Инфекционные болезни
.pdf• Иммуноферментный анализ (ИФА) проводят в два этапа:
первый — взаимодействие антител с антигеном, второй — ферментативная индикация комплекса антиген — антитело за счет появления окрашивания реакционной смеси и регистра ции окрашивания визуально либо спектрофотометрическим методом.
Существуют два варианта ИФА: твердофазный и жидко фазный, различающиеся по способу разделения компонентов иммунохимической реакции. По сравнению с описанными ранее методами выявления антигенов и антител ИФА облада ет существенными преимуществами:
—высокой чувствительностью, позволяющей определять до 0,05 нг/мл вещества;
—возможностью использования минимальных объемов исследуемого материала (1—2 мкл);
—возможностью инструментального или визуального уче та реакции;
—экспрессностью и возможностью автоматизации всех этапов реакции.
ИФА в настоящее время широко используют в практике для диагностики многих инфекционных болезней бактериальной, грибковой этиологии, протозойных инфекций и гельминтозов, но особенно вирусных инфекций, в частности гепатитов А, В, С, D, Е, G, ВИЧ-инфекции, герпесвирусных, ротавирусных, аденовирусных, астровирусных, парвовирусных и других инфекций.
• Иммунный блоттинг. Принцип метода иммунного блоттинга состоит в выявлении антител к отдельным антигенам возбудителя. С помощью этого метода определяют антитела к антигенам ВИЧ (гликопротеинам оболочки вируса, белкам сердцевины и ферментам вируса). Результаты иммунного блоттинга оценивают как положительные, сомнительные и от рицательные в зависимости от количественного и качествен ного набора выявленных антител.
Необходимо отметить, что иммунный блоттинг уступает по чувствительности ИФА, в некоторых случаях может регист рироваться отрицательный результат при наличии ВИ Ч -ин фекции у пациента. Однако возможность регистрации лож ноположительных результатов в ИФА при ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода в диагностике ВИЧ-инфекции с учетом, помимо результатов иммунологических реакций (ИФА, иммунный блоттинг), эпидемиологических и клини ческих данных.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод ПЦР был разработан американским биохимиком Кэри Мюллисом в 1983 г. на основе применения открытой им термостабильной ДНК-полимеразы (Tag-полимеразы). Принцип метода состо
ит в увеличении в 106—108 раз числа копий специфического участка Д Н К возбудителя, катализируемого in vitro Д Н К -по- лимеразой в автоматическом режиме.
В искусственных условиях воспроизведение процесса репли кации специфического для определенного вида или рода возбу дителей участка генома возможно при условии знания его нук леотидной последовательности. Применение методов детекции продуктов репликации таких участков (ампликонов) позволяет констатировать наличие возбудителя в исследуемой пробе.
Описанное выше комплементарное достраивание цепей начинается только в определенных стартовых блоках, пред ставляющих собой короткие двунитевые участки. При присо единении таких блоков к специфическим участкам Д Н К про цесс синтеза новой цепи направляется только в выбранном участке, а не по всей длине цепи ДНК. Для создания старто вых блоков в заданных участках Д Н К используют две олигонуклеотидные затравки, которые называют праймерами. Праймеры комплементарны последовательностям Д Н К на левой и правой границах специфического фрагмента и ори ентированы так, что достраивание новой цепи Д Н К протека ет только между ними.
К достоинствам метода ПЦР следует отнести:
—высокую чувствительность, позволяющую определять 10—1000 клеток в пробе;
—высокую специфичность, поскольку в исследуемом ма териале выявляется уникальный для данного возбудителя фрагмент ДНК;
—универсальность процедуры обнаружения различных возбудителей из одной биопробы;
—высокую скорость анализа (4—4,5 ч);
—возможность диагностики не только острых, но и латент ных инфекций.
ПЦР эффективна для диагностики труднокультивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганиз мов. Ее использование целесообразно для выявления возбу дителей с высокой антигенной изменчивостью и внутрикле точных паразитов.
