farmakologia_metodichka_lektsii

35

Актопротекторы – это группа ЛС, повышающих физическую и умственную работоспособность

вэкстремальных условиях. К ним относятся следующие препараты:

-ацефен

-бемитил

Механизм действия.

Улучшают метаболизм клеток организма. Бемитил стимулирует активность ферментов глюконеогенеза, что стимулирует аэробные пути деградации глюкозы.

Показания к применению: (см. адаптогены).

Побочные явления:

1.Гипергликемия;

2.диспепсические расстройства.

Лекция №11.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острое или хроническое заболевание, которое возникает в результате уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением коронарных сосудов.

ИБС является собирательным понятием и включает стенокардию (angina pectoris) и инфаркт миокарда (ИМ).

Ключевым звеном патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде (крови) и его доставка.

Этиопатогенез ИБС.

1.Причины, вызывающие уменьшение доставки кислорода к сердцу:

-атеросклероз коронарных артерий;

-тромбоз коронарных артерий;

-спазм коронарных артерий;

-нарушение микроциркуляции в миокарде в силу усиления агрегации тромбоцитов и снижения фибринолиза;

-гипотония и брадикардия;

-сердечная недостаточность.

2.Причины, вызывающие увеличение потребности миокарда в кислороде (крови):

-стресс психоэмоциональный;

-сильное физическое перенапряжение;

-гипертрофия миокарда (у спортсменов);

-тиреотоксикоз;

-гипертония и тахикардия;

-инфекционный миокардит.

Пример развития «порочного круга» при ИБС в условиях стресса.

стресс

36

стимуляция симпато – адреналовой системы выброс в кровь адреналина и норадреналина)

Увеличение ЧСС, ССС, АД (увеличение работы сердца и его потребности в кислороде)

стенокардия (большой синдром страха перед смертью)

Основные принципы фармакотерапии ИБС.

-Уменьшение потребления сердцем кислорода (энергии) за счет снижения ЧСС, ССС, АД;

-увеличение энергообеспечения (доставки кислорода) сердца за счет усиления коронарного кровотока в результате расширения коронарных артерий;

-коррекция нервнопсихотического состояния больного и метаболизма в миокарде.

Факторы риска:

-нерациональное питание (холестеринемия – атеросклероз);

-работа или учеба (стрессы);

-образ жизни: гиподинамия, вредные привычки.

Классификация антиангинальных средств.

1.Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

Органические нитраты:

-нитроглицерин;

-сустак;

-нитронг;

-тринитролонг;

-нитросорбид;

-эринит.

Блокаторы кальциевых каналов.

-дилтиазем;

-нифедипин (фенигидин).

-блокаторы (кардиоселективные 1-блокаторы):

-талинолол;

-окспренолол;

-метапролол;

-небиволол.

2.Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

Ингибиторы фосфодиэстеразы:

-но-шпа;

-эуфиллин;

-папаверин;

-карбокромен;

-пентоксифиллин.

Ингибиторы аденозиндезаминазы:

-дипиридамол (курантил).

Антиагреганты:

-ацетилсалициловая кислота (аспирин).

37

Коронарорасширяющие средства, рефлекторного действия (коронаролитики):

-валидол.

1.Средства, увеличивающие устойчивость сердечной мышцы к гипоксии:

Средства, нормализующие электролитный баланс в миокарде:

-калия хлорид;

-аспаркам (панангин);

-калия оротат.

Антиоксиданты:

-витамин Е;

-витамин С;

-кверцетин;

-витамин А;

-липоивая кислота.

Средства, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в миокарде:

-цитохром С;

-рибоксин;

-фосфаден.

Нитроглицерин. Является производным глицерина

СН2 О NО2

СН О NО2

СН2 О NО2

Ранее существовало представление о том, что в основе антиангинального действия нитроглицерина лежит его способность расширять коронарные сосуды, т.е. оказывать коронаролитический эффект. Однако, позже инструментальными методами было доказано, что нитроглицерин практически не обладает коронаролитической активностью. Но, в тоже время, нитроглицерин оказывает выраженный вазодилатирующий эффект в отношении как резистивных (артерии, артериолы), так и емкостных (вены, венулы) сосудов. В результате этого происходит уменьшение как пред-, так и постнагрузки на сердце, что проявляется снижением выполняемой сердцем работы, а значит и уменьшение потребления миокардом кислорода, т. о. реализуется антиангинальная активность нитроглицерина и других препаратов из группы органических нитратов.

Остается открытым вопрос о механизме расширения емкостных и резистивных сосудов под действием нитроглицерина. Для ответа на данный вопрос были проведены многолетние исследования ученых различных специальностей. Установлено, что под действием нитроглицерина происходит накопление в эндотелии сосудов EDRF – релаксирующего фактора, что приводит к расширению сосудов. Так как природа EDRF включает в себя NO-группу, то нитроглицерин является донатором NO группы.

Процессы,

происходящие Повышение концентрации NO в эндотелии

ц-ГМФкиназа (неактивная) ц-ГМФкиназа (активная)

38

Белок Белок-РО4 расширение сосудов

Блокаторы кальциевых каналов.

Ионы кальция, проходя по своим медленным каналам внутрь клетки, непосредственно участвуют в гладкомышечном сокращении. При блокаде кальциевых каналов с помощью препаратов кальция входит в клетку, мышечное сокращение не происходит, а наоборот расслабление, что сопровождается расширением сосудов.

Дезагреганты (аспирин).

Фосфолипидыфосфолипаза

Составные части: глицерин, РО4, ненасыщенные жирные кислоты – арахидоновая кислота

1.Тромбоксан: - повышает агрегацию тромбоцитов;

-способствует сужению сосудов.

2.Простациклин: - снижает агрегацию тромбоцитов;

-способствует расширению сосудов.

