Непосредственной причиной возникновения инфекцион­ ной болезни является внедрение в организм человека пато­ генных возбудителей (иногда попадание их токсинов), с клетками и тканями которого они вступают во взаимодейст­ вие.

Если инфекционный процесс сопровождается нарушением самочувствия, появлением клинических симптомов, пато­ логическими изменениями в органах и тканях, то это свиде­ тельствует о развитии инфекционной болезни.

Специфичность развивающегося патологического процесса определяется прежде всего свойствами возбудителя, видоспе­ цифическими факторами его патогенности (инвазивность, тропизм к определенным органам и тканям, набор токсинов и ферментов, антигенов, факторов, подавляющих защитные реакции организма, и др.). Тяжесть течения, клинические особенности и исход инфекционной болезни в большей сте­ пени зависят от макроорганизма (генетических и физиологи­ ческих особенностей, состояния иммунитета и неспецифиче­ ских защитных механизмов, возраста). Социально-биологи­ ческие факторы окружающей среды, воздействуя, с одной стороны, на вирулентность возбудителя и определяя условия заражения, инфицирующую дозу, с другой — оказывают су­ щественное влияние на специфическую и неспецифическую резистентность макроорганизма.

Патогенез инфекционной болезни отражает основные этапы развития инфекционного процесса: внедрение и адаптацию возбудителя, его размножение, прорыв защитных барьеров и

21

генерализацию инфекции, поражение органов и тканей, на­ рушение их функции, появление неспецифических защитных реакций (лихорадка, воспаление), сенсибилизацию организ­ ма компонентами микробной клетки, формирование специ­ фического иммунитета, очищение организма от возбудителя, репарацию поврежденных органов и тканей и восстановление их функций. Однако не при всех инфекционных болезнях выявляются все этапы и звенья патогенеза. Значение их в па­ тогенезе той или иной нозологической формы также различ­ но. Например, при столбняке, ботулизме возбудитель не про­ никает через местные защитные барьеры и клинические про­ явления болезни обусловлены действием всасывающихся токсинов. Различна роль и аллергического компонента. При роже, скарлатине, бруцеллезе, брюшном тифе он играет важ­ ную роль в патогенезе и клинических проявлениях болезни; при дизентерии и холере его роль несущественна. Формиру­ ющийся иммунитет может быть длительным и прочным (на­ пример, при брюшном тифе, вирусном гепатите А, натураль­ ной оспе, кори) либо кратковременным (например, при ди ­ зентерии). В ряде случаев иммунитет неполноценный, что может проявляться рецидивами, затяжным и хроническим течением инфекционной болезни. Наконец, при некоторых болезнях (например, при роже) иммунитет не формируется. При ряде инфекционных болезней развивается иммунопато­ логия, приводящая к хроническому течению процесса (вирус­ ный гепатит С, медленные инфекции нервной системы). В развитии хронического течения болезни важная роль при­ надлежит изменению свойств возбудителя в процессе болез­ ни, в частности его L-трансформированию (например, рожа, бруцеллез), способности некоторых вирусов встраиваться в геном клеток человека.

Циркуляция возбудителя и его токсинов, нарушение функ­ ционального состояния органов, повреждение тканей, накоп­ ление продуктов метаболизма, клеточного и тканевого распа­ да приводят к развитию важнейшего клинического проявле­ ния инфекционной болезни — интоксикации.

Восстановительно-репаративные процессы после перене­ сенной инфекционной болезни не всегда достаточно полно­ ценны, поэтому часто развиваются постинфекционные хрони­ ческие болезни и патологические состояния: например, хрони­ ческие колиты после перенесенной дизентерии, хронические неспецифические заболевания легких после повторных острых респираторных инфекций, миокардиосклероз после инфекционных миокардитов, контрактуры суставов после бруцеллеза, внутричерепная гипертензия после бактериаль­ ного или вирусного менингита и т.д.

■ Патологическая анатомия. Основные сведения о патоло­ гической анатомии получены на основании данных патолого­

22

анатомического исследования, изучения биопсийного матери­ ала и результатов эндоскопических исследований. Эти данные свидетельствуют о широком спектре морфологических изме­ нений в тканях и органах. Некоторые из них неспецифичны, другие специфичны как по характеру изменений, так и по ло­ кализации патологического процесса. Например, для дизенте­ рии характерно поражение дистального отдела толстой киш ­ ки, для брюшного тифа — дистального отдела тонкой кишки, для инфекционного мононуклеоза — лимфоидного аппарата, для менингитов — воспалительное поражение мозговых обо­ лочек. Для ряда инфекций характерно наличие специфиче­ ских воспалительных гранулем (эпидемический сыпной тиф, туберкулез). Многие морфологические изменения обусловле­ ны присоединением осложнений (например, пневмония при гриппе).

■ Клиническая картина. Большинству инфекционных бо­ лезней свойственна цикличность течения, т.е. определенная последовательность появления, нарастания и исчезновения симптомов, которая отражает основные этапы инфекционно­ го процесса. Например, появлению желтухи при вирусных ге­ патитах предшествует преджелтушный (продромальный) пе­ риод, сыпь при эпидемическом сыпном тифе появляется на 4—6-й день болезни, при брюшном тифе — на 8—10-й день. При пищевых токсикоинфекциях сначала появляется рвота, затем — диарея, при холере, наоборот, диарея предшествует рвоте.

Различают следующие периоды развития болезни: инкубаци­ онный (скрытый), продромальный (начальный), основных проявлений болезни, угасания симптомов болезни, выздо­ ровления (реконвалесценции).

Инкубационный период — промежуток времени от момента заражения до появления первых клинических симптомов бо­ лезни. Продолжительность его варьирует при различных ин­ фекционных болезнях в пределах от нескольких часов (пище­ вые токсикоинфекции) до нескольких лет (лепра, прионовые болезни). Однако при каждой инфекции продолжительность этого периода ограничена определенными рамками. Принято выделять минимальную, максимальную и среднюю продолжите­ льность инкубационного периода. Например, при дифтерии его минимальная продолжительность — 2 сут, максимальная — 12 сут, средняя — 5—7 сут. У большинства больных наблюда­ ется средняя продолжительность инкубационного периода. Знание длительности этого периода имеет важное значение для выявления источника заражения, а также сроков наблю­ дения и изоляции контактных лиц.

Продромальный, или начальный, период сопровождается об­ щими проявлениями: недомоганием, часто познабливанием, повышением температуры тела, головной болью, снижением

23

аппетита, нарушением сна, потливостью, мышечными и сус­ тавными болями, т.е. неспецифическими признаками болез­ ни. Продромальный период наблюдается не при всех инф ек­ ционных болезнях, длится он обычно 1—2 сут.

Период основных проявлений (разгара) болезни характеризу­ ется возникновением наиболее существенных и специфиче­ ских симптомов, морфологических изменений в органах и тканях. В период основных проявлений болезни может на­ ступить смерть или болезнь переходит в следующий период.

Период угасания симптомов характеризуется постепенным исчезновением основных симптомов. Нормализация темпе­ ратуры тела может происходить постепенно (лизис) или очень быстро, в течение нескольких часов (кризис). Кризис, часто наблюдаемый у больных сыпным и возвратным тифом, нередко сопровождается значительными нарушениями функ­ ций сердечно-сосудистой системы, обильным потоотделе­ нием.

Период реконвалесценции начинается после угасания клини­ ческих симптомов. Его длительность широко варьирует даже при одной и той же болезни и зависит от формы болезни, тя­ жести течения, иммунологических особенностей организма, эффективности лечения. Клиническое выздоровление почти никогда не совпадает с полным морфологическим восстанов­ лением повреждений, нередко затягивающимся на более про­ должительное время. Выздоровление может быть полным, когда все нарушенные функции восстанавливаются, или не­ полным, если сохраняются остаточные явления.

Помимо обострений и рецидивов, в любой период инф ек­ ционной болезни могут развиться осложнения, которые условно можно разделить на специфические и неспецифиче­ ские. Специфические осложнения возникают в результате действия возбудителя данной болезни и являются следствием либо необычайной выраженности типичных клинических и морфологических проявлений заболевания (перфорация язв кишечника при брюшном тифе, печеночная кома при вирус­ ном гепатите), либо атипичной локализации тканевых по­ вреждений (например, сальмонеллезный эндокардит).

Различают также ранние и поздние осложнения. Ранние раз­ виваются в период разгара болезни, поздние — в периоде уга­ сания ее симптомов.

В зависимости от особенностей выделяют различные кли­ нические формы инфекционных болезней. По продолжитель­ ности различают острое, затяжное, подострое и хроническое течение, причем в последнем случае оно может быть непре­ рывным и рецидивирующим. По тяжести течения возможны легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые формы. Степень тяжести определяется как выраженностью специ­ фических симптомов, так и интоксикацией, поражением

24

жизненно важных органов и наличием осложнений. При не­ которых инфекционных болезнях выделяют также гиперток-

сические, молниеносные (фульминантные) формы, отражающие крайне быстрое развитие патологического процесса и его тя­ желое течение. В зависимости от наличия и выраженности характерных симптомов принято различать типичное и ати­ пичное течение болезни. При атипичном течении в клиниче­ ской картине доминируют симптомы, не свойственные дан­ ному заболеванию, например при брюшном тифе преоблада­ ют симптомы пневмонии («пневмотиф»), или отсутствуют наиболее важные симптомы, например при менингите — менингеальный синдром. К атипичным формам относятся так­ же абортивное течение, когда болезнь заканчивается до появ­ ления типичных симптомов (например, брюшной тиф у вак­ цинированных лиц), и стертое течение, при котором общие клинические проявления болезни слабовыражены и кратко­ временны, а характерные симптомы отсутствуют. Например, при стертом течении полиомиелита отмечаются лишь небо­ льшая лихорадка и легкие катаральные явления, какие-либо признаки поражения нервной системы отсутствуют.

Наиболее характерные проявления инфекционной болез­ ни — лихорадка и интоксикация. Наличие лихорадки типично для подавляющего большинства болезней. Исключение со­ ставляют холера, ботулизм и некоторые другие. Лихорадка может отсутствовать при легком, стертом и абортивном тече­ нии болезни. Многим инфекционным болезням свойственны определенные типы лихорадочных реакций: бруцеллезу — ремиттирующий; многим спирохитозам — возвратный и т.д. Интоксикация проявляется мышечной слабостью, снижени­ ем работоспособности, анорексией, нарушениями сна, голов­ ной болью, рвотой, бредом, нарушениями сознания, менингеальным синдромом, болями в мышцах, суставах, тахикар­ дией, артериальной гипотензией.

Для большой группы инфекционных болезней характерно наличие сыпи (экзантемы), причем сроки ее появления, лока­ лизация, морфология, метаморфоз являются типичными для соответствующей болезни. Реже наблюдают высыпания на слизистых оболочках (энантемы) глаз, зева, глотки, половых органов. При ряде трансмиссивных инфекций отмечают вос­ палительные изменения в месте внедрения возбудителя в ко­ жу — первичный аффект, который может предшествовать другим клиническим симптомам болезни.

К симптомам, наблюдаемым при ряде инфекционных бо­ лезней, относятся поражение лимфатических узлов (лимфаде­ нит) или генерализованное увеличение трех и более групп лимфатических узлов (полиаденит, полиаденопатия). Пора­ жение суставов в виде моно-, поли- и периартрита свойст­ венно относительно немногим инфекциям: бруцеллезу, псев­

25

3

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза инфекционной болезни основыва­ ются на жалобах больного, анамнезе болезни, эпидемиологи­ ческом анамнезе, результатах осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований. При первичном осмотре ставят предварительный диагноз, который определяет дальней­ шую тактику обследования и проведения противоэпидемиче­ ских мероприятий (изоляция больного, выявление лиц, с ко­ торыми общался больной, возможных источников возбудите­ ля инфекции и механизма передачи возбудителя инфекции). После получения результатов обследования и с учетом эпиде­ миологических данных устанавливают заключительный диа­ гноз. В диагнозе указывают нозологическую форму, шифр по М КБ-10, метод подтверждения диагноза, тяжесть и особен­ ности течения болезни, период болезни, наличие осложне­ ний и сопутствующих заболеваний, например: «Брюшной тиф (гемокультура), тяжелое течение болезни, период разга­ ра; осложнение — кишечное кровотечение; сопутствующее заболевание — сахарный диабет». Максимально точно сфор­ мулированный и подробный диагноз определяет терапевтиче­ скую тактику.

В ряде случаев, когда клинических данных недостаточно, а лабораторные исследования не позволяют установить этиоло­ гию болезни, допускается постановка синдромного диагноза (например, пищевая токсикоинфекция, острое респиратор­ ное заболевание, ОРВИ).

• Лабораторная диагностика. Лабораторные исследования играют важную роль в установлении диагноза инфекционных болезней, назначении этиотропной терапии, проведении кон ­ троля за эффективностью лечения. Процесс специфической ла ­ бораторной диагностики основан на выявлении возбудителя и ответной реакции организма человека в ходе инфекционного процесса. Он состоит из трех этапов: сбора материала, транс­ портировки и его исследования в лаборатории. К проведению каждого этапа предъявляют определенные требования, от со­ блюдения которых зависит эффективность лабораторной диа­ гностики. Задача врача заключается в правильном выборе ме­ тода исследования и грамотной оценке его результатов.

Лабораторные методы диагностики различны по чувстви­ тельности и специфичности. Чувствительность метода отра­ жает вероятность того, что результат теста будет положитель­ ным у инфицированного пациента и определяется отнош ени­ ем общего числа положительных результатов к общему числу

27

инфицированных пациентов. Чем выше чувствительность те­ ста, тем меньше вероятность получения ложноотрицательных результатов. Критерий специфичности отражает вероятность того, что результат теста будет положительным у неинфицированного пациента, и его вычисляют как отношение общего числа отрицательных результатов к общему числу неинфицированных пациентов. Чем меньше специфичность, тем боль­ ше вероятность получения ложноположительных результатов. Оба показателя выражают в процентах.

Микробиологический метод диагностики основан на обна­ ружении возбудителей в биологическом материале. Исполь­ зуют светооптическую и электронную микроскопию.

М икробиологический метод широко применяют в диагнос­ тике инфекционных болезней бактериальной, протозойной этиологии и, реже, вирусных болезней.

В практике работы бактериологической лаборатории м ик­ роскопическое исследование в большинстве случаев имеет зна­ чение ускоренной ориентировочной диагностики. Основны­ ми задачами микроскопии служат выявление возбудителя в клиническом материале, ориентировочная идентификация на основании определения характерных морфологических и тинкториальных признаков бактерий, а также изучение окра­ шенных мазков из колоний чистых культур.

Материалом для микроскопического исследования могут быть кровь, костный мозг, ликвор, пунктаты лимфатических узлов, фекалии, дуоденальное содержимое и желчь, моча, мокрота, отделяемое мочеполовых путей, биоптаты тканей, мазки со слизистой оболочки ротовой полости, небных мин­ далин, носа и др.

Для обнаружения «кровепаразитов», например простейших (малярийные плазмодии, трипаносомы, лейшмании, бабе-

а) к капле крови на месте прокола (на пальце, мочке уха) прикасаются предметным стеклом и круговыми движениями распределяют каплю до диаметра 15—20 мм, на предметное стекло целесообразно нанести 2 капли; б) на предметном стекле готовят вначале мазок несколько толще обычного, за­ тем, пока он еще не высох, на него наносят 1 или 2 капли крови, которые спонтанно растекаются равномерными дис­ ками. Подсыхать «толстые капли» должны постепенно на воздухе, без подогрева, в условиях защиты их от повреждения насекомыми. Препараты крови окрашивают без предвари­ тельной фиксации по Романовскому—Гимзе.

Для приготовления тонкого мазка делают отпечаток крови вблизи края предметного стекла, затем ребром под углом 45° подводят к капле шлифованное стекло и после растекания

28

крови вдоль его края непрерывным движением распределяют кровь по поверхности предметного стекла. Полученный пре­ парат фиксируют и окрашивают.

Спинномозговую жидкость для микробиологического ис­ следования отбирают в стерильную пробирку во время люм­ бальной пункции. Для приготовления препарата используют осадок, образующийся спонтанно или в результате центрифу­ гирования.

Мазки со слизистой оболочки ротовой полости берут нато­ щак или через 2 ч после еды стерильным ватным тампоном, мазок-отпечаток готовят на предметном стекле. При наличии пленки последнюю снимают стерильным пинцетом. Матери­ ал из носовой полости забирают стерильным ватным тампо­ ном, который вводят вглубь полости носа. М азок из носо­ глотки берут стерильным заднеглоточным тампоном, вводя его осторожно через носовое отверстие в носоглотку. Для проведения анализов на дифтерию исследуют одновременно пленки и слизь из носа и глотки. Материал из носа и глотки берут разными тампонами.