Применение ПЦР эффективно для диагностики широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций.
В последнее время достаточно успешно реализуются коли чественные методы ПЦР-анализа, позволяющие определить концентрацию возбудителя в материале (микробную или ви русную нагрузку), например оценить репликативную актив ность вируса гепатита В, С и ВИЧ.
Однако следует иметь в виду, что метод ПЦР имеет и свои ограничения, в частности, для диагностики инфекций, вы званных условно-патогенной аутофлорой.
42
• Гибридизация нуклеиновых кислот, как и ПЦР, позволяет идентифицировать возбудителя в пробе без предварительного выделения. Для проведения анализа синтезируют одноцепо чечный Д Н К - или РНК-зонд, комплементарный специфиче ским нуклеотидным последовательностям возбудителя. Зонд метят радионуклидом, ферментом или другой легко распозна ваемой меткой. Исследуемый материал подвергают обработке с целью лизиса микроорганизмов, находящихся в биопробе, выделения и денатурации ДНК. Далее проводят инкубацию зонда с исследуемым образцом и измерение количества мече ной ДН К , вступившей в гибридизацию с ДНК, находящейся в исследуемой пробе. Реакция может происходить как на твер дофазных сорбентах, так и в растворе, однако обязательным условием является отмывка несвязавшихся количеств мечено го зонда. Чувствительность метода гибридизации нуклеино вых кислот уступает таковой ПЦР и составляет 103 микробных клеток в пробе.
4
ЛЕЧЕНИЕ
При инфекционных болезнях лечение должно быть комплек сным и учитывать этиологию, тяжесть и другие особенности течения болезни, наличие осложнений и сопутствующих за болеваний, возраст и иммунологические особенности орга низма больного. Объем лечебных мероприятий во избежание одновременного (нередко необоснованного) назначения мно жества лекарственных средств и лечебных процедур и не предсказуемых побочных эффектов должен быть ограничен необходимым в конкретном случае минимумом.
Основу лечения составляет этиотропная терапия', приме нение антибиотиков и химиопрепаратов, к терапевтическим концентрациям которых чувствительны возбудители соответ ствующих инфекций. Чувствительность многих возбудителей к определенному лекарству является видовым свойством, по этому при отсутствии данных о чувствительности конкретно го штамма возбудителя назначают препараты, исходя из ви довой принадлежности возбудителя. Так, при брюшном тифе назначают ампициллин, при менингококковой инфекции — бензилпенициллин, при риккетсиозах — препараты тетрациклинового ряда и т.д. Однако при длительном применении антибактериальных препаратов микроорганизмы вырабаты вают устойчивость, поэтому важное значение для выбора препарата имеют данные мониторинга чувствительности штаммов различных патогенных микроорганизмов, циркули рующих в соответствующих регионах (шигелл, сальмонелл,
менингококка и др.). Наилучшие результаты лечения достига ются при выделении культуры возбудителя, определении его антибиотикограммы и выборе антимикробного препарата на основании полученных данных. Этиотропную терапию следует начинать в максимально ранние сроки и проводить с учетом локализации возбудителя в организме, особенностей патоге неза болезни, возраста больного, механизма действия и фар макокинетики препарата. На основании этих параметров определяют суточную дозу, интервалы между введением разо вых доз, путь введения и продолжительность курса лечения. В связи с тем что антибиотики и химиопрепараты вызывают ряд побочных эффектов (токсическое действие, угнетение иммуногенеза и репаративных процессов, сенсибилизирую щее влияние, развитие дисбактериоза), их надо назначать строго по показаниям. Так, не следует начинать лечение до установления диагноза или до взятия материала для микро биологического исследования, при неосложненном течении
44
вирусных инфекций (гриппа, острой респираторной вирус ной инфекции, вирусных менингитов и др.), при легком те чении некоторых бактериальных инфекций (например, ди зентерии), при наличии индивидуальной непереносимости. Лишь в отдельных случаях тяжелого течения болезни в усло виях стационара целесообразно применение этиотропных препаратов до уточнения диагноза.
При тяжелом течении заболевания в том случае, если его этиология не ясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис и др.), необходимо начи нать неотложную антибактериальную терапию с использова нием препаратов широкого спектра действия или нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух возбудителей или более, наличии слабо чувствительных штаммов микроорганизмов, при этом анти биотики сочетают в расчете на синергическое действие и уси ление бактерицидного эффекта.
Смена этиотропного препарата в связи с его неэффектив ностью возможна не ранее 3 полных суток лечения, посколь ку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков. Перед сменой препарата необходимо убедиться в том, что тяжесть состояния больного обусловлена безрезультатностью антимикробной терапии, а не тяжестью и характером патологического процесса.
При выборе антимикробного средства необходимо также учитывать локализацию патологического процесса. В том слу чае, если инфекционно-воспалительный очаг расположен за гистогематическим (гематоэнцефалическим, гематоофтальмическим и др.) барьером, необходимо, чтобы препарат хоро шо проникал через него, создавая необходимую концентра цию в очаге поражения. Например, фторхинолоны, хлорамфеникол или котримоксазол даже в обычной суточной дозе позволяют создать терапевтическую концентрацию антимик робного средства в субарахноидальном пространстве. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллина, цефалоспоринов 3-го поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов. Макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины 1—2-го поко ления и линкосамиды почти не проникают через ГЭБ даже при воспалении в мозговых оболочках, поэтому их примене ние для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораз до более высокие и стабильные концентрации, чем амино гликозиды и ампициллин). При локализации процесса в жел чевыводящих путях используют препараты, которые концен
45
трируются в желчи, при поражении почек и мочевыводящих путей — препараты, которые выводятся из организма через почки.
При внутриклеточной локализации возбудителя (бруцел лез, хламидиозы и др.) из всего арсенала противомикробных средств лучше выбрать те препараты, которые обладают спо собностью накапливаться внутри клетки (рифампицин, азитромицин, фторхинолоны).
При назначении антимикробных средств беременным не обходимо особенно тщательно определять показания к про ведению этиотропной терапии и выбирать препарат, не обла дающий тератогенным и эмбриотоксическим действием, осо бенно до 5-го месяца беременности. В том случае, если этиотропная терапия проводится кормящей матери, необходимо учитывать возможность проникновения антимикробных средств в грудное молоко и дальнейшее их попадание в орга низм вскармливаемого ребенка.
Возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожи лого возраста снижается выделительная функция почек. В результате этого в сыворотке крови больного может суще ственно увеличиваться концентрация антибиотиков, которые выводятся из организма преимущественно с мочой. У ново рожденных нередко отмечается незрелость выделительной функции почек и ферментативных систем печени, участвую щих в метаболизме лекарственных средств. Почечная и пече ночная недостаточность любого генеза может быть причиной избыточного накопления в организме антибиотиков и химио препаратов. В этих условиях значительно возрастает риск токсического воздействия антимикробных средств. Поэтому применение антимикробных препаратов при развитии почеч ной или печеночной патологии, так же как и в «крайних» возрастных группах (у лиц пожилого возраста или у новорож денных), требует уменьшения суточной дозы либо увеличе ния интервала между введением препарата, либо отказа от использования некоторых препаратов.
Основной задачей этиотропной терапии является создание терапевтической концентрации антимикробного средства в зоне локализации возбудителя в организме больного, поэтому очень важное значение имеют правильно выбранная доза ле карственного средства, ритм и пути его введения. Антибакте риальные средства могут вводиться внутрь (если нет рвоты или пареза кишечника), внутримышечно и внутривенно. Н е обходимо помнить, что при выраженных расстройствах мик роциркуляции всасывание препарата из места введения су щественно затруднено, например при инфекционно-токсиче ском шоке; в этом случае препараты надо вводить только внутривенно. Для быстрого создания необходимой концент
46
рации в месте локализации патологического очага в ряде слу чаев целесообразно максимально приблизить место введения
кочагу поражения. Для этого лекарственные средства вводят
вполость сустава, внутрь плевры, в спинномозговой канал, в желудочки мозга и т.д. Антибактериальные средства должны вводится в течение суток с равными промежутками времени, чтобы достигнутая концентрация препарата поддерживалась на определенном уровне.
Длительность курса антимикробной терапии различна и за висит от особенностей течения патологического процесса, его тяжести и др. При некоторых инфекционных заболевани ях разработаны определенные схемы этиотропной терапии (например, при менингококковой инфекции антибиотики отменяют только после санации цереброспинальной жидко сти, при брюшном тифе после 10-го дня нормальной темпе ратуры тела). При этом необходимо помнить, что длительный прием антибактериальных препаратов может способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию токсических эффектов, а неоправданно короткий курс — ри ску развития рецидива или обострения заболевания.
Другим важным направлением лечения инфекционных больных является иммунотерапия, которая подразделяется на специфическую и неспецифическую. В качестве специфиче ских иммунных препаратов используют антитоксические сы воротки (противостолбнячная, противоботулиническая, про тиводифтерийная и др.) и иммуноглобулины (противостолб нячный), а также противомикробные иммуноглобулины (противогриппозный, противокоревой, против клещевого эн цефалита, противококлюшный, антистафилококковый и др.). Применяют также плазму иммунизированных доноров (антистафилококковую, антисинегнойную и др.). Эти препараты содержат готовые антитела к токсинам и самому возбудите лю, т.е. создают пассивный иммунитет, длительность которо го составляет 2—3 нед. При назначении иммуноглобулинов следует иметь в виду, что их избыток блокирует рецепторы иммунокомпетентных клеток и нарушает синтез собственных антител. Используют в терапевтических целях и вакцинные препараты (анатоксины, корпускулярные убитые вакцины).
Неспецифическая иммунотерапия включает использование неспецифических препаратов иммуноглобулина (нормальный
человеческий иммуноглобулин, эндобулин), содержащих им муноглобулины всех классов, в частности иммуноглобулины класса М. Препараты, содержащие иммуноглобулины класса G, обладают преимущественно протективным действием, по этому малоэффективны в остром периоде инфекционной бо лезни. Существенное место занимают препараты, оказываю щие воздействие на иммунную систему организма (иммуно стимуляторы, иммуномодуляторы, иммуносупрессоры), на
47
пример Т- и В-активин, левамизол, иммунофан, полиоксидоний, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил, кортико стероиды и др. Однако их применению должны предшество вать тщательная оценка иммунного статуса, исследование функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Так, при наличии выраженного иммунодефицита стимуляция пролиферации клеток Т- и В-системы может привести к от рицательному результату. Поэтому предпочтение следует от давать препаратам, улучшающим метаболизм иммунокомпе тентных клеток (иммунофан, полиоксидоний, антиоксидан ты и др.).
Для лечения и профилактики вирусных инфекций широко применяют препараты интерферонов и индукторы интерферонов.
При тяжелых формах инфекционных болезней используют патогенетическую синдромальную терапию, включая методы интенсивной терапии и реанимации. Большое значение име ет детоксикация, которую проводят путем введения коллоид ных и кристаллоидных растворов с одновременным форсиро ванием диуреза салуретиками. В тяжелых случаях применяют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, цитоферез, гемосорбцию, гемодиализ. При наличии синдрома обезвоживания проводят регидратационную терапию. Комп лексная патогенетическая терапия показана при развитии инфекционно-токсического шока, тромбогеморрагического синдрома, отека головного мозга, судорожного синдрома, острой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелой органной недостаточности (острая почечная и печеночная недостаточность). В этих случаях применяют такие методы, как искусственная вентиляция лег ких, гипербарическая оксигенация и др.
Используют препараты, воздействующие на отдельные па тогенетические механизмы: например, при гипертермии — жаропонижающие средства, при диарее — ингибиторы синте за простагландинов, при аллергии — антигистаминные пре параты и т.д. Большое значение имеет рациональное полно ценное питание, обогащенное витаминами. При назначении диеты необходимо учитывать патогенез болезни. Так, при ди зентерии показана колитическая диета, при вирусных гепати тах — печеночная. В тяжелых случаях, когда больные не мо гут самостоятельно принимать пищу (кома, парез глотатель ных мышц, глубокие нарушения всасывания и переварива ния пищи), используют зондовое питание специальными смесями (энпитами), парентеральное питание и смешанное энтерально-парентеральное питание.
Соблюдение необходимого режима, уход за кожей и слизи стыми оболочками, контроль за физиологическими отправле ниями также имеют важное значение для исхода болезни. По
48
индивидуальным показаниям применяют методы физио- и бальнеотерапии, а для устранения остаточных явлений — са- наторно-курортное лечение. После ряда инфекционных бо лезней (например, нейроинфекций, вирусных гепатитов, бру целлеза) больные находятся на диспансерном наблюдении вплоть до полного выздоровления и трудовой реабилитации. В отдельных случаях устанавливается как временная мера группа инвалидности, в редких случаях наблюдается стойкая инвалидизация.
Прогноз. При подавляющем большинстве инфекционных болезней прогноз благоприятный. Но при молниеносном (фульминантном), гипертоксическом течении болезни, при несвоевременной диагностике, неправильной терапевтиче ской тактике возможны неблагоприятный исход, выздоровле ние с остаточными явлениями и неблагоприятными отдален ными последствиями. Иногда неблагоприятный исход может быть обусловлен отсутствием эффективных методов лечения (например, при геморрагических лихорадках и некоторых других вирусных болезнях).
5
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Неотложные состояния — это состояния, представляющие непосредственную угрозу жизни больного и требующие про ведения интенсивной терапии и применения методов реани мации. К таким состояниям относятся:
—инфекционно-токсический шок;
—дегидратационный синдром и дегидратационный шок;
—отек-набухание мозга;
—тромбогеморрагический синдром;
—острая органная недостаточность;
—острые хирургические осложнения.
▲ Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — шок, вызван ный массивным поступлением в кровяное русло микробных токсинов. ИТШ может быть вызван только теми микробными токсинами, которые взаимодействуют с рецепторами клеток крови, сосудистой стенки, лимфатических узлов, макрофага ми, тучными клетками, т.е. клетками, выполняющими защит ную функцию организма при микробной агрессии. М икроб ные токсины для них являются сигналом микробной агрессии и вызывают резкое повышение их функциональной активно сти, продукцию медиаторов ранней фазы воспаления, актива цию метаболических процессов, повышение фагоцитарной активности и продукции антител, активацию системы гемо стаза. Однако при поступлении избыточного количества ток синов, превышающего функциональные возможности защит ного потенциала организма, его энергетические ресурсы, фун кциональная активность клеток резко падает, клетки переста ют реагировать на медиаторы, нарушаются межклеточные взаимодействия и интегральные функции организма (регуля ция гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза). Биологи чески активные вещества — гистамин, серотонин, кинины , компоненты системы комплемента, компоненты системы ге мостаза и фибринолиза, производные арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), медиаторы полиморф- но-ядерных лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов — катион ные белки, нейтральные и кислые протеазы, монокины, лимфокины, интерлейкины, лизосомальные ферменты, интерфе рон и др. начинают действовать как вторичные повреждающие агенты. ИТШ служат клиническим эквивалентом этих пато физиологических реакций.
50