-Тромбоксан локализован в тромбоцитах, а простациклин содержится в эндотелии сосудов.

-Циклооксигеназа (ЦОГ) тромбоцитов более чувствительна к действию аспирина, чем циклооксигеназа эндотелиоцитов.

-ЦОГ тромбоцитов ингибируется ацетилсалициловой кислотой необратимо, а ЦОГ эндотелия сосудов – обратимо.

Наиболее оптимальная доза введения аспирина как дезагреганта - 0,5 мг/кг 1раз в 3 дня.

Ингибиторы аденозиндезаминазы.

АТФ ц-АМФ АМФ Аденозин Инозин Гипоксантин

Ферменты, участвующие в обмене АТФ:

1.Аденилатциклаза.

2.Фосфодиэстераза.

3.Нуклеотидаза.

4.Аденозиндезаминаза.

5.Нуклеозидфосфорилаза

6.Ксантиноксидаза.

цАМФ является эндогенным антигипоксантом сосудорасширяющего типа действия. Аденозин – коронаролитик и антигипоксант. При применении средств, блокирующих фосфодиэстеразу, происходит накопление цАМФ, а при применении ингибиторов аденозиндезаминазы – увеличение и накопление аденозина.

39

Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

1.Для купирования болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептаналгезия, иногда ингаляционные наркотические средства.

2.Для восстановления ритмичной деятельности сердца – противоаритмические средства.

3.Для профилактики тромбообразования и нормализации свертывающей функции крови - антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики.

4.Для восстановления кислотно-основного равновесия при образовании некротической зоны - щелочные препараты.

Лекция №12.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА.

Общие анестетики – это группа Л.С., которые при введении в организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса, рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.

В настоящее время применяется большое количество препаратов. Необходимость в значительном числе однотипно действующих средств обусловлено:

-Отсутствием «идеального» анестетика, полностью удовлетворяющего требованиям практики;

-При разных условиях хороши различные анестетики;

-Целесообразность сочетания препаратов, что позволяет максимально использовать достоинства каждого из них и свести к минимуму побочные эффекты.

Классификация.

1.Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути):

летучие жидкости:

-диэтиловый эфир;

-фторотан;

-метоксифлуран;

-изофлуран;

-энфлуран.

газообразные вещества:

-закись азота;

-циклопропан.

2.Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно):

Препараты короткого действия (до 10 – 15 минут):

-кетамина гидрохлорид;

-Пропанидид (Сомбревин).

Препараты средней продолжительности действия (20 – 50 минут):

-натрия тиопентал;

-гексенал.

Препараты длительного действия(60 минут и боле):

-натрия оксибутират.

Механизм действия.

40

Для объяснения механизма взаимодействия анестетиков с клетками широко привлекаются физико-химические закономерности. Наиболее жизнеспособной оказалась липоидная - теория ОвертонаМейера, усовершенствованная Н.В. Лазаревым, которая состоит из 3 постулатов:

-все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков;

-сила наркотического действия пропорциональна степени липофильности;

-ЦНС весьма богатая липидами ткань, склонна избирательно сорбировать анестетики, которые накапливаются в ее мембранах.

Накопление анестетиков в гидрофобных зонах мембран ведет к изменению тонкой структуры

липидной фазы и ассоциированных с липидами белков, что сопровождается нарушением ряда свойств мембран. В результате внедрения молекул анестетика липидная основа набухает, в результате чего суживаются ионные каналы. Ионы натрия имеют значительно большую гидратную оболочку, чем ионы калия, поэтому в фазу возбуждения натрия не проникает в клетку, нарушается процесс деполяризации, и при отсутствии передачи импульса развивается наркотическое состояние. Кроме того, страдает также выход медиаторов ЦНС из везикул через пресинаптическую мембрану.

Третьим следствием высказанного действия ЛС является нарушение структурнофункциональной организации ферментов дыхательной цепи в мембранах митохондрий и, возможно, перемещения через мембраны крупных ионов. В результате снижается интенсивность дыхания клеток, потребление кислорода мозгом и организмом в целом, снижается продукция АТФ.

Наряду с изложенным резорбтивным действием, средства для наркоза оказывают местное действие (эфир) и рефлекторное (возбуждение рефлексов верхних дыхательных путей – угнетение дыхания, повышается тонус сосудов, повышается АД, активируются рефлексы с нижних дыхательных путей – учащение ЧДД, ЧСС, снижение тонуса сосудов, понижение АД).

Ингаляционные наркотические средства.

Ингаляцию летучих жидкостей и газообразных веществ проводят при помощи интубационной трубки (интратрахеальный наркоз) или наркозную маску с воздуховодами (масочный наркоз). С целью точного дозирования анестетика используется специальная аппаратура, которая сводит к минимуму возможность передозировки, позволяет добавлять в дыхательную смесь необходимую концентрацию кислорода, проводить при необходимости ИВЛ. Из организма общие анестетики выводятся легкими. Элиминацию их можно форсировать при помощи усиленной ИВЛ.

Требования к ингаляционным анестетикам.

-Высокая наркотическая активность

-Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).

-Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для анальгезии без выключения сознания, потенцировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.

-Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.

-Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из него.

-Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.

-Отсутствие токсического влияния на печень и почки.

-Ряд технических условий – длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

Ксожалению ни один из существующих препаратов полностью не соответствует вышеперечисленным требованиям – каждый обладает преимуществами и недостатками, что требует осуществление рационального выбора препарата с учетом характера патологии у больного и условий проведения наркоза.

Независимо от индивидуальных особенностей больных, в клинической картине наркоза выделяют следующие стадии, последовательно сменяющие друг друга по мере углубления наркотического сна (на примере эфира):

1– стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут, характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания. Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Характерно раздражающее