20 Болезни желез внутренней секреции

11

Рис.8 Фолликулярная аденома: нормальные фолликулф видны справа внизу, аденоматозные фолликулы содержат коллоид, но они разной формы и величины.

Различают фолликулярный, папиллярный, солидный и недифференцированный рак щитовидной железы (рис.9, 10). Наиболее часто встречается папиллярный рак. Для папиллярного рака щитовидной железы характерны кистозно-измененные фолликулы, эпителиальные сосочки, врастающие в кровеносные сосуды.

Рис.9 Папиллярная аденокарцинома: в опухолевой ткани видны папиллярные выросты и большое количество кровеносных сосудов в строме опухоли.

Необходимо отметить, что в Белоруссии рак щитовидной железы у детей до 1986 года (авария на ЧАЭС) встречался очень редко (1 случай на 1млн. населения). В 1995 году заболеваемость раком щитовидной железы достигла 4 случаев на 100 тысяч населения. Средний возраст больных на момент операции составил 11 лет. В структуре карцином преобладал папиллярный рак (96,2%). Развитие папиллярного рака щитовидной железы и аденом связывают с включением онкогена RET, который в норме не экспрессируется в тиреоидных клетках. При радиационноиндуцированном раке частота перестроек RET-онкогена резко возрастает

(с 15,8% до 49–87%).

12

Рис.10 Солидный рак: опухоль из С-клеток. В центре и справа видны тяжи опухолевых клеток, слева - железа сохранила фолликулярное строение.

Детскому раку присуще развитие регионарных метастазов и высокая скорость инвазивного роста. Рак щитовидной железы метастазирует гематогенно в легкие и кости.

Болезни надпочечников

Болезни, сопровождающиеся гиперфункцией надпочечников,

связаны с избыточной продукцией половых гормонов (преимущественно, андрогенов), глюкокортикоидов, минералокортикоидов. Гиперпродукция стероидных гормонов обусловлена чаще всего гормонально-активными опухолями коры надпочечников.

Наиболее удачно объединяет клинические и морфологические признаки опухолей классификация О.В Николаева (1947), в которой выделяются:

Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон и вызывающая первичный альдостеронизм (синдром Кона).

Глюкостерома – выделяет глюкокортикоиды. Клинически это проявляется в синдроме Иценко-Кушинга.

Андростерома, которая синтезирует преимущественно андрогены, что приводит к развитию вирилизации у женщин.

Кортикоэстрома – выделяет эстрогены, вызывающие гинекомастию и вирилизацию у мужчин.

Существует также смешанные опухоли.

Все новообразования коры надпочечников делят на доброкачественные (аденомы) (рис.11) и злокачественные (карциномы). Точный диагноз имеет большое значение, так как удаление аденомы сопровождается практически полным излечением.

13

Рис.11 Аденома коры надпочечников: слева хорошо видна капсула опухоли, клетки корковой зоны с явлениями умеренного полиморфизма.

Наиболее часто из опухолей надпочечников встречается глюкостерома, которая может быть доброкачественной (аденома) и злокачественной (рак). Аденомы инкансулированы, округлой формы, небольших размеров (до 5 см). Опухоли большего размера, как правило, злокачественные. Они крупные (до 3 кг), мягкие, покрыты тонкой капсулой. На разрезе множественные некрозы, кровоизлияния, кальцификаты, кисты придают опухоли пестрый вид. Микроскопически раки отмечаются значительным клеточным полиморфозом. В надпочечнике, содержащем опухоль, и в контрлатеральном органе наблюдаются выраженные атрофические изменения.

Во внутренних органах, в костях скелета, в коже, мышцах патологические изменения сходны с таковыми при болезни ИценкоКушинга: артериосклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка, миогенная дилатация полостей сердца, жировая дистрофия печени и цирроз, остеопороз, ожирение и т.д.

При развитии альдостеромы у больных развивается гиперальдостеронизм. В 1955 году Конн описал синдром первичного гиперальдостеронизма, вызванного аденомой коры надпочечников, удаление которой привело к полному выздоровлению больного. Для синдрома Конна характерны следующие симптомы: гипертензия, гипокалемия, гипохлоремический алкалоз, повышение уровня альдостерона, низкий уровень ренина, которые отмечаются у 100% больных. Несколько реже (у 70–85%) больных встречаются: протеинурия, гипостенурия, нарушение окисления мочи, изменения ЭКГ, повышенный уровень калия в моче, мышечная слабость, ночная полиурия.

Морфологически выделяют 6 вариантов гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина:

1.Аденома в сочетании с перифокальной атрофией коры надпочечника.

2.Аденома в сочетании с гиперплазией клеток окружающей ее коры надпочечника.

3.Первичный рак надпочечника.

14

4.Аденоматоз коры (множественные аденомы).

5.Изолированная диффузная или очаговая гиперплазия.

6.Гиперплазия всех зон коры надпочечника. Гиперпластические изменения проводят к увеличению массы надпочечника в 2–3 раза и гиперпродукции альдостерона (рис.12).

Рис.12 Образцы надпочечников: в центре нормальные надпочечники, верхние образцы взяты у пациентов с атрофией надпочечников (Аддисонова болезнь или долговременная кортикостероидная терапия), внизу – гиперплазированные надпочечники, что связано с аденомой гипофиза и гиперсекрецией АКТГ (болезнь Кушинга).

Патогенез заболевания связан с гиперпродукцией альдостерона, что приводит к задержке натрия в организме и выделению калия. Задержка натрия ведет к гипертонии, так как альдостерон усиливает действие норадреналина и повышает мышечный тонус артериол. Кроме того, избыток натрия ведет к повышению возбудимости мышц, вплоть до развития судорог. Потеря калия проявляется миастенией и парезами из-за уменьшения сократительной способности мышц. Полиурия развивается вследствие потери калия и в связи с антогонистическим действием альдостерона на антидиуретический гормон.