Мочу для микроскопического исследования собирают в стерильную посуду после тщательного туалета наружных по­ ловых органов. Для приготовления препарата используют осадок мочи.

Микроскопическому исследованию подвергают нативные (не­ фиксированные, неокрашенные) и окрашенные препараты. В первом случае выявляют живые микроорганизмы в препа­ рате «висячая капля» или «раздавленная капля», оценивая подвижность и морфологические свойства возбудителя. Н а­ пример, темнопольную микроскопию нативных препаратов используют для диагностики спирохетозов (первичного си­ филиса, лептоспироза, эпидемического (вшиного) возвратно­ го тифа), кандидоза или других грибковых заболеваний. В этих случаях результат микроскопического исследования дает основание для постановки диагноза.

Наиболее широко применяют микроскопию микроорга­ низмов в окрашенном состоянии, в частности для диагности­ ки паразитарных болезней (малярия, амебиаз, лямблиоз, лейшманиоз, гельминтозы). Для окраски препаратов используют ориентировочные, специальные и дифференцирующие мето­ ды. Ориентировочная окраска позволяет оценить общую морфологию микроорганизма. С этой целью применяют стандартные красители — фуксин или метиленовый синий.

Среди специальных методов наиболее часто используют окраску по Граму. Этот метод выявляет способность бакте­ рий удерживать краситель кристаллический фиолетовый (или генциановый фиолетовый) либо обесцвечиваться в спирте. Грамположительные бактерии окрашиваются в фиолетовый цвет, а грамотрицательные — в красный, так как они обес­

29

цвечиваются в спирте и их дополнительно окрашивают фук­ сином. Окраска возбудителей по Граму позволяет определить первичный выбор средств антибактериальной терапии.

К специальным методам относят окраску по Цилю— Нильсену, выявляющую кислото- и спиртоустойчивые палоч­ ки, в частности микобактерии туберкулеза, которые окраш и­ ваются в красный цвет, а остальные микроорганизмы — в си­ ний.

Дифференцирующими называют методы окраски отдельных элементов бактериальной клетки. Например, окраска метахроматиновых (волютиновых) включений в бактериях (по Нейссеру, Майеру), окраска капсул (по Гиссу, Лейфсону, Ан­ тони), спор, жгутиков (по Леффлеру, Бейли, Грею и др.), клеточной стенки, хроматиновых (ядерных) элементов (по Романовскому—Гимзе и Пекарскому).

К микроскопическим методам исследования относят имму­ нофлюоресценцию (люминесцентная микроскопия), использу­ емую для диагностики бактериальных и вирусных инфекций и основанную на применении антител, меченных флюорес­ цирующим красителем. Более подробно данный метод рас­ сматривается в разделе «Иммунологические методы исследо­ вания».

Эффективность микроскопического метода определяется его чувствительностью и специфичностью. Специфичность ограничивается возможной ошибочной идентификацией воз­ будителя из-за артефактов. Кроме того, при проведении мик­ роскопического исследования имеют значение техника ис­ следования; например, при диагностике малярии чувстви­ тельность исследования крови методом «толстой капли» в 20—40 раз выше, чем при исследовании методом тонкого мазка, поскольку данный препарат позволяет просматривать больший объем крови, а кроме того, плазмодии в препарате располагаются внеклеточно, что облегчает их обнаружение и количественную оценку.

Тем не менее чувствительность метода «толстой капли», проводимого по стандартам ВОЗ (исследование минимум 100 полей зрения в течение минимум 5 мин), все же не превыша­ ет 95 % из-за неравномерности распределения малярийных плазмодиев крови, особенно при низком уровне паразитемии.

Важным способом повышения чувствительности микроби­ ологического метода является использование различных спо­ собов концентрации патогенов, например осаждение или флотация пробы при исследовании кала и фильтрация через миллипоровые фильтры проб крови, мочи, спинномозговой жидкости.

Повышению эффективности микроскопического исследо­ вания способствует количественное определение выявленно­

30