Миокардиопатии развиваются вследствие избыточной продукции минералокортикоидов и проявляются в виде некрозов миокарда. Изменения в почках связаны с недостатком калия и ведут к протеинурии, гипоизостенурии, полиурии. Морфологически в почках обнаруживаются гиперплазия и гидропическая дистрофия эпителия почечных канальцев. Гиперплазированный эпителий может закрывать просвет канальцев.

Андростерома встречается редко, преимущественно, у женщин в возрасте до 35 лет, вызывает вирилизацию, степень которой зависит от степени гормональной активности. У женщин уменьшается подкожножировой слой, увеличивается масса мышц, грубеет голос, отмечается рост волос на теле и конечностях, на лице. Грудные железы могут атрофироваться. Нарушается менструальный цикл. Самочувствие хорошее, а работоспособность может возрасти.

15

Макроскопически: опухоль инкапсулирована, поверхность краснокоричневого цвета, с очагами некрозов, кровоизлияний, встречаются кисты. Клетки обычных размеров с пузыревидными ядрами, образуют также и ацинарные структуры.

В злокачественных опухолях отмечается выраженный ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм.

У детей вирилизующие опухоли, как правило, злокачественные.

Острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) наиболее часто встречается у детей вследствие кровоизлияния в кору надпочечника, родовой травмы, асфикции, острых инфекционных заболеваний (сепсиса, гриппа, скарлатины, дифтерии и др.).

Патогенез связан с выпадением функции надпочечников. Клинические симптомы включают нитевидный пульс, одышку, цианоз, повышение температуры, адинамию, потерю сознания. В крови гиперкалиемия, азотемия, гипогликемия, анемия. Возможно развитие комы. Из-за резкого снижения или отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидов происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и уменьшение всасывания их в кишечнике. Одновременно из организма выделяется жидкость. Потеря воды происходит также вследствие неукротимой рвоты и жидкого стула. Обезвоживание наступает за счет потери внеклеточной жидкости. В результате резкой дегидратации, уменьшается объем крови, что приводит к шоку. В большинстве случаев острая надпочечниковая недостаточность приводит к смерти.

При макроскопическом исследовании надпочечники часто имеют вид кисты, наполненной кровью. При микроскопии видны диффузные и очаговые, геморрагические и некротически изменения в надпочечниках.

Хроническая почечная недостаточность (болезнь Аддисона, "бронзовая болезнь") – заболевание, обусловленное двусторонним поражением коры надпочечников с уменьшением продукции гормонов надпочечников. Деструкция коры надпочечников может быть результатом таких заболеваний, как туберкулез, кандидоз, токсоплазмоз, сифилис, амилоидоз, лимфогранулематоз, а также последствием лечения цитостатиками и кортикостероидами (подавление секреции АКТГ).

Патогенез хронической почечной недостаточности обусловлен пониженной продукцией минерало- и глюкокортикоидов. Клинически различают две фазы: промежуточную и кризы. Для промежуточной фазы характерны жалобы на слабость, астению, адинамию, похудание (усиление распада белка и уменьшение жировой прослойки из-за недостатка глюкокортикоидов), меланодермию (гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек). Гипотония – одно из ранних и обязательных проявлений хронической надпочечниковой недостаточности. Основными симптомами аддисонического криза являются коллапс, обезвоживание, гемоконцентрация, азотемия, гликемия.

Патологоанатомические изменения зависят от причинного заболевания. К наиболее частым причинам разрушения надпочечников

16

следует отнести аутоиммунные процессы, туберкулез. При туберкулезе деструктивные изменения приводят к казеозному некрозу, наряду с которым отмечается продуктивное воспаление с образованием туберкулезных бугорков. Аутоиммунный процесс приводит к атрофии коры до полного исчезновения. При тромбозе или эмболии сосудов надпочечников выявляются некрозы и геморрагическое пропитывание ткани. Встречаются отложения амилоида (амилоидоз) и жировая дистрофия. Возможно разрушение коры надпочечников лейкемическим или гнойным инфильтратами, опухолями (рис.13).

Рис.13 Аденокарцинома коры надпочечников: видны полиморфные опухолевые клетки

сгиперхромными ядрами.

Вкоже и слизистых оболочках видна гиперпигментация, в сердце – бурая атрофия миокарда. Наблюдается адаптивная гиперплазия клеток островков поджелудочной железы, атрофия слизистой желудка, гиперплазия лимфоидной ткани и вилочковой железы. Больные умирают от кахексии или недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Болезни, сопровождающиеся гиперфункцией мозгового вещества надпочечников.

Среди этих болезней наибольшее значение имеют опухоли мозгового вещества: доброкачественная – феохромоцитома и злокачественная – феохромобластома.

Рост феохромоцитомы сопровождается образованием и поступлением в кровь большого количества катехоламинов, что приводит к гипертоническим кризам. АД превышает 200/110 мм рт.ст. Хроническая гиперкатехоламинемия и гипертония приводят к значительным изменениям в миокарде, проявляющимся тяжелыми аритмиями и сердечной недостаточностью. Во время криза могут возникать кровоизлияния в мозг. Феохромоцитома – опухоль небольших размеров, растет медленно, не прорастает капсулу. Обычно она односторонняя

(рис.14).

17

Рис.14 Феохромоцитома надпочечника: вверху слева видны темные клетки феохромоцитомы, внизу остатки нормальной ткани надпочечника.

Феохромобластома может быть больших размеров, интимно связана с окружающими органами и жировой клетчаткой, пестрая на разрезе, так как участки некроза чередуются с кровоизлияниями и кистами. Для феохромобластом характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование.