6* 83

единственным рентгенологическим симптомом иногда является расширение эпифизарнои зоны, нередко пере­ходящее в косой метафизарный перелом. Если возникает подозрение на эпифизеолиз бедренной кости и отсутству­ют достоверные данные даже при сравнении рентгено­грамм обеих бедренных костей, следует повторить рент­генографию через 10—12 дней, когда появление тени обызвествления надкостницы уточняет диагноз. Повреж­дение эпифизарного хряща может быть и при метафизар-ных, особенно оскольчатых переломах, возникающих пос­ле падения с высоты. Мы наблюдали больного с таким переломом, при поступлении которого клинически и рент­генологически эпифизеолиз не был заподозрен. Только преждевременное замыкание эпифизарнои зоны, привед­шее через 5 лет к укорочению бедра на 5 см, позволило ретроспективно правильно расценить данное повреж­дение.

Больной Б., 6 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии. За 40 минут до поступления мальчик упал из окна 7-го этажа на землю, где находилось большое количество удобрений. Жалобы при поступ­лении на боли в животе и правом коленном суставе. На рентгено­граммах определяется перелом обеих седалищных костей без смеще­ния, закрытый оскольчатый перелом дистального метафиза правой бедренной кости со смещением дистального отломка кзади под углом 165° (рис. 27, а). Диагноз: ушиб живота, закрытый перелом костей таза и дистального метафиза правой бедренной кости, гемартроз пра­вого коленного сустава, ушибы тела, шок II степени. Проведено лече­ние: противошоковое, анестезия области перелома левой бедренной кости, лапаротомия (обнаружен разрыв серозы слепой кишки, крово­излияние в брыжейку тонкой кишки), репозиция отломков правой бедренной кости с иммобилизацией гипсовой лонгетой. После репози­ции достигнуто удовлетворительное состояние отломков. Послеопера­ционный период протекал без осложнений. Гипсовая лонгета снята через 30 дней после травмы: длина конечностей одинакова, стояние отломков левой бедренной кости удовлетворительное. При осмотре через 2 месяца после травмы жалоб не предъявлял, ходил, не хромая, длина конечностей одинакова. Через 5 лет после травмы жа­луется на значительное искривление позвоночника, хромоту. Ука­занные изменения развились постепенно, впервые они отмечены ро­дителями через 3—З'/г года после травмы. При осмотре: анатомиче­ское укорочение правой бедренной кости на 4,5 см, вследствие чего при ходьбе имеется нефиксированный правосторонний сколиоз пояс­ничного и грудного отделов позвоночника, деформация тазового поя­са (рис. 27,6). При компенсации укорочения указанные деформации исчезают. Ось правого бедра правильная, деформации нет. На рентге­нограммах (рис. 27, в) определяется преждевременное замыкание всей дистальной эпифизарнои зоны правой бедренной кости, правильное соотношение суставных поверхностей. Назначено ношение аппарата с компенсацией укорочения. Больной наблюдается до настоящего вре­мени: он вырос на 12 см, укорочение же правой бедренной кости по сравнению с левой увеличилось только на 0,5 см и достигло 5 см.

84

Рис. 27. Больной Б., 6 лет. Оскольчатый перелом дистального    метафиза   правой   бедренной   кости      g со смещением отломков   (а).

Тот  же  больной через  5 лет.  Укорочение  правого  бедра,

сколиоз   (б).

Тот же   больной.  Преждевременное замыкание  эпифизарной  зоны  дистального конца правой бедренной кости (е).

Эпифизеолиз без заметного смещения был у 7 боль­ных, причем у 5 из них в возрасте до 8 лет, что можно связать с большей эластичностью метаэпифизарной зоны у детей младшего возраста. У остальных 17 больных имелся эпифизеолиз со смещением: у 3 детей с неболь­шим угловым смещением (до 10°) и у 14 — со значитель­ным комбинированным смещением (угловым до 80° и по ширине до половины и даже на полный диаметр кости). Характер смещения эпифиза зависел от механизма пере­лома: при переразгибании в коленном суставе эпифиз смещался кпереди, при одновременном отклонении голе­ни кнутри — кпереди и кнаружи. При отклонении голе­ни кнутри или нанесении удара по наружной поверхно­сти дистальной трети бедра эпифиз смещался кнаружи; смещение эпифиза кнутри было при непосредственном воздействии силы на эпифиз снаружи.

У большинства больных (17) эпифизеолиз сочетался с метафизарным переломом дистального отдела бедрен­ной кости. У 2 больных имелся оскольчатый перелом ме-тафиза, у 2 — эпифизеолиз сочетался с переломом сред­него отдела эпифиза.

Гемартроз коленного сустава наблюдаемых нами больных встречался редко (у 7), причем пункция суста­ва давала небольшое количество крови (20—35 мл). Эти данные не совпадают с сообщениями И. С. Венгеровско­го,Renkielski, которые у всех больных с эпифизеолизом дистального эпифиза бедренной кости наблюдали гемар­троз коленного сустава. Не наблюдали мы также ослож­нений, связанных со сдавлением сосудисто-нервного пуч­ка в подколенной области.

Лечение должно заключаться в возможно более точ­ном закрытом вправлении эпифиза бедренной кости. Оперативная репозиция опасна из-за возможности по­вреждения ростковых слоев зпифизарного хряща.

При отсутствии заметного смещения эпифиза произ­водится иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети бедра на 3—4 недели.

Всем больным со смещением отломков репозиция вы­полнена под наркозом. При репозиции производится сильное постепенное растяжение отломков путем тяги за голень и противотяги за бедро. Лишь после этого со­поставляются отломки. Такой прием предотвращает вторичную травматизацию зон роста эпифизарного хря­ща во время репозиции отломков.

86

Иммобилизация достигалась наложением гипсовой повязки с захватом тазового пояса при сгибании в ко­ленном суставе под углом 175—160°. У 2 больных после ликвидации смещения эпифиза кпереди он удерживался на месте лишь при сгибании в коленном суставе под углом 80—90^е. В этом положении накладывалась гип­совая повязка. Иммобилизация проводилась в течение 4—5 недель.

После снятия гипсовой повязки у большинства боль­ных движения в коленном суставе достигали полного объема через 3—5 недель. Только у больных после фик­сации коленного сустава гипсовой повязкой под углом 90° в связи со сгибательной контрактурой пришлось про­водить активную лечебную гимнастику и накожное клео-ловое вытяжение за голень. Полную нагрузку больной конечности мы разрешали только через 7—9 недель пос­ле травмы.

Данные об исходах закрытого эпифизеолиза дисталь­ного эпифиза бедренной кости, приводимые в литерату­ре, разноречивы. Одни авторы (Н. С. Бондаренко, И. С. Венгеровский, Leavitt, Renkielski) указывали на крайнюю редкость нарушения роста и функции, другие (Bankroft, Murroy, Wilson) считали, что преждевремен­ное замыкание дистальной эпифизарной зоны с укоро­чением бедра и развитием деформации в коленном су­ставе наблюдается нередко. Следует подчеркнуть, что эти выводы делались авторами на основании небольшого количества наблюдений.

Нами обследованы отдаленные результаты у 15 из 24 больных в сроки от 1 года до 17 лет после травмы. У 3 больных после эпифизеолиза без заметного смещения получен хороший анатомический и функциональный от­даленный результат. Из 7 больных со значительным сме­щением эпифиза и точным вправлением отломков у 6 не было нарушений роста и лишь у одного больного по окон­чании роста отмечено укорочение бедра на 2 см.

Больной А., 12 лет, при игре в футбол на льду упал и вратарь своим туловищем придавил ему ноги. При поступлении: резкая де­формация в дистальной трети правого бедра, отсутствие движений в коленном суставе из-за боли. Рентгенологически определяется эпи-физеолиз дистального конца правой бедренной кости со значительным смещением кпереди и кнаружи (рис. 28, а). Под эфирным наркозом произведена ручная репозиция и фиксация лонгетно-циркулярнои гип­совой повязкой с захватом тазового пояса на 5 недель. При снятии повязки на рентгенограммах определялось правильное стояние эпи-

87

Рис.  28.  Больной  А.,   12  лет.  Эпифизеолиз  дисталь-ного конца правой бедренной кости со смещением (а). Тот же больной через  17 лет  (б).

физа, удовлетворительно выраженная мозоль; эпифизарная зона про­слеживалась хорошо. Полный объем движений достигнут через 2 не­дели. Обследован через 17 лет после травмы. Жалоб нет, ходит хо» рошо. Длина конечностей одинакова. Рентгенологически деформации дистального метаэпифиза нет, эпифизарная зона на обеих бедренных костях замкнута (рис. 28,6).

У 2 больных, у которых после вправления значитель­но смешенного эпифиза осталось смещение его кпере­ди на 0,5 см при правильной оси отломков, получен хороший функциональный отдаленный результат, рентге­нологически отмечено небольшое утолщение дистально­го метафиза бедренной кости.

Из 2 больных с оскольчатым переломом дистального метафиза бедренной кости у одного, с нераспознанным при поступлении повреждением зоны эпифизарного хря-ша (наблюдение приведено выше), выявлено преждевре­менное замыкание всей эпифизарной зоны, что привело через 77г лет после травмы к укорочению бедра на 5 см и развитию сколиоза. У другого больного с аналогичным переломом обследование через 2 года после травмы по­казало хороший анатомический и функциональный ре­зультат. У одной больной с вальгусной деформацией под углом 160° при обследовании через 2 года после травмы оставалась такая же деформация с ноющими болями в суставе.

Изучение отдаленных результатов показывает важ­ность точной репозиции для исхода переломов. В боль­шинстве случаев эпифизеолиз дистального конца бед­ренной кости не сопровождается тяжелым повреждением зон роста эпифизарного хряща. Однако встречаются от­дельные случаи нарушения роста, связанного с травма-тизацией росткового хряща, тяжесть которой при пер­вичном клиническом и рентгенологическом исследовании установить невозможно. Это вынуждает к осторожности при определении прогноза эпифизеолиза дистального кон­ца бедренной кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ  ЭПИФИЗАРНОЙ  ЗОНЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОй  КОСТИ

Эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости является редким повреждением. В дорентгенов-скую эпоху описаны только случаи эпифизеолизов прок­симального конца большеберцовой кости, сопровождав­шиеся тяжелыми осложнениями или диагностированные

89

ка секции, а также при ампутации конечности после травмы. По данным Stubenrauch, к 1931 г. в литературе опубликовано 12 наблюдений с таким повреждением. В дальнейшем ряд авторов публиковали единичные слу­чаи эпифизеолизов проксимального конца болыпеберцо-вой кости (В. П. Скрыгин, Dost, Henrici, Paal и др.). Таким образом, нам удалось найти в литературе описа­ние еще 27 наблюдений этого повреждения.

Частота эпифизеолизов проксимального конца боль-шеберцовой кости к общему числу эпифизеолизов колеб­лется от 0,09%  (Ehalt) до 1,38%  (М. Г. Мюллер).

Описания случаев перелома проксимального эпифиза болынеберцовой кости у детей нам обнаружить не уда­лось. Среди наблюдаемых нами больных было 13 детей с повреждениями эпифизарной зоны проксимального от­дела большеберцовой кости, в том числе 10—с эпифи-зеолизом и 3 — с переломом эпифиза.

Центр окостенения проксимального эпифиза больше-берцовой кости появляется к моменту рождения ребен­ка и располагается в центре эпифиза. Кроме того, по данным В. Г. Штефко и Broman, в 17—19 лет появляется еще небольшой центр оссификации в области бугристо­сти большеберцовой кости. При нормальных условиях у детей в возрасте 10—13 лет начинает разрастаться передний отдел костного эпифиза большеберцовой кости и эпифизарное ядро окостенения расширяется в сторону хрящевой бугристости большеберцовой кости в виде хо­бота, свисающего сверху вперед и вниз. В некоторых случаях ядро окостенения бугристости вначале существу­ет самостоятельно, отделенное хрящевым перешейком от костного эпифиза.

Слияние всех ядер окостенения проксимального от­дела большеберцовой кости происходит в сроки от 17 до 24 лет. Эпифизеолиз проксимального конца большебер­цовой кости встречается в основном у мальчиков 14— 18 лет, т. е. в период, близкий к полному замыканию эпи­физарной зоны. Самый молодой пациент в возрасте од­ного года описан Gibson. Наблюдаемые нами больные были в возрасте от 6 до 15 лет, причем 7 из них были в возрасте старше 10 лет.

Перелом верхнего эпифиза большеберцовой кости встречается обычно у детей старшего возраста и являет­ся аналогом перелома мыщелка большеберцовой кости у взрослых.

90

 

Важным обстоятельством, объясняющим редкость повреждений проксимальной эпифизарной зоны и эпифи­за болыпеберцовой кости, являются анатомо-топографи-ческие особенности этой области.

1.  Проксимальный эпифиз большеберцовой кости ок­ружен мощными связками и сухожилиями,  которые за­трудняют   возникновение   эпифизеолизов   и   переломов эпифиза при прямой травме.

2.  За исключением крестообразных связок, при чрез­мерном натяжении которых повреждается межмыщелко-вое возвышение, ни одна связка или сухожилие не при­крепляется  непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимает участия  в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы. Лишь в случаях, ког­да   бугристость  большеберцовой   кости   сливается  с  ее проксимальным эпифизом и является как бы продолже­нием последнего, напряжение собственной связки надко­ленника,  прикрепляющейся  к   бугристости,   может   по­влечь за собой эпифизеолиз проксимального эпифиза.

3.  Gibson и Gold придают большое значение меньше­му размеру   проксимального   эпифиза   большеберцовой кости по сравнению с нижним эпифизом бедра, в связи с чем последний повреждается чаще.

Эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости возникает при воздействии значительной силы.

По нашим данным, непрямой механизм травмы, т.е. отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости в результате внезапного, чрезмерного напряжения четы­рехглавой мышцы бедра при выпрямленной голени, встречается относительно редко.

У значительного числа больных имелся одновременно отрыв бугристости большеберцовой кости.

У 7 из 10 наблюдаемых нами больных эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости возник в результате прямой травмы (транспортная травма, па­дение с лыж, удар по голени при игре в футбол). Непря­мой механизм отмечен у 3 больных в виде резкого сги­бания в коленном суставе при прыжке в высоту.

Характер смещения отломков при эпифизеолизе прок­симального конца большеберцовой кости зависит от точки приложения силы.

При непрямом механизме травмы происходит отрыв бугристости большеберцовой кости вместе с эпифизом, передний отдел которого приподнимается над метафизом.

91

Рис. 29. Больной К., 14 лет. Эпифизеолиз проксимального кон­ца болынеберцовой кости, возникший в  результате  отрывного

механизма травмы  (а). Тот же больной  через 6V2 лет (б).

Точка приложения силы сократившейся четырехглавой мышцы бедра находится на бугристости болынеберцо­вой кости, что влечет за собой при   отрыве   бугристости

92

Рис. 30. Больной К., 6 лет. Эпифизеолиз с метафизарным пере­ломом   проксимального  конца   большеберцовой   кости  со  сме­щением, возникшим в результате прямой травмы.

смещение связанного с ней эпифиза. Способствовало этому сгибание конечности в коленном суставе, которое было у всех больных в момент травмы с отрывным ме­ханизмом. Поэтому характерным для непрямого меха­низма травмы является, по нашим данным, смещение эпифиза по отношению к диафизу. Сочетан-ного повреждения верхнего метафиза и верхней трети малоберцовой кости при указанном механизме мы не на­блюдали.

Больной К., 14 лет, играя в футбол, упал на спину и его правая нога оказалась прижатой к земле товарищем. Пытаясь освободить ногу, мальчик сильно напряг ее и почувствовал боль в правом колен­ном суставе. Тут же он обнаружил деформацию в верхней трети го­лени и самостоятельно исправил ее, но встать на ногу не смог, достав­лен на машине «скорой помощи». При осмотре: болезненность при пальпации области бугристости большеберцовой кости и выше ее по ходу эпифизарной зоны. На рентгенограмме проксимальный эпифиз большеберцовой кости приподнят в переднем отделе над метафизом (рис. 29, а). Произведена репозиция — стояние эпифиза правильное. Обследован через б'/г лет. Жалоб нет, занимается спортом. Длина го-

93

леней одинакова, движения в коленном суставе в полном объеме, устойчивость в нем не нарушена. На рентгенограммах патологиче­ских изменений со стороны правого коленного сустава не обнаружено (рис. 29,6). Проксимальные эпифизарные зоны костей обеих голеней замкнуты.

Другой характер носят изменения при так называемом прямом механизме травмы. При этом точка приложения силы находится на протяжении голени — на диафизе или верхнем метафизе болыиеберцовой кости, поэтому у всех больных с прямым механизмом травмы отмечается смещение дяафиза по отношению к оста­ющемуся на месте эпифизу (рис. 30). При этом механизме в коленном суставе конечность была в момент травмы в положении разгибания. При направ­лении силы спереди назад обнаружено смещение диафи-за кзади с образованием рекурвации. У 6 больных линия перелома переходила на метафиз с отколом от послед­него треугольного отломка. При наличии смещения диа-физа этот отломок оставался связанным с эпифизом. У 6 из 7 больных имелся перелом верхней трети малобер­цовой кости как следствие тяжелой травмы.

Клинически при эпифизеолизе проксимального конца болыиеберцовой кости отмечаются боли и ограничение движений в коленном суставе, невозможность нагружать больную ногу. Характерным признаком является припух­лость и болезненность в верхней трети болыиеберцовой кости. В первые 10—12 часов после травмы эти измене­ния локализованы по ходу эпифизарной зоны; при нали­чии сопутствующего перелома метафиза и в более позд­ние сроки после травмы эти изменения менее локализо­ваны. У части больных определяются боли и припухлость в верхней трети малоберцовой кости в области сопутст­вующего зпифизеолизу перелома ее. Часто встречается вынужденное положение конечности — полусогнутое в ко­ленном суставе. При значительном смещении отломков клиническая картина напоминает задний вывих костей голени в коленном суставе.

Отрыв бугристости болыиеберцовой кости проявля­ется в выступлении бугристости, болезненности и крово­излияния в этой области, а также невозможности актив­ного разгибания в коленном суставе.

Гемартроз коленного сустава не является обязатель­ным симптомом эпифизеолиза и, если наблюдается, обу­словлен контузией коленного сустава.

94

Диагноз уточняется рентгенограммой верхней трети голени и коленного сустава в двух проекциях. При этом может быть обнаружен ряд характерных изменений.

1.  Расширение эпифизарной зоны  (чаще ее внутрен­него и переднего отделов) без заметного или с незначи­тельным смещением эпифиза. В таких случаях необходи­мо  сравнительное изучение   эпифизарных   зон   прокси­мального отдела обеих голеней.

2.  Заметное смещение эпифиза, которое чаще видно на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции.

3.  Наличие  косого метафизарного перелома верхней трети болыпеберцовой кости, плоскость которого подхо­дит к эпифизарной зоне. Часто плоскость этого перелома является  продолжением  разъединения   в   эпифизарной зоне.

В случаях, когда указанные рентгенологические симп­томы сомнительны или отсутствуют, а имеется клиниче­ская картина эпифизеолиза, следует после иммобилиза­ции конечности в течение 10—12 дней произвести повтор­ное рентгенологическое обследование (без гипса). При наличии эпифизеолиза на рентгенограммах отчетливо оп­ределяется обызвествленная надкостница.

Сравнительное исследование рентгенограмм прокси­мального отдела обеих голеней позволяет установить диагноз даже у детей младшего возраста, так как ядро окостенения проксимального эпифиза выявляется на рентгенограммах уже к моменту рождения ребенка.

В большинстве неосложненных случаев, описанных в литературе, эпифизеолиз проксимального конца боль-шеберцовой кости сопровождался небольшим смещени­ем эпифиза. Только Stubenrauch и Bohler описали слу­чаи с большим смещением отломков. Мы наблюдали у 4 больных эпифизеолиз без заметного смещения, у 2 — небольшое и у 4— большое смещение отломков.

Многие авторы (Bohler, Aitken, Ingersoll, Rettig, Currij, Bishop) указывают на возможность развития тяжелого осложнения — повреждения магистральных со­судов в подколенной впадине смещенным кзади диа-физом с гангреной голени. Повреждения нервных ство­лов встречаются значительно реже; один случай повреж­дения малоберцового нерва описал Tanton. Мы наблю­дали парез малоберцового нерва у одного больного с за­крытым эпифизеолизом проксимального конца больше-берцовой кости, возникшим в результате прямой травмы.

95

Лечение эпифизеолиза проксимального конца боль-шеберцовой кости без заметного смещения заключается в иммобилизации конечности гипсовой повязкой от верх­ней трети бедра до пальцев на 4—5 недель. При гемарт­розе производится пункция коленного сустава с эвакуа­цией крови.

При наличии даже незначительного смещения эпифи­за требуется идеальная репозиция, так как оставшееся смещение может впоследствии увеличиться и вызвать деформацию в коленном суставе, а также укорочение го­лени.

У всех 6 наблюдаемых нами больных со смещением отломков произведена репозиция под наркозом. Вправ­ление отломков производилось под контролем рентгено­скопии при положении больного на спине. В зависимо­сти от механизма возникновения эпифизеолиза вправ­ление отломков производится по-разному. При наличии эпифизеолиза отрывного характера врач правой рукой ■охватывает заднюю и боковые поверхности средней тре­ти голени, производит натяжение по длине и полностью разгибает ногу в коленном суставе; левой рукой он од-

Рис. 31. Схема репозиции    отломков при эпифизеолизе    прокси­мального эпифиза  большеберцовой  кости,  возникшем  в  резуль­тате отрывного механизма травмы   (а), приложения травмирую­щей силы к голени на протяжении (б).

/— вытяжение за голень; 1»— противотяга за бедро; 2— разгибание голени;

2а — давление  на  верхний эпифиз большеберцовой  кости;  3 — давление   на

верхний отдел  метадиафиза.

повременно отдавливает сверху вниз смещенный кверху эпифиз (рис. 31, а). При этом вправление эпифиза облег­чается благодаря расслаблению четырехглавой мышцы бедра.

После репозиции накладывают циркулярную коксит-ную гипсовую повязку в положении разгибания в колен­ном суставе под углом 175°.

При репозиции эпифизеолиза, возникшего в результа­те прямой травмы, врач правой рукой охватывает заднюю и боковую поверхности верхней трети голени и, согнув ногу в тазо-бедренном и коленном суставах под углом 90°, производит одновременно вытяжение голени по дли­не и давление сзади наперед на смещенный кзади верх­ний отдел метадиафиза; левая же рука отдавливает спе­реди назад эпифиза большеберцовой кости (рис. 31,6). После вправления отломков производят постепенное час­тичное разгибание в коленном суставе. Таким образом, в отличие ст предыдущего вправление эпифиза делают в положении сгибания в коленном суставе для расслаб­ления задней группы мышц голени. Тазо-бедренная гип­совая повязка иммобилизует конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом 160°. Если име­ется тенденция эпифиза к вторичному смещению в про­цессе разгибания в коленном суставе, что хорошо видно при рентгеноскопии, то вместо циркулярной повязки накладывают переднюю гипсовую лонгету при сгибании в коленном суставе под углом до 90° и даже меньше. В последующем конечность поэтапно выпрямляется до полного разгибания с фиксацией ее сменными гипсовы­ми лонгетами. Начиная с 5—7-го дня после того как ре­бенок может поднять ногу с гипсовой повязкой, разре­шается ходьба с помощью костылей и осторожной на­грузкой на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4—б недель в зависимости от возраста, полная нагрузка на больную конечность возможна только через 1 ^]/г—2 недели после снятия гипсовой повязки.

В случаях, когда имелась несвоевременная диагности­ка или поступление больного в поздние сроки после трав­мы, ручная репозиция не дает эффекта. Это связано с развитием контрактуры мышц, которую не удается лик­видировать ручной тягой. В двух подобных случаях мы прибегли к вправлению проксимального эпифиза путем скелетного вытяжения. У этих детей в возрасте 12 и 15 лет эпифизеслиз проксимального конца большеберцовой

7l/₂   Заказ 6064                                                                                                  97

кости диагностирован на 9-й и 24-й день после травмы. У первого больного получено хорошее, у второго — удов­летворительное состояние отломков. После неудачной ручной репозиции проведено скелетное вытяжение за верхний метафиз большеберцовой кости, голень укла­дывалась на шину при сгибании конечности в коленном и тазо-бедренном суставах под углом 90°. Тяга за спицу проводилась под углом 45° к оси голени с грузом 5 кг, клеоловое вытяжение по ее оси с грузом 2 кг и противо-тяга за бедро с грузом 3 кг. Полное вправление эпифиза у первого больного выявлено на рентгенограммах на 4-е сутки вытяжения, за это же время у второго больного достигнуто почти точное вправление эпифиза. Эти наблю­дения показывают возможность достижения точного вправления проксимального эпифиза большеберцовой кости даже в поздние сроки после травмы методом ске­летного вытяжения, если ручная репозиция не дает эф­фекта.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения у боль­ных с неосложненным эпифизеолизом благоприятны при условии точной репозиции и достаточной иммобилизации. Boruns указывает на возможность развития укорочения голени в результате преждевременного замыкания прок­симальной эпифизарной зоны большеберцовой кости при значительном смещении и недостаточной репозиции. О влиянии на исход эпифизеолиза точной репозиции упо­минают и другие авторы. Так, Bohler пишет, что он ни­когда не находил нарушений роста голени, если произве­дена точная репозиция. По данным Ehalt, ростковая зона на стороне эпифизеолиза замыкается на несколько ме­сяцев раньше, чем на здоровой стороне, однако разница в сроках закрытия эпифизарных зон настолько мала, что большого отставания в росте голени не наступает. Наря­ду с этим некоторые авторы (Husfeldt, Lehner, Scheuer-mann) описывают деформации в коленном суставе в ви­де рекурвации и вальгусного искривления, которые развились после нераспознанных и невправленных эпи-физеолизов проксимального конца большеберцовой кос­ти (в сроки до 6 месяцев с момента травм).

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 10 больных. У одного из них отмечались остаточные яв­ления пареза малоберцового нерва, остальные имели от­личные анатомические и функциональные результаты. Сроки восстановления  полного объема движений  в ко-

93

 

ленном суставе колебались от V/₂ до 4 недель после сня­тия гипсовой повязки (в зависимости от тяжести по­вреждения).

Отдаленные результаты прослежены у 5 из 10 боль­ных в сроки от 1 года до 9 лет после травмы. У всех де­тей получены отличные анатомические и функциональ­ные результаты. Задержки роста не отмечено. Это позво­ляет думать, что плоскость перелома при эпифизеолизе проходила через зону оссификации эпифизарного хря­ща, а не через зону его активного роста. Большое зна­чение имеет также точность репозиции отломков, которая улучшает условия репарации в области перелома.

Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости встретились только у 3 наблюдаемых нами больных. Двое детей были в возрас­те 7 лет и один — в возрасте 15 лет.

У 2 больных перелом возник в результате тяжелой прямой травмы области коленного сустава, у одной боль­ной перелом эпифиза сочетался с эпифизеолизом перед­него отдела проксимального эпифиза и явился результа­том чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра.

Больная К., 15 лет, на уроке физкультуры при прыжке в длину резко оттолкнулась правой ногой и почувствовала боль в правом ко­ленном суставе. При осмотре обнаружена большая флюктуирующая гематома и болезненность в области бугристости большеберцовой ко­сти, надколенник не «баллотировал». Нога согнута в коленном суста­ве под углом 150°, активное разгибание в нем невозможно. Диагно­стирован отрыв бугристости большеберцовой кости и эпифизеолиз переднего отдела проксимального эпифиза с переломом последнего (эпифизарная зона резко сужена) (рис. 32). В связи с отрывом буг­ристости большеберцовой кости под эфирным наркозом произведена операция — репозиция эпифиза и бугристости большеберцовой кости с подшиванием последней шелковыми швами к надкостнице больше­берцовой кости. Наложена гипсовая повязка на 2 месяца. После сня­тия гипсовой повязки на рентгенограммах определяется правильное стояние отломков и костная мозоль; через 4 недели достигнут полный объем движений в коленном суставе. Обследована через 5 лет. Жалоб чет. Длина голеней одинакова, патологических изменений в области правого коленного сустава не обнаружено.

Для клинической картины перелома проксимального эпифиза характерны симптомы внутрисуставного повреж­дения коленного сустава.

1.  Боль и ограничение движений в коленном суставе.

2.  Боль в коленном суставе   при   нагрузке   больной ноги.

7'/2

99

Рис. 32.  Больная    К.,   15 лет.    Отрыв бугристости с

эпифизеолизом и переломом проксимального эпифиза

правой болыиеберцовой кости.

3. Гемартроз коленного сустава  (у 2 из 3 больных).

Диагноз уточняется рентгенологическим обследова­нием коленного сустава в двух проекциях.

У 2 больных рентгенологически обнаружен вертикаль­но скошенный перелом среднего отдела эпифиза без сме­щения и у одного больного — вертикальный перелом пе­реднего отдела эпифиза со  смещением   отломка кверху.

Лечение перелома проксимального эпифиза больше-берцовой кости без смещения заключалось в иммобили­зации коленного сустава бесподстилочным гипсовым ту­тором в течение 4 недель. У одного больного с полым отрывом бугристости большеберцовой кости и перело­мом—эпифизеолизом переднего отдела эпифиза про­изведено оперативное вправление отломка. Ходьба в гипсовой повязке разрешается с 5—6-го дня после ре­позиции.

Отдаленный результат удалось выяснить у 2 из 3 больных через l'/г года и 5 лет, у обоих получен хороший исход.

100

ПОВРЕЖДЕНИЯ  ЭПИФИЗАРНОЙ  ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО   КОНЦА   МАЛОБЕРЦОВОЙ   КОСТИ

Точка окостенения дистального эпифиза малоберцо­вой кости (наружной лодыжки) появляется в возрасте от 1 года до 6 лет, т. е. позднее точки окостенения дисталь­ного эпифиза большеберцовой кости. К 7—8 годам у большинства детей наружная лодыжка приобретает свою окончательную форму и в дальнейшем только уве­личивается в размерах. В 7—8 лет, чаще у мальчиков, в качестве довольно редкого, но совершенно нормально­го варианта могут быть обнаружены единичные или множественные добавочные точки окостенения для наи­более дистального участка наружной лодыжки, так называемые os subfibulare (H. С. Косинская, de Cuve-land). Об этом возможном варианте окостенения на­ружной лодыжки следует помнить, так как дополни­тельная точка окостенения, обнаруженная при рентге­нологическом обследовании по поводу травмы голено­стопного сустава, может быть ошибочно принята за от­рыв ткани от верхушки наружной лодыжки.

Изолированный эпифизеолиз наружной лодыжки обычно возникает при форсировании ротации или супи­нации стопы.

Клиническая картина изолированного эпифизеолиза наружной лодыжки проявляется в ограниченном отеке и болезненности области дистальной эпифизарной зоны малоберцовой кости. Осторожная тщательная пальпа­ция позволяет определить локализацию повреждения и отдифференцировать его от перелома наружной ло­дыжки, обследование которой безболезненно. В ряде случаев трудно отличить эпифизеолиз наружной лодыжки от растяжения наружных связок голено-стопного сустава. Однако при втором повреждении основная болезненность определяется ниже наружной лодыжки. Движения в голе-но-стопном суставе, а также нагрузка на ногу при всех указанных повреждениях болезненны, ограничены, но воз­можны.

Диагноз уточняется рентгенограммами в прямой и боковой проекциях, которые иногда приходится допол­нять снимком при ротации голени кнутри на 30°. Зна­чительные трудности представляет интерпретация рент­генограмм при эпифизеолизе наружной лодыжки без заметного  смещения.  Незначительное  расширение  дис-

7 Заказ 6064                                                                                                    [Qj

тальной эпифизарной зоны малоберцовой кости в на­ружном или заднем ее отделе часто выявляется только при сравнительном исследовании больной и здоровой конечностей. Важным симптомом эпифизеолиза без за­метного смещения является метафизарный перелом, до­ходящий до эпифизарной зоны, а также обнаружение обызвествленной отслоившейся надкостницы через 10—■ 12 дней после травмы по наружной поверхности ди-сталыюго конца малоберцовой кости.

В большинстве случаев эпифизеолиз наружной ло­дыжки сопровождается незначительным смещением от­ломка, не требующим репозиции. Иммобилизация гип­совой лонгетой проводится в течение 3—4 недель. В еди­ничных случаях приходится производить вправление от­ломка, смещенного под углом, открытым кнутри. Это смещение легко устраняется установкой стопы в варуенсе положение, в котором она и фиксируется гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой на 3—4 не­дели.

Отдаленные результаты лечения изолированных эпи-физеолизов наружной лодыжки изучены нами у 37 из 56 больных. У всех получены хорошие анатомические и функциональные результаты без нарушений роста и деформаций.

Эпифизеолизы наружной лодыжки сопутствуют раз­личным повреждениям дистального отдела болыиебер-цовой кости (эпифизеолизам, переломам эпифиза) и рассмотрены в соответствующих разделах.

Следует отметить, что мы, как и другие авторы, не встретились с эпифизеолизом проксимального конца малоберцовой кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ   ЭПИФИЗАРНОЙ  ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО   КОНЦА  БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ  КОСТИ

Эпифизеолизу дистального конца болыпеберцовой кости посвящены единичные работы, авторы которых имеют относительно небольшое число наблюдений (Б. В. Блинов, Aitken, Bishop, Schweitzer, Marmor и др.). В последние годы появились исследования, обобщаю­щие большой опыт диагностики и лечения этого вида повреждений  (А. Ф. Бухны, Н. Г. Дамье).

Частота эпифизеолизов дистального эпифиза боль-шеберцовой   кости  по  отношению  к  переломам   костей

102

голени у детей колеблется от 1,6%  (И. С. Венгеровский) до 11,2% (А. Ф. Бухны).

В настоящее время мы располагаем наблюдениями за 531 больным с эпифизеолизом дистального конца большеберцовой кости. Эти повреждения значительно чаще отмечаются среди мальчиков. Как для эпифизеоли-зов вообще, при этой локализации повреждение чаще отмечено у детей в возрасте от 10 лет и старше (93% всех больных).

Большинство больных (423) поступили в первые 6 часов после травмы. При анализе причин поздней гос­питализации (позже 2 суток) выяснено, что в 24 случа­ях причиной явился ошибочный диагноз врача, хотя у 11 больных были сделаны рентгенограммы, 12 боль­ных не обращались за помощью и 3 детей поступили из других лечебных учреждений после неудачной репо­зиции.

Ведущим в возникновении эпифизеолиза дистально­го конца большеберцовой кости является непрямой ме­ханизм травмы, только у 31 больного перелом возник в результате непосредственного удара по голени (авто­мобильная травма, падение на ногу тяжести, удар при игре в футбол и т. п.). При прямой травме удар нано­сится по надлодыжечной области. При ударе снаружи ломается малоберцовая кость, которая, прогнувшись, воздействует на нижнюю треть большеберцовой кости (стопа неподвижна, фиксирована на земле). Таким об­разом, при прямом механизме травмы фактически име­ется смещение метадиафиза по отношению к остаю­щемуся на месте эпифизу. При рентгенологическом об­следовании в этих случаях имеется перелом малоберцо­вой кости в нижней трети со смещением под углом, от­крытым кнаружи, и смещение диафиза большеберцовой кости кнутри. Смещение отломков может достигнуть больших величин и зависит от действующей силы.

Преобладание непрямого механизма травмы во мно­гом связано с анатомо-физиологическими особенностя­ми голено-стопного сустава у детей. Кроме дистального эпифиза большеберцовой кости, этот сустав образуют наружная лодыжка и таранная кость. Суставная по­верхность или блок таранной кости спереди шире, чем сзади, в связи с чем при разгибании стопы он плотнее охватывается берцовыми костями. Суставная капсула сращена с дистальным эпифизом по краям его сустав-

7*                                                                                                                      103

ного хряща, т. е. при эпифизеолизах дистального конца большеберцовой и малоберцовой костей суставная капсу­ла не повреждается — имеет место внесуставной перелом. Ряд авторов (С. Д. Терновский, Н. В. Шварц) придают такому виду прикрепления суставной капсулы большое значение в непрямом механизме возникновения эпифи-зеолиза.

Связки, укрепляющие голено-стопный сустав, натя­нуты между берцовыми и таранной костью и прикреп­ляются к эпифизам больше- и малоберцевой костей ни­же эпифизарных линий, в связи с чем при резком их натяжении может возникнуть эпифизеолиз.

У взрослых, по данным О. Н. Брыкова, М. М. Коче-гурова, Ю. М. Свердлова и др., при нагрузке ось стопы является продолжением оси голени, а отклоняется от нее на 10° кнаружи (вальгус 10°), что предрасполагает к абдукционному механизму переломов в голено-стоп-ном суставе. У детей, напротив, стопа не имеет вальгус-ного положения, а устанавливается в положении супи-нирования под углом 10° из-за асимметричного разви­тия эпифиза (более сильное развитие наружного отдела эпифиза большеберцовой кости). Эти соотношения сгла­живаются в возрасте после 12 лет (Giuliani), оси эпифиза и голено-стопного сустава становятся парал­лельными, ликвидируется супинационное положение стопы.

При переломе вообще и при эпифизеолизе в частности дети только в крайне редких случаях могут рассказать об обстоятельствах травмы. В связи с этим очень часто о механизме перелома приходится судить на основании тщательного изучения рентгенограмм с учетом биомеха­ники.

Можно отметить несколько основных видов механиз­мов этого повреждения.

1.  Чаще всего наблюдался   ротационный   механизм перелома, возникающий  при  ротации туловища   (стопа фиксирована)   или вращении   стопы   при   неподвижной голени.  Рентгенологически  при  этом  определялся эпи­физеолиз с косым или винтообразным переломом ниж­ней трети малоберцовой кости.

2.  Флексионный    механизм      (чрезмерное    сгибание стопы)     сопровождался    смещением    эпифиза     кзади. У многих больных на рентгенограммах выявлялся зад­ний метафизарный перелом большеберцовой кости.

104

3.   Экстензионный механизм  (чрезмерное разгибание стопы) приводил к смещению эпифиза кпереди и встре­чался редко (7 больных).

4.  Абдукционно-пронационный   механизм   эпифизео-лиза   (чрезмерное  отведение  стопы  с  приподниманием переднего его отдела)  наблюдался довольно часто  (83 больных). Характерным для   него   является  смещение эпифиза кнаружи.

В зависимости от величины отклонения стопы кна­ружи по отношению к оси голени и возникает большее или меньшее смещение эпифиза не только по плоскости, но и под углом. Причиной отрыва эпифиза является чрезмерное натяжение внутренних связок голено-стоп-ного сустава. Одновременно в результате углового смещения стопы может возникнуть перелом малобер­цовой кости, что наблюдалось у 47 больных.

5.  У 53 детей с эпифизеолизом без заметного смеще­ния эпифиза установить механизм травмы на основании данных анамнеза и рентгенологического   обследования оказалось невозможным.

Нам не удалось наблюдать возникновение эпифизео-лиза дистального конца большеберцовой кости в резуль­тате супинационно-абдукционного механизма, о чем имеются упоминания в литературе (Carothers, Crens-haw).При этом механизме у наблюдаемых нами боль­ных отмечался перелом внутреннего отдела самого эпи­физа.

Ясное представление о механизме возникновения пе­релома имеет большое значение при репозиции отлом­ков. По данным А. Я. Равицкой, Bergenfedt, Seyfarth, эпифизеолиз в сочетании с переломом этого эпифиза является очень редким повреждением. Мы наблюдали такое сочетание у 12 больных, что составило 2,3% по отношению ко всем эпифизеолизам дистального конца большеберцовой кости.

Заслуживает внимания вопрос о степени смещения эпифиза. Мы выделили следующие степени смещения эпифиза:

небольшое смещение — по ширине до 0,5 см или уг­ловое до 5° (134 больных);

среднее смещение — по ширине до 1 см или угловое До 10° (138 больных);

большое смещение — по ширине больше 1 см или уг­ловое больше 10° (169 больных).

105

Среднее и большое смещения эпифиза, как правило, сопровождались переломом метафиза большеберцовой и нижней трети малоберцовой кости. Изолированный «чистый» эпифизеолиз имелся у 61 больного, в основ­ном у детей младшего возраста. Эпифизеолиз без замет­ного смещения был у 91 ребенка (17%).

Клиническая картина эпифизеолиза дистального кон­ца большеберцовой кости напоминает картину обычно­го околосуставного перелома. Нарушение функции в го-лено-стопном суставе отмечалось почти у всех больных и связано с выраженной болью при попытке движений. Нарушение функции выражено тем больше, чем значи­тельнее смещение отломков.

Важным симптомом, характерным для эпифизеолиза в свежих случаях повреждения, является припухлость и локальная болезненность по передней и внутренней стороне большеберцовой кости по ходу эпифизарной зо­ны. Этот симптом, имеющий особое значение при эпи-физеолизе с небольшим смещением, теряет свою цен­ность в последующие 12—24 часа после травмы вслед­ствие быстрого нарастания отека и распространения болезненности на всю нижнюю и даже среднюю треть голени.

Деформация в области голено-стопного сустава при эпифизеолизе со значительным смещением напоминает вывих стопы, который у детей практически не встреча­ется. Кроме того, в отличие от вывиха, при эпифизео­лизе во время движения стопы деформация не изменя­ется.

Большое значение имеет симптом болезненности при пальпации по бокам ахиллова сухожилия, которая встре­чается при заднеметафизарном переломе, очень часто сопровождающем эпифизеолиз большеберцовой кости. Этот признак следует определять при сгибании стопы для расслабления ахиллова сухожилия.

Диагностика уточняется рентгенографией голено­стопного сустава и нижней трети голени в двух (пря­мая и боковая), а при необходимости и в трех (прямая, боковая и с ротацией кнутри на 30^е) проекциях. При этом необходимо учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности этой области.

Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, находяще­гося в его центре и проявляющегося через  172—2 года

106

после рождения ребенка (С. А. Рейнберг, В. Г. Штеф-_к0, Л. Г. Исраелян, Ф. И. Валькер). По данным Н. С. Косинской, в ряде случаев точка окостенения воз­никает в медиальной половине эпифиза и нередко до 5—6 лет сохраняет эксцентричное положение, которое иногда ошибочно оценивается как симптом эпифизеоли-за. В 4—5 лет у девочек и в 5—6 лет у мальчиков внутрен­ний отдел эпифиза болыпеберцовой кости вытягивается в дистальном направлении в виде небольшого выступа. В этом отделе у девочек 7—8 лет и у мальчиков 8—12 лет иногда возникает самостоятельная добавочная не­постоянная точка окостенения, которая носит название os paratibiale. Эта точка окостенения быстро сливается с эпифизом. Внутренняя лодыжка формируется посте­пенно (Ф. И. Валькер). К 9—11 годам у девочек и в 10—13 лет у мальчиков у верхушки внутренней лодыж­ки появляется постоянная, но быстро сливающаяся с ней точка окостенения, впервые описанная в 1918 г. Bicher (H. С. Косинская). Указанная дополнительная точка окостенения нередко расшифровывается как от­рыв верхушки внутренней лодыжки большеберцовой кости. Иногда только рентгенография здорового голено­стопного сустава позволяла у таких больных уточнить диагноз.

После слияния os subtibiale с эпифизом у девочек с 12 лет и у мальчиков с 14 лет дистальный эпифиз боль­шеберцовой кости можно считать сформированным. Внутренний отдел дистального эпифиза значительно массивнее его наружной половины и, выступая в про­ксимальном направлении, он погружается в метафиз, который в этом участке углублен. Если эта особенность резко выражена, то участок эпифиза, погруженный в глубь метафиза, кажется на передне-задней проекции рентгенограммы отделенным от основной части эпифиза и более интенсивным, чем окружающие отделы, вслед­ствие наслоения изображения нескольких зон роста. Эта особенность иногда ошибочно принимается за пе­релом или рахитические изменения.

Полное замыкание дистальной эпифизарной зоны на­ступает в возрасте 16—20 лет, причем наружный отдел эпифизарной зоны большеберцовой кости замыкается примерно на 1 год позже внутреннего.

Замыкание дистальной эпифизарной зоны малобер­цовой кости происходит на 2—3 года позже замыкания

107

Рис.   33.   Больной   12  лет.  Эпифизеолиз  дистального

конца большеберцовой кости с «вколачиванием» ме-

тафиза  в  эпифиз.

этой же зоны большеберцовой кости (А. Ф. Бухны, В. Г. Штефко, Bromann, Aggerwall, Pethak).

Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального кон­ца большеберцовой кости основывалась на ряде при­знаков.

1. Смещение эпифиза, которое может быть по ширине и угловым.

а)   При смещении по ширине   эпифиз    чаще    всего смещен кзади;  большое значение для диагностики при этом  имеет  снимок,    сделанный    в  боковой  проекции. В  случаях ротационного  механизма истинные размеры смещения эпифиза можно обнаружить только при рент­генографии голено-стопного  сустава  с поворотом  голе­ни внутрь на 30°.

б)   При  угловом  смещении  эпифиза  угол  чаще  от­крыт кнутри и величина его может быть различной. Не­большое угловое смещение эпифиза выявляется на рент­генограммах   расширением   эпифизарной   зоны в   виде «открытого клюва птицы».  Большое угловое  смещение эпифиза   сопровождалось    «вколачиванием»    метафиза

108

Рис. 34. Расширение эпифизарной зоны на всем протя­жении при эпифизеолизе дистального конца большебер-цовой кости без заметного смещения и поперечный пе­релом нижней трети малоберцовой кости.

Рис. 35. Обызвествленная отслоившаяся надкостница через 12 дней после травмы при эпифизеолизе дистального конца боль-шеберцовой кости без заметного смещения (указана стрелкой).

в эпифиз, что являлось косвенным показателем повреж­дения эпифизарного хряща в области «вколачивания» (рис. 33).

2.  Симптом  «костной  пластинки»  позволяет во многих случаях распознать небольшое угловое сме­щение эпифиза. Этот симптом обнаружен у 48 больных, в ряде случаев только при изучении эпифизарной зоны под лупой.

3.  Перелом     метафиза     болыпеберцовой кости,   идущий в косом направлении от эпифизарно­го хряща, является важным   симптомом   эпифизеолиза без заметного смещения. Треугольный отломок внутрен­не-заднего или наружно-заднего отдела метафиза боль-шеберцовой кости наблюдался нами у 464 детей, толь­ко у 6 больных имелся  передний  метафизарный  пере­лом. Из-за неровности плоскости перелома  метафизар­ный перелом часто обнаруживался только при рентгено­графии с ротацией голени внутрь на 30—-50°.

4.  Расширение      эпифизарной      зоны     на всем протяжении без заметного смещения  эпифиза (рис.34).

В случаях затруднительной рентгенодиагностики, когда указанные рентгенологические симптомы отсут­ствовали или были сомнительны, а имелась клиническая картина эпифизеолиза, мы прибегали к повторной рент­генографии через &—-10 дней после травмы (без гипса). При этом рентгенологически обнаруживались обызвест-вленные полоски отслоившейся надкостницы, чаще по наружно-задней поверхности болыпеберцовой кости (рис. 35). Этот метод уточнения диагноза эпифизеолиза имеет особенно большое значение при рентгенодиагно­стике эпифизеолиза без заметного смещения у детей в том возрасте, когда имеются еще широкие эпифизар-ные зоны. Все указанные рентгенологические симптомы должны расцениваться при обязательном учете данных клинического обследования больного.

Лечение эпифизеолиза дистального конца больше-берцовой кости без заметного смещения заключалось в наложении циркулярной гипсовой повязки до верхней трети голени на 3—4 недели. Ребенку разрешалось хо­дить с помощью костылей и осторожной нагрузкой на больную ногу с 3—4-го дня после травмы, если позво­ляло общее состояние больного и он мог поднять ногу в гипсовой повязке.

ПО

При эпифизеолизе со смещением большинство авто­ров (Н. Г. Дамье, М. Г. Мюллер, Aitken и др.) требуют тщательной закрытой репозиции в возможно ранние сроки, считая ее единственной более или менее надеж­ной гарантией предупреждения возможных отрицатель­ных последствий зпифизеолиза, и категорически высту­пают против оперативного вмешательства даже при не­точном вправлении эпифиза из-за опасности еще боль­ше повредить ростковую зону эпифизарного хряща и внести инфекцию.

К открытой репозиции прибегают лишь в исключи­тельно редких случаях после неудачного закрытого вправления или при позднем (через 7—10 дней) посту­плении больных после травмы. Aitken и Blount высказы­ваются против оперативного лечения, даже если не уда­ется бескровная репозиция при большом смещении эпифиза.

Авторы рекомендуют подождать до полной оссифика-ции эпифизарной зоны и произвести корригирующую остеотомию.

Juvara был первым, который широко применил гвоздь в лечении повреждений эпифизов. Его последова­тель Cristidi широко ставил показания к оперативному лечению повреждений эпифизов (в том числе эпифизео-лизов) с временной фиксацией эпифиза гвоздями или спицами. Автор, указывая на необходимость примене­ния его предложения в связи с частым вторичным сме­щением эпифиза в гипсовой повязке, не приводит от­даленных результатов лечения.

По нашему мнению, оперативное вмешательство не должно найти широкого применения при эпифизеоли-зах дистального эпифиза большеберцовой кости по оп­ределенным соображениям.    ■

1.  Вторичное   смещение   эпифиза в гипсовой повязке при проведении правильного лечения  (соответствующее положение  стопы,  правильно  наложенная,  отмоделиро-ванная  гипсовая  повязка)    встречается   крайне  редко и  не  может служить показанием  к оперативной  репо­зиции всех эпифизеолизов.

2.   Фиксация  эпифиза     несколькими    гвоздями   без сомнения наносит травму ростковой зоне эпифизарного хряща;  не  может  быть  исключено  внесение  инфекции через  рану в область эпифизарного хряща,  тем более что кожа над гвоздями не ушивается.

111

3. Наличие чужеродного тела в эпифизе и околоэпи-физарной зоне не является безразличным и, как пока­зал ряд исследований (Bidder, Gillini и др.), ведет к нарушению роста кости. Н. Г. Дамье, отрицая необ­ходимость широкого оперативного вмешательства и ме-таллоостеосинтез, считает особенно непригодными для фиксации металлические пластинки и винты, которые в маломинерализованной детской кости легко расшаты­ваются.

Против предложения Cristidi при эпифизеолизе большеберцовой кости выступили и другие авторы — Burgstein; Ehalt; Matthaes и Abbers.

При проведении закрытой ручной репозиции имеют значение методика вправления, положение стопы после репозиции и правильная техника наложения гипсовой повязки со своими особенностями в зависимости от ви­да смещения эпифиза и механизма перелома.

Репозиция сделана 369 больным, в основном под эфирно-кислородным масочным наркозом. Местная ане­стезия 2% раствором новокаина в гематому области перелома применена 31 больному, внутрикостная ане­стезия — 4 больным и репозиция под введенным внутри­мышечно промедолом—10 больным. Репозиции не под­вергся 71 больной с небольшим смещением эпифиза по ширине (до 0,5 см) или под углом (до 5°), так как они лечились до 1962 г., когда в отделении господство­вала точка зрения о том, что подобные небольшие сме­щения эпифиза можно игнорировать.

В процессе закрытой репозиции, производимой под контрольной рентгеноскопией, повторяются движения, приведшие к смещению эпифиза, но в обратном по­рядке.

При смещении эпифиза кзади, возникшем в резуль­тате флексионного или ротационного механизма, вправ­ление производится следующим образом. Больной ле­жит на спине. Ассистент удерживает голень больной ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°, оказывая во время репозиции необходи­мую противотягу. Хирург захватывает двумя руками стопу за пятку и область плюсны, сильно вытягивает ее по длине голени и выводит кпереди — разгибает ее (рис. 36). После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку при легком разгибании стопы.

112

При вправлении эпифиза, смещенного по плоскости и под углом кнаружи в результате абдукционно-прона-ционного механизма травмы, врач, так же как и в пре­дыдущей репозиции, производит вытяжение за стопу по длине голени, но стопа при этом бывает в среднем по­ложении. Затем, продолжая тягу, врач перемещает сто-

Рис. 36. Схема репозиции отломков при эпифезео-лизе дистального конца большеберцовой кости, возникшем в результате ротационного или флек-сионного механизма трав­мы.

/—сгибание стопы; 2—вытя­жение за стопу по длине го­лени; 2ч— противотяга за бедро; 3— выведение стопы кпереди;        З^а — разгибание

стопы; 4 — ротационные и ка-чательные   движения    отлом­ков.

пу, а вместе с ней и смещенный эпифиз кнутри, уста­навливая одновременно стопу в варусное положение. Лонгетно-циркулярную гипсовую повязку накладывают при легком варусном положении стопы.

Следует подчеркнуть особенность проведения репози­ции при эпифизеолизе, сочетанном с метафизарным пе­реломом болыпеберцовой кости. Репозиция в таких слу­чаях удается труднее, чем при «чистом» эпифизеолизе. Причина этого — в неровной плоскости метафиза. В свя­зи с этим при репозиции такого эпифизеолиза, особен­но если он возник в результате ротационного механиз­ма травмы, необходима не только тракция по длине, но и ротаторные и боковые качательные движения для точного сопоставления отломков перелома метафиза, без чего невозможна точная репозиция эпифиза.

Важность выполнения всех указанных моментов при репозиции имеет большое значение. Например, если по­пытаться произвести вправление эпифиза без тяги по оси конечности, сразу переводя стопу в положение раз-

113

гибания, то таранная кость сильно прижимает перед­ний отдел эпифиза к метафизу, что препятствует даль­нейшему передвижению эпифиза кпереди и может при­вести к повреждению ростковых слоев переднего отдела эпифизарного хряща.

У большинства больных вправление эпифизеолиза в свежих случаях удавалось без особых усилий. Опи­санная техника репозиции позволила произвести вправ­ление отломков у большинства больных. Только при не­удаче такой репозиции мы прибегаем к репозиции с помощью валика, которую считаем более травматич­ной. Для этого после обезболивания больного уклады­вали на живот, дистальную треть голени помещали на валик и производили форсированное вытяжение за сто­пу по длине голени с последующим давлением книзу на пятку и стопу.

Для предотвращения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке большое значение имеет определен­ное положение стопы после устранения различных видов смещения (варусного после ликвидации смещения эпифиза под углом, открытым кнутри; небольшого раз­гибания стопы после устранения смещения эпифиза кзади).

Большое внимание уделялось правильному наложе­нию и моделированию гипсовой повязки. Величина гип­совой повязки зависела от характера перелома. При «чистом» эпифизеолизе или в сочетании его с незначи­тельным переломом метафиза накладывали циркуляр­ную гипсовую повязку до верхней трети голени. Если величина метафизарного отломка составляла более 7Б ширины метафиза или имелся перелом нижней тре­ти малоберцовой кости, проводилась иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до нижней трети бедра. Гипсовая повязка укорачивалась до верхней трети голени с освобождением коленного сустава через 17г—2 недели (после образования первичной костной мозоли). Гипсовую лонгету применяли лишь временно, при наличии большого отека; после спадения его накла­дывали циркулярную гипсовую повязку. В отдельных случаях при обнаружении расстройств кровообращения циркулярную гипсовую повязку рассекали на всем про­тяжении и забинтовывали. После наложения гипсовой повязки конечности обычно придавалось возвышенное положение.

114

1

Следует иметь в виду, если репозиция смещенного эпифиза производится сравнительно легко в первые 1—3 суток после травмы, то устранение смещения от­ломков в более поздние сроки часто не удается из-за наступающей ретракции мышц и развивающегося кро­воизлияния и отека области голено-стопного сустава. В подобных случаях детские травматологи обычно до­вольствуются достигнутой частичной репозицией или отказываются от нее, рассчитывая на последующую пе­рестройку поврежденного сегмента (А. Я- Равицкая, Ehalt, Reimann), в редких случаях прибегая лишь к опе­ративному вправлению эпифиза   (Carothers, Crenshaw).

Спустя двое суток после травмы поступил 31 боль­ной. Эпифизеолиз без смещения был у 7, с небольшим смещением — у 6, со средним смещением — у 5 и с боль­шим смещением эпифиза — у 13 детей. Трем больным с небольшим смещением эпифиза репозицию не произ­водили. Возможность вправления эпифиза при запозда­лом поступлении  больного  отражает табл.  3.

Таблица   5 Зависимость точности репозиции от сроков поступления

	День
Срок поступления	2-й	3-й	4-й	7-й	8-й	9-й	12-й	Всего
Смещение устранено полностью Смещение устранено частично Смещение   не устра­нено	8 3	2 1 1	1	1 0 0	1 1 0	1	1	12 6 3
Итого.   .   .	11	4	1	1	2	1	1	21

Таким образом, даже в поздние сроки после травмы (7—8 суток) при тщательном обезболивании репозиция может увенчаться успехом.

Величина смещения лишь в некоторой степени оп­ределяет возможность успешного запоздалого вправле­ния эпифиза.

Двум больным, у которых ручная репозиция не уда­лась, применено скелетное вытяжение за пяточную-кость под углом 45° с корригирующими боковыми тяга­ми. Конечность укладывалась на шину Белера и хоро-

115-

то к ней фиксировалась. Полное вправление эпифиза большеберцовой и отломков малоберцовой костей до­стигнуто к 5-му и 7-му дню вытяжения. Через 3 недели вытяжение  снято  и  наложена  гипсовая  повязка.

Для репозиции отломков в поздние сроки после трав­мы, когда попытка одномоментного закрытого вправле-яия обречена  на  неудачу,  в отделении острой детской

Рис. 37. Схема репозиции застарелых эпифизеолизов дистального конца большеберцовой кости по методу Каплана.

травмы Центрального института травматологии и орто­педии с успехом применяется скелетное вытяжение в трех направлениях по методу Каплана. При этом одну спицу проводят через пяточную кость, другую — через передний отдел большеберцовой кости на 2—3 см выше эпифизарной линии. На обе спицы укрепляются дуги Киршнера или ЦИТО. Ногу укладывают на шину для нижней конечности. За спицу, проведенную через пя­точную кость, осуществляется вытяжение по оси го­лени, а к крючкам или меньшей дуге, укрепленным на этой же спице,  подвешивают груз  и  производят вытя-

116

Рис. 38. Больная Б.,  12 лет. Застарелый эпифизеолиз с ме-тафизарным переломом дистального конца большеберцовои

кости и перелом малоберцовой кости   (а).

Та  же  больная через   172  месяца.  Лечение  скелетным

вытяжением  (б).

жение кверху. К другой спице, проведенной через боль-шеберцовую кость, подвешивают груз и осуществляют вытяжение книзу (рис. 37). Такое комбинированное вытяжение приводит к постепенной репозиции смещен­ных фрагментов большеберцовои кости.

Больная Б., 12 лет, поступила в отделение на 5-й день после трав­мы. Установлен эпифизеолиз с метафизарным переломом дистального

117

конца большеберцовой кости со смещением и косой перелом нижней трети малоберцовой кости (рис. 38, о). В одной из больниц Москвы предпринята попытка ручной репозиции отломков, которая не увен­чалась успехом, была наложена гипсовая повязка.

В день поступления в ЦИТО под масочным наркотановым нарко­зом сделана неудачная попытка закрытой репозиции, в связи с чем наложено скелетное вытяжение в трех направлениях по методике Каплана. По оси конечности применен груз в 4 кг, в остальных двух направлениях — по 2 кг. На контрольной рентгенограмме через сутки выявлено правильное положение отломков. Через 7 дней после умень­шения отека голени и стопы вытяжение заменено циркулярной гипсо­вой повязкой до средней трети бедра. Гипс снят через 7 недель (рис. 38,6). Нагрузка на конечность разрешена еще через 6 недель. При осмотре спустя 1 '/г года больная жалоб не предъявляет, конфи­гурация голеио-стопного сустава не изменена, движения в полном объеме, безболезненны. Сравнительное рентгенологическое исследова­ние обоих голено-стопных суставов не выявило изменений.

Таким образом, метод скелетного вытяжения дол­жен быть взят на вооружение детскими травматолога­ми при лечении повреждений дистального конца боль­шеберцовой кости со смещением отломков, когда одно­моментная репозиция невозможна из-за кровоизлияния и большого отека или общего тяжелого состояния боль­ного и в случаях застарелых повреждений. Указанная тактика при эпифизеолизах дистального конца больше-берцовой кости позволила проводить только консерва­тивное лечение и ни в одном случае не прибегнуть к оперативной репозиции.

Длительность иммобилизации после репозиции от­ломков при эпифизеолизе дистального конца больше-берцовой кости со смещением у наблюдаемых нами больных составляли 4—6 недель в зависимости от воз­раста детей. После снятия гипсовой повязки полная нагрузка на больную конечность разрешалась только через 2—3 недели, таким образом, общая продолжи­тельность разгрузки составила 6—9 недель с момента травмы. Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивались по трехбалльной системе, при этом учиты­вались анатомические (клинико-рентгенологические) и функциональные данные обследования (величина ос­тавшегося смещения, деформация метафизарного отде­ла, длина конечностей, наличие жалоб, объем движе­ний)  (табл. 4).

Вторичное смещение эпифиза в гипсовой повязке в результате спадения значительного отека в области голено-стопного сустава наступило у 4 больных. В связи с этим мы считаем необходимым проводить рентгеноло-

118

Таблица 4

Оде,нка ближайших и отдаленных результатов лечения эпифизеолизов

Оценка	Клинико-рентгенологические данные	Функциональные данные
Хорошо	Эпифиз точно вправлен или смещение эпифиза до 0,5 см, или под углом до 5° Метафиз и эпифиз без па­тологических изменений  или ступенеобразная деформация метаэпифиза    шириной     до 0,5 см, деформация метафи-за—утолщение  надлодыжеч-ной области до  2 см; длина голени одинакова, укорочение или удлинение голени на 1 см	Жалоб нет и небольшие боли при перемене погоды и длительной ходьбе; движе­ние в голено-стопном суста­ве в полном объеме или ог­раничение движений до 10°
Удовле­твори­тельно	Смещение эпифиза до 1 см или под углом до 10°. Сту­пенеобразная       деформация метаэпифиза     шириной     до 1 см; резкая деформация ме-тафиза—утолщение надлоды-жечной области  более 1 см. Вальгусная деформация в го-лено-стопном суставе до 170°. Укорочение или удлинение го­лени до 2 см	Периодические боли в го­лено-стопном суставе без заметной причины и после ходьбы; ограничение объема движений в голено-стопном суставе на 20°; стаптывание внутреннего края обуви на больной ноге
Неудов­летвори­тельно	Смещение  эпифиза   более 1 см или под углом 10°. Сту­пенеобразная деформация ме-таэпифиэа     шириной    более 1 см;   вальгусная   деформа­ция более   170°.  Укорочение или удлинение   голени более 2 см	Постоянные боли в суставе при ходьбе. Ограничение дви­жений в голено-стопном су­ставе более 20°. Значитель­ная вальгусная деформация, затрудняющая ношение обу­ви

гический контроль за стоянием отломков в гипсовой по­вязке на 4—5-й день после репозиции, если при наложе­нии гипсовой повязки, а тем более гипсовой лонгеты отмечался значительный отек.

Ближайшие результаты через 1—2 месяца после травмы изучены у 502 из 531 больного. При этом у 414 детей смещение эпифиза не обнаружено, у 74 оста­лось небольшое, у 20—среднее и у одного — большое смещение по ширине; у 19 больных выявлено небольшое,

119

у одного — среднее и у 2—большое смещение эпифиза под углом. У больных с остаточным средним и большим смещением эпифиза отечность и боли в суставе держа­лись в среднем на 2—3 месяца дольше, чем у детей с точно вправленным эпифизом, у которых через 2—4 недели после снятия гипсовой повязки патологии не об­наружено. Причины оставшегося смещения эпифиза от­ражены в табл. 5.

Таблица   5 Причины оставшегося смещения эпифиза

Причина оставше­гося   смещения эпифиза	Позднее поступле­ние	Недоста­точная репозиция	Вторичное смещение	Недостатки обезболивания	Всего
Число больных	7	12	4	23	46

Кроме того, у 71 больного небольшое смещение по ширине или под углом, неустраненное, как указывалось выше, в связи с существовавшей в отделении тактикой лечения больных с таким смещением эпифиза.

Как видно из табл. 5, существенной причиной остав­шегося смещения эпифиза явились недостатки обезбо­ливания, заключающиеся в применении местной анесте­зии, которая не давала полного расслабления мышц. В связи с этим наилучшим методом обезболивания яв­ляется наркоз, позволяющий произвести репозицию с минимальным повреждением мягких тканей и эпифи-зарпого хряща.

Отдаленные результаты лечения эпифи-зеолизов дистального конца большеберцовой кости изуче­ны большинством авторов на небольшом числе наблю­дений, в связи с чем имеются различные точки зрения на роль некоторых факторов в исходе этих повреждений.

Нами изучены отдаленные результаты лечения в сро­ки от 6 месяцев до 16 лет после травмы у 254 из 531 больного (48%)- Большинство из больных обследовано более чем через год после операции, когда закончилась перестройка мозоли и был ясен конечный результат ле­чения. Проводились сравнительные измерения нижних конечностей и их сегментов, а также рентгенография обоих голено-стопных суставов. Особое внимание уделя­лось жалобам больных.

120

При анализе результатов лечения эпифизеолизов дистального эпифиза болылеберцовой кости мы стреми­лись установить причины неблагоприятных последствий.

1.  Несвоевременная      диагностика     эпи­физеолиза  и  связанное  с  этим   отсутствие иммобилизации.   Применение   указанной методики обследования больного — клинической и рентгенологиче­ской — позволяет во всех   случаях диагностировать эпи-физеолиз.

2.   Большое     первоначальное     смещение оказывает некоторое влияние на   исход   эпифизеолиза. Так, у 2 больных даже После   точного   вправления от­ломков развилось укорочение или удлинение голени на 1 см. При этом следует учитывать возможность повреж­дения ростковых слоев эпифизарного хряща при вкола­чивании метафиза в эпифиз. Четкой зависимости меж­ду степенью первоначального смещения эпифиза и на­ступающим нарушением ростка выявить не удалось.

Больной Ш., 13 лет. При игре в футбол получил удар по правой голени. Диагностирован поперечный перелом нижней трети малобер­цовой кости и эпифизеолиз правой большеберцовой кости со смеще­нием эпифиза кнаружи под углом 60° (рис. 39, а). Под эфирным нар­козом произведена ручная репозиция, наложена циркулярная гипсо­вая повязка до нижней трети бедра при варусном положении стопы. На контрольных рентгенограммах отмечено правильное стояние от­ломков. Гипсовая повязка снята через 6 недель, полный объем дви­жений в голено-стопном суставе достигнут через 1¹/₂ недели. Обсле­дован через 6 лет. Жалоб нет. Имеется удлинение правой голени на 1 см и утолщение надлодыжечной области на 1,5 см. На рентгено­граммах — утолщение нижних метафизов костей правой голени (рис. 39,6).

Таблица   6

Влияние точности репозиции эпифизеолиза на отдаленный результат лечения

 

 

 

 

 

 

 

Сценка	Без заметного смещения		Величина оставшегося					смешения			Всего
		i со а, а о	небольшое смещение		среднее смещение			большое смещение
			линейное	угловое	линейное	угловое	линейное		угловое
Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно	41	128 4	36	17	19 5	1	1		2	24111 2
Итого.   .   .	41	132	36	17	24	1	1		2	254

121

Рис. 39. Больной Ш.,  13 лет. Эпифизеолиз правой больше-берцовой  и  перелом  малоберцовой  костей  с  угловым  сме­щением   (а). Тот же  больной через   6 лет   (б).

Рис. 40. Больной Ю., 12 лет. Эпифизеолиз больше-берцовой   и   перелом   малоберцовой   костей   с  уг­ловым смещением   (а).

Тот  же   больной через  4  года.   Деформация   дистального

эпифиза  большеберцовой кости и вальгусная деформация

после   неустраненного   углового   смещения   (б).

3. Оставшееся смещение после репози-ц и и. Выявленные результаты, оцененные по трехбалль­ной системе, отражены в табл. 6. Как видно, этот фак­тор явился основной причиной неудовлетворительных результатов, так как самоисправление имеющейся зна­чительной деформации в результате роста кости не про­исходит. Полное восстановление анатомической формы метаэпифиза возможно только при небольшом и, у де­тей младшего возраста, среднем смещении эпифиза по ширине.

Особое значение имеет оставшееся угловое смещение эпифиза, которое исправляется только при небольшой степени его, не устраняется с ростом ребенка и ведет к развитию вальгусной деформации в нижней трети го­лени.

У 2 обследованных детей с неустраненным угловым смещением эпифиза большой степени получен удовлет­ворительный функциональный и плохой анатомический результат лечения.

Больной Ю., 12 лет, упал с бревна и подвернул левую стопу. Об­наружен эпифизеолиз большеберцовой и поперечный перелом нижней трети малоберцовой костей со смещением эпифиза кнаружи под углом 162° (рис. 40, а). Репозиция под местной анестезией, наложена цир­кулярная гипсовая повязка до нижней трети бедра при варусном по­ложении стопы.

По контрольным рентгенограммам оставалось прежнее смещение отломков. Гипсовая повязка снята через 4^!/г недели, рентгенологиче­ски положение отломков прежнее, видна костная мозоль. Полный объем движений в суставе достигнут через 3 недели.

Обследован через 4 года: жалобы на утомляемость в левом го-лено-стопном суставе после длительной ходьбы, сильно стаптывает внутренний край левого ботинка. Определяется вальгусная деформа­ция в голено-стопном суставе, ходит хорошо, супинация левой стопы ограничена на 10°. На рентгенограммах — выраженная деформация эпифиза большеберцовой кости (вытянут в передне-заднем направле­нии) и вальгусное положение таранной кости под углом 162° (рис. 40,6). От предложенной операции — корригирующей остеотомии большеберцовой кости больной отказался, носит ортопедическую обувь.

Неустраненное смещение эпифиза оказывает опре­деленное влияние на функцию эпифизарного хряща. Наи­более благоприятно процесс консолидации и последую­щей перестройки мозоли идет при точной репозиции от­ломков, что имеет особо важное значение при эпифизео-лизе. Величина мозоли зависит от точности репозиции. Если репозиция недостаточно точная, то вокруг перело­ма развивается мозоль, объединяющая эпифиз с мета-

124

физом циркулярно костным мостиком. Тем самым соз­даются условия для травматического эпифизеолиза.

4. Повреждение ростковых слоев эпи­физарного хряща. Из обследованных больных лишь у 9 мы смогли отметить нарушение роста (у 5 больных укорочение на 1—1,5 см, у одного — на 2 см и у 3—удлинение на 1 см), что, несомненно, связано с повреждением ростковой зоны. Не исключено, что у ряда больных имелось небольшое нарушение роста кости (до 0,5 см), которое не удалось выявить измере­нием длины конечностей сантиметровой лентой. Боль­ные, у которых отмечена разница в длине голеней до 2 см, не замечали ее и жалоб не предъявляли. Только у одного больного с укорочением на 2 см выявлены "функциональные нарушения.

Больной Г., 12 лет, подвернул левую ногу. Диагностирован эпи-физеолиз левой болыпебёрцовой и компрессионный перелом нижней трети малоберцовой костей. Эпифиз смещен кнаружи под углом. 172° (рис. 41, а). Под эфирным наркозом произведена ручная репозиция, достигнуто точное вправление эпифиза. Наложена гипсовая повязка до нижней трети бедра на 5 недель. Обследован через 4 года. Жало­бы на небольшую хромоту и утомляемость. Обнаружено укорочение правой голени на 2 см. Деформация дистального эпифиза левой боль-шеберцовой кости за счет уплотнения его переднего отдела; эпифи-зарная зона преждевременно замкнута (рис. 41,6).

Приведенное наблюдение отчетливо показывает труд­ность прогноза эпифизеолиза по данным первичного кли­нического и рентгенологического обследования больного. Небольшое угловое смещение эпифиза, точное вправление отломков, достаточно длительная иммобилизация давали основание рассчитывать на благоприятный исход повреж­дения. Однако глубокое повреждение эпифизарного хряща, которое невозможно определить при рентгенологи­ческом обследовании, привело к преждевременному замы­канию эпифизарной зоны и укорочению голени. Резуль­таты исследования показали, что в большинстве случаев перелом при эпифизеолизе проходил через зону предва­рительного обызвествления эпифизарного хряща, не за­трагивая глубоко его ростковые слои. Однако в нем уда­лось выявить некоторые реактивные изменения в процес­се заживления.

На рентгенограммах через 2—6 месяцев после травмы выявлено расширение зоны обызвествления эпифизарного хряща. Последний приобретает неравномерную структу­ру. Эти данные свидетельствуют об определенных нару-

125

Рис. 41. Больной Г., 12 лет. Эпифизеолиз левой больше-берцовой   и   перелом   малоберцовой   костей   с   угловым смещением   (а).

Тот   же   больной   через   4   года.   Деформация   дистального   эпи­физа левой  большеберцовой  кости,  преждевременное  замыкание эпифизарной  зоны   (б).

шениях остеогенеза. Через 1 — l'/г года у этих больных рентгенологически определена поперечная линия роста, других патологических рентгенологических и клинических изменений не обнаружено. Только у одного больного с укорочением голени на 2 см удалось выявить прежде­временное замыкание эпифизарной зоны болыпеберцовой кости.

Выявить зависимость между нарушением роста и воз­растом ребенка нам не удалось. Среди 23 больных, у ко­торых отмечался эпифизеолиз после травмы в возрасте от 2 до 10 лет и которые были обследованы через 2—6 лет после травмы, не было ни одного случая нарушения роста.

Возраст всех 9 больных с нарушением роста в момент травмы был 12—14 лет.

Среди обследованных в отдаленные сроки после трав­мы имеется 8 больных, которым удалось произвести точ­ную репозицию через 3—8 суток после травмы. Ни у од­ного больного не обнаружено заметного нарушения роста. Таким образом, закрытая репозиция в поздние сроки после травмы не вызывает заметного нарушения роста кости.

Ручная репозиция и скелетное вытяжение в большин­стве случаев позволяют добиться хорошей репозиции эпи­физа, что позволяет прийти к выводу о том, что при за­крытом эпифизеолизе оперативное вмешательство, как правило, не показано.

При обследовании больных, перенесших эпифизеолиз, а также при длительном наблюдении за ними перед нами не вставал вопрос о необходимости применения опера­тивных методов с целью удлинения или укорочения ко­нечности в связи с последствиями эпифизеолиза. Анализ отдаленных результатов показал, что данные первичного клинического и рентгенологического обследования не по­зволяют прогнозировать исход эпифизеолиза, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение за больными с систематическим контролем до полной перестройки мо­золи, т. е. в течение 1¹/₂—2 лет или до закрытия зоны роста.

V Переломы дистального эпифиза болыпеберцовой ко­сти, при которых плоскость перелома проходит в верти­кальном направлении, в отличие от эпифизеолизов всегда сопровождаются повреждением всех слоев эпифизарного хряща.

127

По данным большинства авторов (В. П. Скрыгин, Hummel, Henrici, Aitken и др.), переломы дистального эпифиза большеберцовой кости встречаются значительно реже, чем его эпифизеолизы. Значение локализации пе­релома эпифиза мало подчеркивается в литературе, хотя она играет важную роль для тактики лечения и прогноза переломов эпифиза.

В настоящее время мы располагаем наблюдениями за 146 детьми с закрытыми переломами дистального эпи­физа большеберцовой кости. Большинство больных (123) были в возрасте от 10 до 15 лет.

Рис.   42.   Схема   переломов   различных   разделов   дистального

эпифиза большеберцовой кости.

а—внутренний отдел эпифиза;   б — средний;   в — наружный;  г — задний; д — передний.

Преобладание детей старшего возраста объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями метаэпифизарной зоны: сужение эпифизарной зоны и бо­лее тесная связь костных основ эпифиза и метафиза соз­дают условия для возникновения «переходных» перело­мов, когда перелом диафиза непосредственно продол­жается на эпифиз. Кроме того, у детей старшего возраста окостеневший эпифиз значительно теряет свою эластич­ность, так хорошо выраженную в младшем возрасте, ког­да весь или большая часть эпифиза имеет хрящевую ос­нову. Эта особенность эпифиза ведет к более легкому возникновению и более тяжелому типу повреждения при супинационно-аддукционном механизме перелома внут­реннего отдела эпифиза. У детей младшего возраста меньшая минерализация метафиза при этом же механиз­ме ведет, как правило, не к перелому эпифиза, а к ком-

128

прессионному перелому нижнего метафиза одной или обеих берцовых костей.

В связи с особенностями механизма возникновения перелома, клинической картины, лечения и его отдален­ных результатов мы выделяем следующие виды перело­мов дистального эпифиза большеберцовой кости (рис. 42): внутреннего отдела эпифиза — 75 больных (51,4%), сред­него— 34 больных (23,3%), наружного — 25 больных (17,1%), переднего —7 больных (4,7%), заднего —5 боль-пых (3,5%).

Механизм перелома внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости заключается в супинации. или супинационно-аддукционном движении стопы (А. Ф. Бухны, Biirgstein, McFarland, Carothers, Crenshaw и др.). Причиной этого вида перелома является удар по внутрен­нему отделу эпифиза верхне-внутреннего края таранной кости при форсированном чрезмерном поднимании внут­реннего края стопы и приведении ее. Это вызывает не только перелом, но часто и раздавливание эпифизарного хряща.

Можно выделить несколько этапов супинации стопы, вследствие которых возникают различные повреждения" в области голено-стопного сустава. В результате первой степени супинации стопы давление таранной кости вызы­вает изолированный перелом внутреннего отдела эпифиза без смещения или с минимальным смещением. При боль­шей супинации стопы сильное напряжение связок приво­дит к эпифизеолизу или отрыву верхушки наружной ло­дыжки и большему смещению отломка эпифиза.

Большинство симптомов клинической картины перело­мов дистального эпифиза большеберцовой кости: припух­лость, боль, ограничение движений в голено-стопном су­ставе— характерно не только для этих видов переломов,, поэтому решающим в диагностике являются данные рент­генологического обследования голено-стопного сустава. Но все же при переломе каждого отдела эпифиза в све­жих случаях травмы имеются характерные симптомы.

Для клинической картины свежих случаев перелома внутреннего отдела эпифиза характерна локальная болезненность по передней поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, несколько кнаружи от внутренней" лодыжки; пальпация самой лодыжки безболезненна. Этот симптом быстро теряет свою ценность за счет нарастания отека и распространения болезненности на всю  нижнюю

129-

треть болыиеберцовой кости. При наличии сопутствующе­го эпифизеолиза наружной лодыжки определяется при­пухлость и локальная болезненность эпифизарной зоны последней.

Рентгенологически у всех детей старшего возраста оп­ределялся характерный для супинационного механизма вертикальный перелом внутреннего отдела эпифиза. Осо­бенностью молодого возраста является более скошенное и извилистое направление плоскости перелома, что зави­сит от большей эластичности эпифиза.

У 37 больных имелся перелом без смещения, который у 3 больных, переходя в вертикальном направлении на метафиз, отсекал от внутреннего отдела последнего тре­угольный отломок. У остальных больных было большее или меньшее смещение :внутренней лодыжки с примыкаю­щим к ней отделом эпифиза, причем у 8 -из них значитель­ное смещение отломка сопровождалось подвывихом сто­пы кнутри.

Наличие эпифизеолиза наружной лодыжки является косвенным признаком глубокого повреждения ростковых зон внутреннего отдела эпифизарного хряща.

Лечение переломов внутреннего отдела эпифиза со­стоит в своевременной идеально точной репозиции отлом­ка и длительной иммобилизации в вальгусном положении стопы в течение 6—10 недель с последующим ношением шинно-гильзового разгрузочного аппарата в течение 3—■ 6 месяцев. Осторожная нагрузка на больную ногу в гип­совой повязке при ходьбе с помощью костылей разреша­лась через З'/г—4 недели после травмы. Полная нагруз­ка — только через 8—10 недель после травмы.

При изолированном переломе внутреннего отдела эпи­физа без смещения проводится иммобилизация циркуляр­ной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голе­ни на 4—6 недель.

Лечение больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка претерпело за рассматриваемый промежуток вре­мени определенные изменения. До 1961 г. после репозиции отломков стопа устанавливалась в среднем положении, накладывалась гипсовая повязка на 4—6 недель. Ходьба с помощью костылей и с нагрузкой на больную конечность разрешалась с 5—10-го дня после травмы. После снятия гипсовой повязки разрешалась полная нагрузка на больную ногу, для предупреждения развития посттравматического плоскостопия назначалось ношение супинаторов. Подобное лечение было проведено 23 больным.

В связи с полученными неблагоприятными результатами у боль­шого количества больных при обследовании их в отдаленные сроки

130

Рис. 43. Больная С,  10 лет. Перелом среднего отдела дисталь-

ного  эпифиза   и  метафиза  левой   большеберцовой   кости   (линия

перелома указана стрелкой).

после травмы (у 4 из 14 больных развилась варусная деформация нижней трети голени) с 1961 г. методика лечения несколько измени­лась в направлении удлинения срока иммобилизации и разгрузки внутреннего отдела эпифиза: после тщательной репозиции наклады­валась гипсовая повязка при легком вальгусном положении стопы на 6 недель.

У всех 38 больных, имевших смещение отломка, произ­ведена репозиция, характер которой аналогичен вправ­лению отломков при супинационном переломе области голено-стопного сустава у взрослых. У 3 больных при на­ложении гипсовой повязки стопа была установлена в ва-русном положении, что привело к смещению отломка, потребовавшего повторной репозиции.

Ближайшие и отдаленные анатомические и функцио­нальные результаты лечения переломов внутреннего и других отделов дистального эпифиза большеберцовой кости оценивались нами по трехбалльной системе.

Ближайшие результаты через 2—3 месяца после трав­мы прослежены у 71 из 75 больных. У 5 больных после репозиции осталось небольшое смещение отломка кверху или кнутри на 0,2—0,4 см. У всех больных при снятии гипсовой повязки отмечена полная консолидация в обла-

131

сти перелома при правильном соотношении суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей.

Переломы среднего отдела дистального эпифиза боль­шеберцовой кости возникают в результате ротационного механизма травмы, как правило, в комбинации с другими повреждениями области голено-стопного сустава и ниж­ней трети голени (эпифизеолизом дистального конца большеберцовой и малоберцовой костей, переломом ниж­ней трети малоберцовой кости и др.)- У 16 больных стар­шего возраста был типичный «переходный» перелом, ког­да перелом с метафиза или диафиза большеберцовой ко­сти при почти замкнутой эпифизарной зоне перешел на эпифиз. Только у 6 больных имелся изолированный пере­лом среднего отдела эпифиза. Причиной его явилось на­тяжение межберцовых связок, приведших к отрыву части эпифиза с эпифизеолизом ее (рис. 43).

Диагностика перелома среднего отдела эпифиза боль­шеберцовой кости, как правило, затруднена наличием со­путствующих повреждений области голено-стопного су­става и нижней трети голени. В свежих случаях изоли­рованного перелома среднего отдела эпифиза наряду. с клинической картиной внутрисуставного перелома имеется припухлость и болезненность по ходу наружного и среднего отделов эпифизарной зоны большеберцовой кости, с большей концентрацией болей в среднем отделе.

Перелом эпифиза без смещения отломков наблюдался нами у 15 больных.

Лечение изолированного перелома среднего отдела эпифиза без смещения заключалось в иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой до средней трети голени на 4—5 недель.

Репозиция произведена 19 больным по поводу соче-танных повреждений (эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости, внутренней лодыжки и др.) или смещения отломка эпифиза. После репозиции наклады­вают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра на 4—6 недель.

Ближайшие результаты лечения прослежены у 23 больных, из них изолированный перелом эпифиза был у 4, у остальных — в сочетании с другими повреждения­ми. У 2 больных отмечено неточное стояние (ротация) отломка внутренней лодыжки и у одного больного оста­лось смещение эпифиза после эпифизеолиза на 0,3 см кза­ди. Клинически у всех больных после снятия гипсовой по-

13?

вязки отмечена консолидация в области перелома. Бли­жайшие результаты у всех больных отнесены к группе хороших.

Изолированный перелом наружного отдела дистально-го эпифиза встречается только у детей старшего возра­ста, когда эпифизарная зона почти на всем протяжении, кроме наружного отдела, близка к замыканию. Механизм перелома заключался в чрезмерном пронационном (аб-дукционном) или инверсионном движении стопы, при ко­тором возникал не эпифизеолиз дистального эпифиза, обычно развивающийся при этом у детей с хорошо выра­женной эпифизарной зоной, а отрыв наружного отдела эпифиза от его остальной части в результате натяжения прочной и эластичной передней межберцовой связки. Та­ким образом, перелом наружного отдела эпифиза носит отрывной характер; механизм его возникновения анало­гичен механизму разрыва межберцового синдесмоза у взрослых и обусловлен анатомо-физиологическими осо­бенностями детей старшего возраста.

Для клинической картины перелома наружного отдела эпифиза большеберцовой кости в свежих случаях наряду с. симптомами внутрисуставного перелома голено-стопно-го сустава характерна локальная болезненность при пальпации области межберцового синдесмоза и несколь­ко кнутри от него. Диагноз уточняется рентгенограммами в двух проекциях. Важное значение имеет одновременное рентгенологическое обследование обоих голено-стопных суставов в передне-задней проекции для установления степени расхождения берцовых костей и нарушения раз­меров «вилки» голено-стопного сустава.

Изолированный перелом наружного отдела эпифиза отмечался у всех больных, из них у 8 был перелом без смещения; у 9 — небольшое смещение отломка (до 0,5 см) и у 8 — большое смещение (до 1 см) кнаружи и кпереди. При рентгенологическом обследовании последних 8 боль­ных обнаружено небольшое расхождение берцовых ко­стей, расширение «вилки» голено-стопного сустава и боко-ЕОЙ щели между таранной костью и внутренней лодыж­кой. Таким образом, при переломе наружного отдела эпифиза наиболее типично смещение отломка кости кпе­реди и кнаружи.

Лечение перелома наружного отдела эпифиза без сме­щения отломка заключалось в наложении циркулярной гипсовой повязки от пальцев до верхней трети голени на

133

б недель, стопе при этом   придавалось   положение   сги­бания.

При наличии смещения всем больным произведена ре­позиция под эфирным наркозом и контролем рентгено­скопии. Больного укладывают на спине, стопе придается положение подошвенного сгибания и производится неко­торая ротация кнаружи; другая рука одновременно давит на выступающий кпереди отломок. После вправления его, не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Затем для устранения смещения отломка кнаружи через гипсовую повязку производят сдавление лодыжковых областей обе­ими руками. Наш опыт говорит о трудности вправления и удержания вправленного отломка, особенно при его смещении кпереди: репозиция удалась полностью только у 4 больных, у 6 больных осталось большое смещение от­ломка кпереди и у 4 — небольшое смещение кпереди и кнаружи без нарушения размеров «вилки» голено-стоп-ного сустава.

Одной больной после неудачной повторной ручной ре­позиции произведено оперативное вправление отломка с фиксацией его кетгутовыми швами за надкостницу.

При оценке ближайших анатомических и функцио­нальных результатов по трехбалльной системе через 2— 3 месяца после травмы у 6 больных с оставшимся боль­шим смещением отломка кпереди и небольшим, без нару­шения размеров «вилки» голено-стопного сустава, смеще­нием кнаружи результаты оценены как удовлетворитель­ные, у 4 больных с небольшим смещением отломка кпереди результаты оценены как хорошие. Функциональные ре­зультаты соответствовали анатомическим.

Переломы переднего и заднего отделов эпифиза воз­никают при резком разгибании или сгибании стопы. Та­ранная кость ударяет по эпифизу, вызывая его перелом. При суженной дистальной эпифизарной зоне большебер-цовой кости перелом переднего отдела эпифиза переходит на соответствующую область метафиза. У всех наших больных эти переломы были без смещения отломков.

Клинически определялась картина внутрисуставного перелома области голено-стопного сустава.

Диагноз уточнялся рентгенологическим обследованием голено-стопного сустава. В нескольких случаях перелом выявлялся только на рентгенограмме голено-стопного су­става при ротации голени кнаружи на 30°.

134

Лечение этих переломов проводилось наложением гип­совой повязки от пальцев до верхней трети голени на 3—4 недели.

Ближайший анатомический и функциональный резуль­тат у всех больных хороший.

Отдаленные результаты лечения переломов дистально-го эпифиза болынеберцовой кости ни в одной работе не рассмотрены другими авторами в связи с их локализа­цией.

Данные об отдаленных результатах переломов внут­реннего отдела эпифиза разноречивы. Ряд авторов (van Assen, Baldrian, Brockmann, Brock, Greer, Burrows, De-vies-Colley, Morris, Downing) сообщили о случаях варус-ной деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза. Однако отсутствие данных об общем количестве наблюдавшихся этими авторами случаев указанного вида перелома не позволяет судить о действительной частоте их последствий. Carothers, Crenshaw, Ehalt и др. отмечали частое развитие варусной деформации голени после перелома внутреннего отдела эпифиза. Jonston и Fahl считают прогноз этих поврежде­ний благоприятным.

Частота развития варусной деформации голени по от­ношению к общему количеству случаев этого перелома, по данным литературы, также различна.

Столь разноречивые данные можно объяснить только небольшим количеством наблюдений у отдельных ав­торов.

Причиной развития варусной деформации нижней тре­ти голени является преждевременное замыкание внутрен­него отдела эпифизарной зоны болыпеберцовой кости при продолжающемся росте наружного ее отдела и малобер­цовой кости вследствие ряда следующих причин.

1. Тяжелое повреждение эпифизарного хряща при воз­действии верхне-внутреннего края таранной кости.

Ehalt, Giuliani, Hohmann считают основным препятствием зажив­лению и регенерации эпифизарного хряща при переломе внутреннего отдела эпифиза постоянное травмирующее воздействие верхне-внут­реннего края таранной кости. Harrenstein придает при этом основное значение чрезмерному давлению на эпифизарный хрящ в течение дли­тельного времени. По его данным, анатомический субстрат этого па­тологического процесса состоит в торможении окостенения хрящевых клеток, образуемых ростковыми слоями эпифизарного хряща; размно­жение же хрящевых клеток может продолжаться в нормальных раз­мерах.   Микроскопические  исследования   показали,   что   кровеносные

135

сосуды, которые в норме прорастают через весь эпифизарный хрящ и оканчиваются в слое вновь образованной кости, в области чрезмер­ного давления бывают короткими и тем менее глубоко проникают в эпифизарный хрящ, чем больше давление. В этом количественном и качественном изменении кровеносных сосудов указанный автор ви­дит причину отставания в росте поврежденного отдела эпифизарного хряща.

2.  Не точная, хотя и тщательная репозиция смещенно­го отломка не является гарантией благополучного исхода.

Вместе с тем А. Ф. Бухны, Aitken, Carthers и Crenshaw приводят случаи, когда при оставшемся смещении отлом­ка варусная деформация не развивалась.

3.  Величина и частота развивающейся варусной дефор­мации зависят от возраста больных в момент травмы.

По мнению Ehalt, Gill и Abbot, перелом эпифиза в кон­це периода роста, при узкой эпифизарной зоне, близкой к замыканию, не дает развития деформации; подобное повреждение в раннем детском возрасте, особенно перед периодом бурного роста, несет в себе значительно больше •опасности. Наш опыт говорит о том, что следует очень осторожно решать вопрос об интенсивности роста KQCTH по ширине эпифизарных зон дистального отдела костей толени на рентгенограммах: даже при узких эпифизарных зонах мы иногда наблюдали скачок роста с развитием варусной деформации.

Анализ отдаленных результатов лечения переломов внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовои кости произведен нами у 45 из 75 человек в сроки от б ме­сяцев до 12 лет.

Таблица   7 Отдаленные исходы переломов внутреннего отдела эпифиза

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оценка	До 1961 г.				После 1961 г.				Всего
	без смеще­ния	со смещением			без смеще­ния		со смеще­нием
		точное вправле­ние	осталось смещение
				точное вправление
Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно	7	7 2	3 2	12		и 1		40 5
Итого.   .   .	7	9	5	12		12		45

В табл. 7 рассмотрены отдаленные исходы переломов внутреннего отдела эпифиза у 21 больного, лечившегося

136

по старой методике и у 24 больных, которым проводилась терапия по измененной методике с учетом возможного влияния на исходы первоначального и оставшегося сме­щения отломка. Для решения вопроса о возможном влия­нии на отдаленные результаты лечения первоначального и оставшегося смещения отломка мы подразделили об­следованных больных, лечившихся до 1961 г., на две группы.

Первая группа — у 7 больных, имевших перелом внут­реннего отдела эпифиза без смещения отломка, получены хорошие анатомические и функциональные результаты лечения.

Вторая группа— 14 больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка подразделена на две подгруппы:

А) В этой подгруппе, включающей 9 детей, у которых после репозиции не осталось смещения отломка, получены следующие отдаленные результаты: у 7 детей — хорошие, у одного ребенка — удовлетворительный и у одного боль­ного — неудовлетворительный (у одного ребенка были ноющие боли в голено-стопном суставе после длительной ходьбы при отсутствии изменений на рентгенограммах го­лено-стопного сустава; у 2 больных развилась значитель­ная варусная деформация в голено-стопном суставе под углом 165 и 167°).

Б) Из больных с оставшимся небольшим смещением внутренней лодыжки с прилежащим к ней участком эпи­физа кверху и кнутри, у 3 детей изменений со стороны голено-стопного сустава не найдено; у одного больного развилась варусная деформация нижней трети голени под углом 158° и у одного ребенка — под углом 168°.

Для иллюстрации приводим наблюдения.

Больной Ш., 7 лет, сел на подвернувшуюся правую стопу. При осмотре — резкая болезненность и деформация в правом голено-стоп­ном суставе, стопа смещена кнутри, движения невозможны из-за бо­лей. Определен перелом среднего и внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости со значительным смещением внутренней ло­дыжки и прилежащего к ней отдела эпифиза кнутри и кверху, эпифи-зеолиз наружной лодыжки со смещением ее кнутри и подвывих пра­вой стопы кнутри (рис. 44, а). Под наркозом произведена ручная репозиция, получено хорошее стояние отломков. Наложена циркуляр­ная гипсовая повязка от пальцев до нижней трети бедра. С 6-го дня мальчик начал ходить с помощью костылей. Гипсовая повязка снята через 6 недель. Определена консолидация в области переломов, от­ломки стоят правильно. Обследован через 5 лет после травмы. Изме­нений в области правого   голено-стопного   сустава   не   обнаружено

137

Рис. 44. Больной Ш., 7 лет. Перелом среднего и внутреннего от­делов эпифиза и эпифизеолиз наружной лодыжки с подвывихом

стопы кнаружи  (а). Тот же  больной  через   5 лет после травмы  (б).

(рис. 44,6). Поперечная линия роста равномерно отдалена от эпифи-зарной линии.

Невозможность предсказать исход перелома внутрен­него отдела эпифиза по рентгенограммам при поступле­нии больного можно проследить и при разборе наблюде­ний с варуснои деформацией голени, развившейся в отда­ленные сроки после травмы.

138'

Рис. 45. Больная Л., 10 лет. Метаэпифизарный перелом внутреннего отдела дисталь-ного конца большеберцовой кости со смещением отлом­ка, отрыв костной ткани от верхушки наружной лодыж­ки (а).

Та же больная через 4 года   Ва-русная деформация  нижней тре­ти правой -голени  (б).

Больная Л., 10 лет, упала с горки. При обследовании определен ыетаэпифизарный перелом внутреннего отдела эпифиза большебер­цовой кости и отрыв небольшого участка костного вещества от вер­хушки наружной лодыжки. Внутренняя лодыжка смещена кверху на 0,5 см (рис. 45, а). Под наркозом произведена репозиция, отломок легко репонирован при легком вальгусном положении стопы, в этом положении наложена гипсовая повязка на 45 дней. При снятии гип­совой повязки определена консолидация при хорошем стоянии отлом­ков. Обследована через 4 года. Жалобы на деформацию правой голе­ни, повышенную стаптываемость наружного края обуви справа, утомляемость правой ноги после длительной ходьбы. При ходьбе определяется выраженное варусное положение стопы и небольшая вальгусная деформация в таранно-пяточном суставе. Приведение сто­пы ограничено на 10°. Длина голеней по наружной их поверхности одинакова; по внутренней поверхности длина правой голени меньше левой на 2 см. На рентгенограммах (рис. 45, б) определяется варусное положение таранной кости под углом 165°, излом линии суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости в прокси­мальном направлении в ее внутреннем отделе. Видны две поперечные линии роста в области дистального метафиза большеберцовой кости, причем поперечная линия роста, расположенная проксимально, про­слеживается по всему поперечнику, а дистальная — только от угла излома. Дистальные эпифизарные зоны обеих голеней замкнуты. Раз­росшийся отломок размером 1,1X0,3 см у верхушки наружной ло­дыжки.

Излом суставной поверхности внутреннего отдела эпи­физа большеберцовой кости наступил в области бывшего перелома и давления верхне-внутреннего края таранной кости в результате преждевременного замыкания этого отдела эпифизарной зоны. Однако наличие двух попереч­ных линий роста, из которых проксимальная прослежена по всему поперечнику, показывает, что прекращение роста произошло не сразу, а через какой-то промежуток вре­мени.

Больной Б., 12 лет, на уроке физкультуры при прыжке в длину упал и подвернул правую ногу. При осмотре определялась значитель­ная припухлость в области наружной и внутренней лодыжек и де­формация правого голено-стопного сустава, движения в нем невозможны. Обнаружен внутрисуставной метаэпифизарный перелом внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости, эпи-физеолиз наружной лодыжки и подвывих стопы кнутри за счет сме­щения внутренней лодыжки на 0,5 см (рис. 46, а). Под наркозом произведена репозиция: отломки вправлены, подвывих стопы ликви­дирован. Наложена циркулярная гипсовая повязка до средней трети ведра. Ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу раз­решено на 10-й день. Гипсовая повязка снята на 68-й день, раз­решена полная нагрузка на больную конечность. По рентгенограммам отмечались равномерно суженная эпифизарная зона дистального от­дела большеберцовой кости, диффузный остеопороз костей голени, консолидации области переломов при правильном стоянии отломков. Полный объем движений в суставе через 2 недели после снятия гип­са. Через 1 год отмечено искривление правой голени, которое быстро

140

Рис. 46. Больной Б., 12 лет. Метаэпифизар-ный перелом внутрен­него отдела дисталь-ного конца больше-берцовой кости и эпи-физеолиз наружной лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри (а). Тот же больной через 6 лет. Варусная деформа­ция правой голени (б). Преждевременное замы­кание внутреннего отдела эпифизарной зоны с раз­витием варусной дефор­мации   (в).

 

увеличивалось. К. врачам не обращались. Осмотрен через 4 года. Жа­лобы на искривление правой ноги, утомляемость ее после длительной ходьбы, небольшие ноющие боли при перемене погоды. Резко выра­женное О-образное искривление нижней трети правой голени (рис.46,6). Небольшое аналогичное искривление левой ноги. Правая стопа несколько распластана из-за продольного плоскостопия, пятка ее супинирована; вальгусная деформация стопы в таранно-пяточном суставе. Правый ботинок резко деформирован. Правая голень по внутренней поверхности короче левой на 4 см; длина правой мало­берцовой кости меньше левой на 1 см. Отведение правой стопы огра­ничено на 15". При рентгенологическом обследовании определялось резко выраженное варусное положение таранной кости в голено-стоп-иом суставе под углом 157°. Резкий склероз и «дефект» внутреннего отдела суставной поверхности большеберцовой кости. Малоберцовая кость изогнута кнаружи. Эпифизарная зона большеберцовой кости замкнута, за исключением незначительного участка ее внутреннего отдела, эпифизарная зона малоберцовой кости слабо прослеживается (рис. 46,8). Произведена удлиняющая корригирующая надлодыжеч-ная остеотомия костей голени с использованием аутогомотрансплан-татов. Получен удовлетворительный функциональный и анатомиче­ский результат.

При рассмотрении отдаленных результатов у 24 боль­ных с переломом внутреннего отдела эпифиза, лечивших­ся по измененной методике после 1961 г., можно также выделить две группы.

Первая группа— 12 больных с переломом внутренне­го отдела эпифиза без смещения отломка. У всех больных получены хорошие отдаленные результаты.

142

Вторая группа— 12 больных с переломом внутреннего отдела эпифиза и смещением отломков. Всем больным при репозиции удалось точно сопоставить отломки. У 11 больных получены хорошие отдаленные результаты, у одного больного через 2 года после травмы в результате преждевременного замыкания внутреннего отдела эпифи-зарной зоны большеберцовой кости развилась варусная деформация нижней трети голени под углом 168°.

Для лечения последствия переломов внутреннего отде­ла дистального эпифиза важно выявить укорочение не только внутреннего отдела, но и всей большеберцовой ко­сти (А. Ф. Бухны, Gill, Abbott).

Отдаленные результаты лечения среднего отдела ди­стального эпифиза большеберцовой кости обследованы нами у 16 детей в сроки от 2 до 10 лет после травмы. У 14 детей получены хорошие и у 2 удовлетворительные результаты. У последних 2 больных вследствие сочетан-ного перелома внутренней лодыжки развился деформиру­ющий артроз с болями в голено-стопном суставе после ходьбы. Изменений, связанных с бывшим переломом сред­него отдела эпифиза, не обнаружено. Для иллюстрации пр'иводим наблюдение.

Больной С, 13 лет, упал с пожарной лестницы. Диагностирован винтообразный перелом нижней трети большеберцовой кости с эпи-физеолизом и переломом среднего отдела его дистального эпифиза со смещением и косой перелом нижней трети малоберцовой кости. Про­изведена репозиция — стояние отломков правильное (рис. 47, а). На­ложена гипсовая повязка на 5 недель. При осмотре через 6 лет из­менений со стороны голено-стопного сустава не обнаружено (рис. 47,6).

Данные клинического опыта находят свое подтверж­дение в результатах экспериментальных работ И. Л. Зай-ченко и Л. М. Нагибина, показавших, что даже обширные разрушения центральной части эпифизарной пластинки не оказывают влияния на рост кости в длину.

Отдаленные результаты лечения переломов наружного отдела эпифиза исследованы у 14 больных в сроки от 1 года до 6 лет после травмы. У всех. 8 больных с перело­мом наружного отдела эпифиза без смещения и с остав­шимся небольшим (до 0,5 см) смещением отломка кнару­жи и кпереди при клиническом и рентгенологическом об­следовании изменений не обнаружено.

У 6 больных с оставшимся после репозиции большим (1 см) смещением отломка кпереди и небольшим (0,5 см) кнаружи обнаружено ограничение разгибания стопы в го-

143

Рис. 47. Больной С, 13 лет. Винтообразный перелом нижней трети большеберцовой кости и среднего отдела ее  дистального  эпифиза;   косой   перелом   малоберцовой

кости (а). Тот же больной через б лет  (б).

лено-стопном суставе на 10° за счет удлинения эпифиза кпереди приросшим отломком. Других изменений не обна­ружено. Жалоб эти больные не предъявляли. Для иллюстрации приводим наблюдение.

144

Рис.  48.   Больная   Н.,   13  лет.  Перелом  наружного  отдела дистального   эпифиза   большеберцовой   кости   со   смещени­ем  (о).

Та   же   больная   через   2   года.   Удлинение   эпифиза большеберцовой кости за счет приросшего отломка (б).

Больная Н., 13 лет, при катании с горы подвернула левую стопу. Отмечены значительный отек и локальная болезненность в области межберцового синдесмоза слева. Движения в суставе ограничены, болезненны. По рентгенограммам  (рис. 48, а) определен перелом на-

145

ружного отдела эпифиза со смещением отломка кпереди на 1 см и кнаружи на 0,4 см; размеры «вилки» голено-стопного сустава не нарушены. Под наркозом произведена репозиция, наложена цирку­лярная гипсовая повязка до верхней трети голени при сгибании сто­пы, затем произведено сдавление лодыжковых областей с боков. На рентгенограммах осталось незначительное смещение отломка кнаружи на 0,2—0,3 см, смещение отломка кпереди осталось прежним. Гипсо­вая повязка снята через 35 дней. По рентгенограммам определена хо­рошая консолидация в области перелома, смещение отломка прежнее. При осмотре через 2 года жалоб нет. Имеется ограничение разгибания стопы на 10°. По рентгенограммам (рис. 48, б) имеется выраженное удлинение эпифиза большеберцовой кости кпереди с утолщением ме-тафиза. «Вилка» голено-стопного сустава имеет нормальные размеры.

Анализ отдаленных результатов лечения больных, пе­ренесших перелом наружного отдела эпифиза со смеще­нием, у которых после репозиции осталось смещение от­ломка, показал, что при нормальных размерах «вилки* голено-стопного сустава оставшееся смещение отломка кпереди не имеет существенного значения, и больные с та­ким повреждением могут лечиться консервативно.

Отдаленные результаты лечения переломов переднего и заднего отделов эпифиза без смещения изучены у 7 де­тей в сроки от 2 до 6 лет после травмы. У всех получены хорошие анатомические и функциональные результаты.

На исход лечения влияет ряд причин.

1.  Первичное повреждение эпифизарного хряща.  При переломе эпифиза без смещения отломка, как правило, не. происходит тяжелого повреждения зон роста эпифизар­ного хряща, в связи с чем при своевременной диагностике, и правильном лечении следует ожидать благоприятных результатов лечения в отдаленные сроки после травмы.

Перелом эпифиза со смещением отломка является в большинстве случаев показателем более тяжелого по­вреждения зон роста эпифизарного хряща. Однако при переломе среднего и наружного отделов эпифиза проис­ходит смещение отломка по типу эпифизеолиза этого уча­стка эпифиза без значительной травмы ростковой зоны. При переломах же внутреннего отдела эпифиза, возник­ших при супинационном механизме травмы, имеется сдав­ление эпифизарного хряща на значительном участке в ре­зультате непосредственного воздействия верхне-внутрен-него края таранной кости на внутренний отдел эпифиза и углового смещения отломка кверху и кнутри.

2.   Точность репозиции отломка   имеет   определенное положительное значение, так как улучшает условия кон­солидации и жизнедеятельности эпифизарного хряща.

146

3. Вторичное повреждение эпифизарного хряща, кото­рое проявляется в основном при переломе внутреннего отдела эпифиза. Оно зависит от постоянного давления верхне-внутреннего края таранной кости на поврежден­ный отдел эпифиза, особенно в результате ранней нагруз­ки при неполной перестройке кости в области перелома эпифиза. При этом имеет место тот же механизм, что и при возникновении перелома внутреннего отдела эпи­физа: не только воздействие края таранной кости на эпи­физ, но и давление внутренней поверхности таранной ко­сти, особенно при подошвенном сгибании и супинации стопы, на внутреннюю лодыжку, что отодвигает ее кнутри и под углом, вызывая сдавление внутреннего отдела эпи­физарного хряща. При переломах эпифиза в других отде­лах таранная кость оказывает равномерное давление на оба отломка, не смещая их под углом.

Таким образом, внутренний отдел эпифизарного хря­ща значительно чаще подвергается более тяжелому пер­вичному и вторичному повреждению, в результате чего только при этих переломах ближайшие результаты, за­висящие от консолидации отломков эпифиза, бывают хорошими, а в дальнейшем в большом проценте случаев развиваются деформации, обусловленные нарушением роста. Переломы же среднего, переднего и заднего отде­лов эпифиза ни в одном случае не дали патологических изменений, связанных с бывшим переломом эпифиза. Пе­реломы наружного отдела эпифиза в случаях, когда оставшееся смещение отломка эпифиза кнаружи не на­рушало размеров «вилки» голено-стопного сустава, да­ли хорошие функциональные и анатомические отда­ленные результаты; оставшееся смещение отломка эпи­физа кпереди не оказывает существенного влияния на исход.

В результате тщательного изучения рентгенограмм больных с переломом внутреннего отдела эпифиза со смещением отломка нам, к сожалению, не удалось вы­явить характерные признаки, дающие возможность ста­вить прогноз этого вида повреждений. В связи с этим для своевременного установления начинающегося преж­девременного замыкания зпифизарной зоны и начинаю­щейся деформации большое значение имеет систематиче­ское наблюдение за всеми больными с переломами эпи­физа с рентгеновским контролем в первый год через каждые 3 месяца, а позднее — через каждые полгода  до

147

полного замыкания эпифизарных зон дистального отдела костей голени.

Точная репозиция отломка и длительная разгрузка являются единственными средствами улучшить функцию первично поврежденного эпифизарного хряща.

У большинства больных при правильной методике вправления удается ликвидировать смещение внутренней лодыжки и прилежащего к ней отдела эпифиза бескров­ной ручной репозицией. Однако в некоторых случаях точ­ная репозиция не удается. Это имеет место, обычно, при наличии ротации отломка. В связи с большим значением, которое имеет точное вправление отломка для получения благоприятных отдаленных результатов лечения, возни­кает вопрос о показаниях и возможности применения опе­ративного вправления отломка.

При неудачной ручной репозиции отломка при пере­ломе внутреннего отдела эпифиза без перехода перелома на метафиз следует произвести оперативное вправление, осторожно фиксируя отломок швами к надкостнице; при­менение металлических конструкций в подобных случаях не показано, так как при металлоостеосинтезе неизбежно повреждается эпифизарный хрящ, еще больше отягоща­ются условия его жизнедеятельности.

Более благоприятны условия для оперативной репо­зиции отломка, когда перелом внутреннего отдела эпифи­за переходит на внутренний отдел метафиза, отделяя от него больший или меньший треугольный отломок. В по­добных случаях после оперативного вправления отломок можно фиксировать спицами или винтом (в зависимости от величины отломка метафиза) к метафизу.

Показания к оперативному вправлению отломка при переломе наружного отдела эпифиза могут возникнуть только при значительном смещении его кнаружи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В травматологии детского возраста важное место за­нимают повреждения эпифизарных зон, результатом ко­торых могут быть нарушения роста. В литературе до на­стоящего времени этому вопросу уделяется недостаточно внимания, что приводит к позднему распознаванию вра­чами повреждений эпифизарных зон различной локали­зации.

Знание анатомо-физиологических и рентгенологиче­ских особенностей эпифизарных зон различных костей, в частности времени появления основных и дополнитель­ных ядер окостенения, необходимо во избежание ошибоч­ной диагностики.

Тщательное изучение подтвержденных некоторыми клинико-рентгенологическими данными анатомических и физиологических особенностей эпифизарных зон длин­ных трубчатых костей у детей позволяет установить ряд закономерностей. Важнейшими из них являются слоистое строение эпифизарного хряща, относительная автоном­ность его кровоснабжения, а также различная интенсив­ность роста проксимальных и дистальных эпифизов длин­ных трубчатых костей. Указанные закономерности тесно связаны с возрастом ребенка, что необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения различных поврежде­ний эпифизарных зон.

При классификации повреждений эпифизарных зон необходимо четко разграничить эпифизеолизы и переломы эпифизов в связи с существенной разницей патогисто-логических процессов и исходами этих видов повреж­дений.

Анализ значительного числа повреждений эпифизар­ных зон различных костей у детей показал важное значе­ние клинических методов исследования.

149

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что распозна­вание свежих повреждений ростковых зон любой лока­лизации при отсутствии смещения фрагментов представ­ляет известные трудности. Диагноз обычно устанавли­вается на основании клинических проявлений — боли, припухлости, локальной болезненности, нарушения функ­ции прилежащего сустава. Эти симптомы удается обна­ружить при повреждении эпифизарных зон, расположен­ных относительно поверхностно и доступных клиническо­му обследованию (дистальные эпифизы костей предплечья, костей голени, бедренной кости, плечевой кости). Тазо­бедренный сустав малодоступен клиническому обследова­нию из-за его анатомических особенностей (он располо­жен в глубине и покрыт мощным массивом мышц), поэтому на первом этапе клинической диагностики при повреждении эпифизарной зоны этой области большое значение приобретает выяснение механизма травмы (в тех случаях, когда это возможно).

Далее диагноз во многом зависит от правильной оцен­ки симптома боли и умения выявить его при тщательной локализованной пальпации. Наблюдения показали, что упорные жалобы больных на боли в области поврежде­ния при отсутствии рентгенологических изменений неред­ко являются единственным симптомом повреждения эпи­физарной зоны, в частности разрыва Y-образного хряща вертлужной впадины. Поэтому не следует спешить с диа­гнозом и относить эти боли за счет ушиба или «растяже­ния связок».

Рентгенологическое исследование каждого больного с подозрением на повреждение области эпифизарной зоны является необходимым звеном в общем комплексе обсле­дования.

Несвоевременная диагностика и возникновение тя­желых последствий у ряда больных связаны с недооцен­кой этого метода обследования. Ряд рентгенологических симптомов (смещение эпифиза, «костной пластинки», пе­релом метафиза, идущий в косом направлении к эпифи-зарному хрящу, расширение эпифизарной зоны на всем протяжении), рассмотренных в обязательной связи с дан­ными клинического обследования, дает возможность, как правило, диагностировать повреждение эпифизарной зо­ны любой локализации.

По мере наблюдения за больными возрастает роль ди­намического рентгенологического исследования. В сроки

150

от 2 недель и более после травмы на рентгенограммах нередко обнаруживают изменения, указывающие на имев­шееся повреждение эпифизарной зоны (появление резорб­ции зоны роста, «костного мостика» или костной мозоли в вертлужной впадине, частичного или полного преж­девременного синостозирования, вторичного смеще­ния эпифиза и др.) и подтверждающие клинический ди­агноз.

Вместе с тем не следует переоценивать возможности метода, так как преувеличение роли рентгенологического обследования в диагностике повреждений может приве­сти к тем же ошибкам, что и отсутствие рентгенограмм. С. А. Рейнберг по этому поводу писал: «Значение рентге­нологического метода исследования для распознавания отдельных видов переломов или вывихов очень различно-и в каждом случае зависит от патологических, патофи­зиологических, клинических и специальных рентгенотех­нических условий. При диагностике подавляющего числа переломов рентгеновы лучи играют выдающуюся роль, при некоторых же травматических повреждениях рентге­нодиагностике принадлежит скромное место или же она подчас и вовсе является беспомощной».

Основным методом в лечении эпифизеолизов и пере­ломов эпифизов является закрытая репозиция (ручная или скелетным вытяжением), однако необходимо учиты­вать особенности области и характер повреждения. Имен­но поэтому при некоторых эпифизеолизах головчатого-возвышения плечевой кости, проксимального конца лу­чевой, бедренной и большеберцовой костей, а также пере­ломе наружного отдела дистального эпифиза большебер­цовой кости с большим смещением отломков может потребоваться оперативное вмешательство. Большое зна­чение для успеха закрытой репозиции имеет ранняя диаг­ностика повреждений и знание важных деталей методики вправления отломков.

В лечении повреждений зон роста любой локализации мы придерживаемся точки зрения, что благоприятные ре­зультаты можно получить лишь при полном восстановле­нии конгруентности костных фрагментов и анатомических соотношений сустава. Именно поэтому в ряде случаев при неудаче консервативных мероприятий следует при­бегать к оперативному вмешательству. Однако опыта хирургического лечения, проводимого по строгим пока­заниям, при повреждении различных эпифизарных   зон,.

151

в частности вертлужной впадины, у детей почти нет. О преимуществах и недостатках тех или иных методов лечения можно будет судить лишь на основании доста­точно большого числа наблюдений в отдаленные сроки после травмы.

Интересно отметить, что если при повреждениях зпи-физарных зон костей верхней конечности переломы эпи­физов практически не встречаются, среди повреждений эпифизарных зон костей нижних конечностей они зани­мают важное место.

Это связано не только с особенностями механизма травмы, но и с анатомо-физиологическими особенностя­ми различных областей.

Изучение отдаленных результатов повреждений эпи­физарных зон различных костей позволило выявить неко­торые закономерности. Эпифизеолизы сравнительно редко ведут к преждевременному замыканию эпифизарной зоны с последующим укорочением или развитием деформации. После переломов эпифизов выявлены более частые и тя­желые нарушения роста. Это оправдывает Строгое раз­граничение эпифизеолизов и переломов эпифизов. Ука­занные различия в исходах в основном связаны с глуби­ной повреждения эпифизарного хряща, особенно его слоев, участвующих в процессе роста. Повреждение эпи­физарного хряща может быть первичным, в момент трав­мы и возникновения перелома, и вторичным, связанным с неправильно проводимой, повторной репозицией, опера­тивным вмешательством, а также с воспалением в области эпифизарного хряща после открытых переломов и откры­той репозиции эпифиза. Вторичное повреждение эпифи­зарного хряща возможно и при ранней нагрузке больной конечности. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща оказывает решающее влияние на исходы повреж­дений.

Большое значение для получения благоприятных ре­зультатов лечения эпифизеолизов и переломов эпифизов имеет точность репозиции отломков. Если при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у де­тей, особенно в младшем возрасте, точная репозиция, учитывая высокие пластические свойства костной системы ребенка, не всегда обязательна, то при лечении повреж­дений эпифизарных зон следует подчеркнуть важность тщательного вправления отломков. Остающееся смеще­ние отломка оказывает отрицательное влияние на функ-

152

цию эпифизарного хряща. Известно, что наиболее благо­приятно процесс консолидации и последующей перестрой­ки мозоли проходит при тщательной адаптации отломков. Величина мозоли также тесно связана с точностью репо­зиции. Если имеется недостаточно точная репозиция, во­круг перелома развивается избыточная мозоль, которая объединяет циркулярным мостиком эпифиз с метафи-зом, что создает условия для травматического эпифизе-олиза.

Сопоставление ближайших и отдаленных результатов лечения эпифизеолизов показало значительные репара-тивные способности костной системы ребенка. Во многих случаях отдаленные результаты значительно лучше, чем ближайшие, что проявляется, в частности, в восстановле­нии анатомической формы метаэпифиза при оставшемся смещении эпифиза и значительной функциональной при­способляемостью при нарушениях роста. Однако эти компенсаторные возможности организма ребенка не без­граничны и, повторяем, оставшееся смещение отломка отрицательно влияет на регенерацию поврежденного эпи­физарного хряща.

Таким образом, независимо от избранного метода ле­чения нельзя рассчитывать на успех без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма. Эти особенности мы усматриваем в наличии открытых зон роста, в больших репаративных способностях детского организма.

Вместе с тем эти особенности имеют и отрицательные стороны: повреждение зон роста чревато наруше­нием нормального развития сустава и возникновени­ем деформаций. Большие репаративные возможности организма ребенка диктуют активную тактику детского травматолога-ортопеда, так как промедление с репози­цией в первые дни после травмы может сделать ее невоз­можной с помощью консервативных методов, что неиз­бежно приведет к расширению показаний к оперативному лечению.

Это в свою очередь обречет больного на развитие деформации, если хирургический метод по каким-либо причинам не может быть применен, а также из-за воз­можности дополнительной травмы зон роста при опера­тивном вмешательстве.

Наряду с указанными общими закономерностями для повреждений различных эпифизарных зон выявлены су-

10    Заказ 6064                                                                                                  153

щественные особенности в связи с локализацией эпифи-зеолизов и особенно переломов эпифиза. Повреждения эпифизарных зон костей таза, нижних конечностей дают худшие результаты, чем аналогичные повреждения верх­них конечностей. Более того, повреждения различных от­делов одного эпифиза дают различные исходы. Так, пере­лом внутреннего отдела дистального эпифиза болыиебер-цовой кости в отличие от переломов других его отделов дает в значительном проценте случаев неблагоприятные исходы в виде варусной деформации голени. Связано это с анатомическими и функциональными особенностями той или другой области.

Прогноз повреждений эпифизарных зон по данным первичного клинического и рентгенологического обследо­вания больного невозможен. Определение действительной тяжести повреждения эпифизарного хряща особенно за­труднено у детей младшего возраста. Только динамиче­ское наблюдение за больными и систематический рентге­новский контроль (с соответствующей радиационной за­щитой) через каждые 3—4 месяца в первый год после травмы и каждые 6 месяцев в последующем (до полной перестройки мозоли при эпифизеолизе и до замыкания эпифизарной зоны при переломе эпифиза) могут свое­временно выявить первые признаки нарушения роста кости.

При этом важным симптомом является неравномер­ное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лече­ния повреждений эпифизарных зон различной локализа­ции позволяет выявить ряд основных факторов, имеющих принципиальное значение в исходе повреждения. К ним относятся:

Первичное повреждение эпифизарного хряща (в мо­мент травмы). При эпифизеолизе, когда плоскость пере­лома обычно проходит через зону предварительного обыз­вествления, имеется значительно меньшая травма актив­ных зон роста, чем при переломе эпифиза. Вместе с тем при переломе эпифиза тяжесть повреждения зоны роста, как правило, нарастает с увеличением степени смещения отломка.

Точность репозиции отломка имеет существенное зна­чение для улучшения консолидации и жизнедеятельности эпифизарного хряща.

154

Вторичное повреждение эпифизарного хряща в про­цессе репозиции и при ранней нагрузке. В связи с этим особенно важное значение имеет осуществление репози­ции с минимальной травмой области повреждения, при полной релаксации мышц.

Предупреждение и лечение последствий повреждений эпифизарных зон представляют большую и сложную за­дачу. Основными мероприятиями, позволяющими умень­шить число осложнений этих повреждений, являются тща­тельная нетравматичная репозиция, длительная иммоби­лизация и разгрузка конечности.

10*

ЛИТЕРАТУРА

Абрамова А. И. Внутрисуставные закрытые переломы костей коленно­го сустава у детей и у взрослых. Дисс. докт. Л. — Днепропет­ровск, 1951.

Александров А. Ф. О внутрисуставных переломах нижнего конца пле­чевой кости у детей. В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. М., 1958, с. 155.

Бабич Ф. И. Эпифизеолизы дистального конца лучевой кости и их ле­чение. В кн.: Рефераты докл. 9-й научной сессии научно-исслед. детского ортопедического ин-та им. Г. И. Турнера. Л., 1964, с. 324.

Баиров Г. А. О показаниях к оперативному лечению свежих перело­мов у детей. В кн.: Вопросы хирургии детского возраста. Л., 1959, с. 121.

Баиров Г. А. Переломы в области локтевого сустава у детей.  Л., 1962.

Баиров Г. А. Оперативное лечение переломов костей локтевого суста­ва у детей. В кн.: Травматология детского возраста. М., 1963, с. 134.

Блинов Б. В. Остеоэпифизеолиз дистального эпифиза болыиеберцовой кости. Ортопед., травматол., 1962, 6, 71.

Бондаренко Н. С. К вопросу о лечении эпифизеолизов бедра. Ортопед., травматол., 1955, 4, 57.

Брыкова О. Н. Диагностика и лечение маргинальных переломов голе-но-стопного сустава. В кн.: Восстановительная хирургия послед­ствий повреждений. Свердловск, 1948, с. 293.

Бухны А. Ф. Переломы дистального эпифиза болыпеберцовой кости у детей. Материалы докл. научной сессии по вопросам профилак­тики травматизма и лечения заболеваний и повреждений нижних конечностей. М., 1962, с. 88.

Бухны А. Ф. Отдаленные результаты лечения переломов дистального эпифиза болынеберцовой кости у детей. Труды 1-й конференции молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии. М., 1963, с. ПО.

Бухны А. Ф. Об эпифизеолизах проксимального конца большеберцо-вой кости. Ортопед., травматол., 1964, 1, 27.

Бухны А. Ф. О поперечной линии роста после повреждения дисталь­ного эпифизарного хряща большеберцовой кости. Ортопед, трав­матол., 1965, 10, 75.

Бухны А. Ф., Гинзбург С. О. Закрытие эпифизеолизы дистального эпи­физа бедренной кости. Ортопед., травматол., 1967, 5, 3.

Быченко Н. А. Лечение и отдаленные результаты переломов прокси­мального конца плечевой кости у детей. Материалы Украинск. республиканской конференции по детской ортопедии и травмато­логии. Киев, 1961, с. 73.

156

Балединский Д. А. Особенности переломов костей голени у детей и их

лечение. Ортопед., травматол., 1960, 12, 29. Валединский Д. А. Переломы костей голени   у детей и их   лечение.

Дисс. канд. М., 1962.

Валькер Ф. И. Топографо-анатомические особенности детского возра­ста. М.—Л„ 1938, с. 286.

Вегнер К. Ф. Закрытые повреждения суставов. Труды 1-го областно­го съезда хирургов левобережной Украины. Харьков, 1925, с. 2, с. 64.

Венгеровский И. С. Переломы верхнего конца плеча у детей. Педиат­рия, 1938, 3, 93. Венгеровский И. С. Эпифизеолиз дистального конца бедра. Хирургия,

1941, 6—7, 129.

Венгеровский И. С. Переломы голени у детей. Педиатрия, 1938, 6, 98. Венгеровский И. С. Компенсаторный рост длинных трубчатых костей после переломов у детей и его причины. Нов. хир. арх., 1940, 45, 4, 310.

Волков М. В. Ампутационные культи конечностей у детей по данным рентгенологического исследования. Вестн. рентгенол., 1953, 5, 61. Волков М. В., Кондрашин Н. И. Показания к оперативному лечению переломов костей верхних конечностей у детей. Труды 4-го съезда травматологов и ортопедов Украины. Киев, 1960, с. 368. Волков М. В., Ворохобов Л. А., Кондрашин Н. И. Принципы лечения переломов костей предплечья у детей. В кн.: Травматология дет­ского возраста. М., 1963. Ворохобов Л. А. Хирургическое лечение детей с переломами шейки

лучевой кости. Хирургия, 1953, 8, 55.

Ворохобов Л. А. Закрытая репозиция переломов шейки лучевой ко­сти у детей. Ортопед., травматол., 1959, 9, 82. Геликонова В. С. О росте костей. Вестн. хир., 1940, 59, 4, 429. Гольдгаммер А. К. Отдаленные результаты лечения некоторых пере­ломов в области локтевого  сустава у детей.   Материалы   докл. научной сессии по вопросам профилактики травматизма и лече­ния травм у детей. М., 1961, с. 105.

Гончарова Е. Я. Внутрисуставные переломы локтевого сустава у де­тей. В кн.: Травматология детского возраста. М., 1963, т. 24, с. 163. Горбунова 3. К-, Смирнова Е. Е. Сравнительные статистические дан­ные о частоте переломов у детей и взрослых. В кн.: Вопросы вос­становительной хирургии, травматологии и ортопедии. Сверд­ловск, 1962, т. 8, с. 198.

Гориневская В. В. Основы травматологии. М.—Л.,  1938, с. 613, 617. Горобцова Р. М. Переломы головки и шейки лучевой кости и их лече­ние. Сборник научных трудов Донецк, научно-исслед. ин-та трав­матологии и ортопедии. Донецк, 1962, в. 5, с. 67.

Громов М. В. Закрытые переломы проксимального отдела плеча у де­тей и их лечение. Дисс. канд. М., 1955. Гутовский П. Ф. К вопросу об интерстициальном росте костей. Си-

бирск. мед. ж., 1930, 7—8, 81.

Дамье Н. Г. Основные принципы лечения травм опорно-двигательного аппарата у детей. В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии дет­ского возраста. М., 1958, с. 121.

Дамье Н. Г. Основы травматологии детского возраста. М., 1960. Дервисье А. А. О переломах костей, в частности трубчатых, в дет­ском возрасте. В кн.: 2-й съезд хирургов Одесск. губернии. Ека-теринослав,  1925, с. 194.

157

Древинг Е. Ф. Лечение движением переломов локтевого сустава. Хи­рургия, 1938, 12, 16..

Дрейер А. Л. К вопросу о роли суставного хряща и метаэпифизар-ной пластинки в росте костей в длину. Труды Ленинградск. ин-та травматологии и ортопедии. Л., 1958, т. 7, с. 70.

Дрейер А. Л. К изучению роста трубчатых костей в длину в экспе­рименте. Ортопед., травматол., 1962, 4, 63.

Заварзин А. А., Румянцев А. В. Курс гистологии. М., 1964.

Зайченко И. Л. Влияние разных повреждений эпифизарного хряща на рост костей. Ортопед., травматол., 1940, 2, 62.

Зайченко И. Л. О переломах головчатого возвышения плечевой ко­сти. Хирургия, 1942, 7, 71.

Зарубин А. А. Переломы головки и шейки лучевой кости. Ортопед., травматол., 1936, 4, 90.

Зверев А. Ф., Лапшина Н. П. Металлический остеосинтез при пере­ломах костей верхних конечностей и плечевого пояса у детей. В кн.: Травматология детского возраста. М.,  1963, с. 66.

Иванов А. А. Характеристика детской травмы по данным клиники. Дисс. канд. Л., 1948.

Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека. Т. 1. М., 1949.

Исраелян Л. Г. Анатомо-физиологические даты детского возраста. М., 1959, с. 62.

Казьмин А. И. Переломы хирургической шейки плеча и их лечение. Дисс. канд. М., 1953.

Калнин Я- Я- Результаты лечения травматических эпифизеолизов ди-стального эпифиза лучевой кости. В кн.: Травматология детского возраста. М., 1963, с. 175.

Каплан А. В. Техника лечения переломов костей. М., 1948.

Каплан А. В. Закрытая репозиция переломов шейки лучевой кости у детей. Ортопед., травматол., 1959, 9, 82.

Кныш И. Т. О лечении и исходах переломов головчатого возвышения плечевой кости. В кн.: Травматология. Киев, 1965, в. 1, с. 292.

Кныш, И. Т. Вывихи и внутрисуставные переломы локтевого сустава. Дисс. докт. Киев, 1965.

Корнев П. Г. Трансплантация и рост костей. Вестн. хир., 1927, 12, 34, 10.

Косинская Н. С. Развитие скелета стопы и голено-стопного сустава. Вестн. рентгенол., 1958, 1, 27.

Косицина А. М., Рубцова О. А. О клинике и лечении эпифизеолизов нижнего конца лучевой кости у детей. В кн.: Травматология дет­ского возраста. М., 1963, с. 183.

Костриков В. С. Травматический эпифизеолиз головки лучевой кости. Ортопед., травматол., 1957, 1, 92.

Костриков В. С. Клинико-рентгенологическая и гистологическая ха­рактеристика процессов заживления при травматических эпифи-зеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения плечевой кости. Труды Рижск. ин-та травматологии и ортопедии. Рига, 1961, т. 6, с. 119.

Костриков В. С. Некоторые данные о процессах регенерации при эпи-физеолизах проксимального конца лучевой кости. Ортопед., трав­матол., 1962, 1, 59.

Костриков В. С, Богачевский Б. В. Некоторые внутрисуставные пере­ломы в области локтевого сустава и современные принципы их лечения. Труды 4-го съезда травматологов и ортопедов Украины. Киев, 1960, с. 279.

158

Кочергин И. Г. О внутрисуставных переломах локтевого сустава. 13 кн.: Вопросы неотложной хирургии и онкологии. Горький, 1941, с. 152.

Лавров М. С. Повреждения шейки бедра в молодом возрасте и их отношение к последующему развитию так называемой coxa vara. Дисс. СПб., 1914.

Ли Чжэн. Переломы костей голени у детей. Дисс. канд. Л., 1959.

Лысенков Н. К., Бушкович В. И., Привес М. Г. Учебник нормальной анатомии человека. Л., 1958.

Любошиц Н. А. Повреждения вертлужной впадины у детей. В кн.: Повреждения и заболевания костей таза. М., 1969, с. 71.

Любошиц Н. А. Скелетное вытяжение в трех направлениях при по­вреждении дистального конца большеберцовой кости у детей. В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1970, в. 1, с. 33.

Майкова-Строганова В. С. Возрастные особенности окостенения ске­лета нижней конечности. (Материалы к ревизии вопроса об ос-теохондропатиях.) Вестн. рентгенол., 1939, 23, 5, 295.

Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентге­новском изображении. (Конечности.) Л., 1957.

Мангейм А. К клинике детских переломов. Педиатрия, 1930, 14, 4, 336.

Маринич А. С. Отдаленные результаты консервативного и оператив­ного лечения переломов головки и шейки лучевой кости у детей и подростков. Материалы Украинск. республиканской кон­ференции по детской ортопедии и травматологии. Киев, 1961, с. 87.

Маркс В. О. Данные к изучению смещений и к лечению переломов шейки лучевой кости. Ортопед., травматол., 1938, 6, 51.

Мачинский Н. О нормальном росте трубчатых костей человека. Дисс. СПб., 1891.

Международная анатомическая номенклатура. Под ред. Д. А. Жда­нова. М.,  1964.

Михновский С. И. Заживление оторванных эпифизов. Дисс. Пг., 1864.

Москвин В. И. Влияние повреждения эпифизарной хрящевой пластин­ки на рост кости в длину. Дисс. канд. Томск, 1951.

Мурашов И. К-, Денисов М. И. Травма у детей. Госп. дело, 1947, 5, 10.

Мюллер М. Г. Травматические остеоэпифизеолизы длинных трубча­тых костей (клинико-экспериментальное исследование). Дисс. канд. Л., 1953.

Нагибин Л. М. Влияние повреждений эпифизарной пластинки на рост костей в длину. В кн.: Краткое содержание докл. научной кон­ференции, посвящ. 30-летию Свердловск, научно-исслед. ин-та травматологии и ортопедии. Свердловск, 1962, с. 179.

Нагибин Л. М. Влияние обширного разрушения центральной части эпифизарной пластинки на рост костей в длину. Ортопед., трав­матол., 1962, 10, 27.

Иемсадзе В. П. Оперативное лечение переломов длинных трубчатых костей конечностей у детей. В кн.: Тезисы докл. 2-й Украинск. научно-практ. конференции по вопросам хирургии детского воз­раста. Киев, 1963, с. 163.

Петинов А. Я- Травматические эпифизеолизы. Вестн. рентгенол., 1951, 3, 54.

Писаренко Ф. Ю. К вопросу о механике, диагностике и лечении эпи-физеолизов. Тезисы докл. 2-й научной студенческой конференции Воронежск. мед. ин-та. Воронеж, 1952, с. 87.

159

Поляк Р. И. Хирургическая анатомия локтевого сустава. В кн.: Труды 2-й Украинск. конференции анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомов. Харьков, 1958, с. 442.

Привес М. Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. Анатомические и рентгено-анатомические исследования. Дисс. Л., 1938.

Равицкая А. Отдаленные исходы при эпифизеолизе дистального конца лучевой кости. Нов. хир. арх., 1938, 40, 3, 227.

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М, 1955, с. 66.

Ровинский М. С. Эпифизеолизы у детей. Вестн. рентгенол., 1953, 1, 84.

Рославлева Н. Г. Переломы костей конечностей в детском возрасте. Дисс. канд. М., 1955.

Рославлева Н. Г. Переломы костей конечностей в детском возрасте. Хирургия, 1956, 10, 70.

Рохлин Д. Г. Современное состояние вопроса о рентгенодиагностике остеохондропатий. Вестн. рентгенол., 1952, 1, 29.

Свердлов Ю. М. Переломы лодыжек и их лечение. Дисс. канд. М., 1954.

Свинухов Н. П. Исходы оперативного лечения переломов шейки лу­чевой кости у детей. Ортопед., травматол., 1965, 5, 13.

Свинухов Н. П. О механизме травмы и методике закрытой репозиции внутрисуставных переломов шейки лучевой кости у детей. Вестн. хир., 1966, 4, 129.

Свинухов Н. П. Переломы головки шейки и лучевой кости у детей. Дисс. канд. Л., 1966.

Скрыгин В. П. Эпифизеолиз головки лучевой кости. Ортопед., трав­матол., 1935, 5, 78.

Скрыгин В. П. Эпифизеолизы головки плечевой кости. Ортопед, трав­матол., 1936, 6, 117.

Скрыгин В. П. Эпифизеолизы и их лечение. Труды 2-го Украинск. съезда ортопедов, травматологов и работников протезного дела. Киев, 1940, с. 278.

Смирнова А. Ф. Влияние различных раздражителей на рост трубча­тых костей в длину у молодых животных. Дисс. канд. Курган, 1957.

Смоляк Л. Г. Отдаленные результаты неправильно сросшихся перело­мов в детском возрасте. Нов. хир. арх., 1937, 38, 3—4, 547.

Соколов Ф. Я- К хирургии локтевого сустава. Ташкент, 1940.

Стрельцов 3. И. Об интерстициальном росте костей. Дисс. Харьков, 1874.

Сухин В. С. Случай двустороннего дистального эпифизеолиза бедра. Ортопед., травматол., 1961, 1, 74.

Терновский С. Д. Особенности лечения переломов верхних конечно­стей у детей. В кн.: Вопросы травматологии и ортопедии детско­го возраста. М., 1958, с. 129.

Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 66.

Терновский С. Д., Волков М. В. Исходы лечения переломов длинных трубчатых костей у детей. В кн.: Исходы лечения травм. М., 1960, т. 21, с. 68.

Тиханов М. Т. Об энергии роста конечностей и позвоночного столба до 14-летнего возраста. Дисс. СПб., 1894.

Ъ'лщкий Г. И., Лирман Т. Н. Эпифизеолизы и их лечение. Тезисы докл. 11-й научной сессии Свердловск, научно-исслед. ин-та трав­матологии и ортопедии. Свердловск, 1949, с. 22.

160

Улицкий Г. И., Лирман Т. Н. Анализ 150 случаев эпифизеолизов. В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Свердловск, 1951, т. 2, с. 277.

Филиппова Р. П. Консервативное и оперативное лечение переломов-в области локтевого сустава у детей. Дисс. канд. Рига, 1962.

Циома А. А., Чанг А. И. Изменения в ростковой пластинке при про­ведении металлического стержня. (Экспериментальные исследо­вания). Ортопед., травматол., 1962, 10, 23.

Цура 3. М. Особенности диагностики и лечения травмы детского воз­раста — эпифизеолизов. Труды 3-го Воронежск. областного съез­да хирургов. Воронеж, 1950, с. 111.

Цура 3. М. К вопросу о клинических и патогистологических измене­ниях в ростковом хряще после его повреждения. Труды Воро­нежск. мед. ин-та. Воронеж, 1961, т. 43, с. 159.

Чаклин В. Д. Переломы костей и их лечение. Свердловск, 1936, с. 266.

Многотомное руководство по хирургии. Т. 11. Под ред. В. Д. Чак-лина. М., 1960.

Чернавский В. А. Переломы верхнего отдела бедра. В кн.: Многотом­ное руководство по ортопедии и травматологии. М., т. 3, 1968, с. 590.

Шаронова И. Г. Клинико-рентгенологическая картина эпифизеолизов. В кн.: Вопросы травматологии. Горький, 1955, т. 3, с. 179.

Шварц Н. В, Хирургия детского возраста. М.—Л., 1937, с. 354.

Шидловский П. С. К анатомии голено-стопного сустава. Ж. совр. хир._г 1928, 3, 6, 1086.

Шнейдеров 3. И. Влияние повреждения эпифизарной хрящевой пла­стинки на рост костей. Ортопед., травматол., 1959, 1, 53.

Штефко В. Г. Возрастная остеология. М.—Л., 1947.

Юриковский И. И. Переломы костей таза у детей. Дисс. канд. М., 1945.

Abbott L. С, Gill G. G. Valgus devormity of the knee resulting from injury to the lower femoral epiphysis. J. Bone Jt. Surg., 1943, 24, ll.                                      ^{VV У                                   ё}

i Aitken A. P.   The end   results of   the   fractured   distal   tibial   epip­hysis J. Bone Jt. Surg.,   1936, 18, 685.

Aitken A. P. Fractures of the proximal humeral epiphysis. Surg. Clin. N. Amer., 1963, 43, 1573.

Aitken A., Ingersoll R. Fractures of the prohimal tibial epiphyseal cartilage. J. Bone Jt. Surg., 1956,   38-A, 787.

Arbeitlang E. Epiphysenlosungen im Ellbogenbereich. Mschr. Unfall-hellk., 1962, 65, 56.

Assen J. van. Missbildung des distalen Unterschenkelendes nach Schadigung der Epiphysenscheiben. Z. Orthop., 1934, 60, 454.

Aufranc O. £., Jonec W. N., Harric W. H. Distal femoral epiphy­seal separation. J.A.M.A., 1962,   181, 1126.

Aufranc O. £., Jones Harris W. H. Distal femoral epiphyseal sepa-ratioo. J.A.M.A., 1962, 181, 1126.

Aufranc O. E., Jones W. N., Bierbaum В. Е. Eiphyseal fracture of the proximal humerus. J.A.M.A.,   1969, 207, 727.

Different stages of radiological epiphyseal union. Indian. J. Radiol., 1958, 12, 70.

Baldrian. Fenlformen nach traumaiischer Epiphysenschadigung am distalen Unterschenkelende. Z. orthop., 1932, 58, 82.

Banks S. W., Compere E. L. Regenaration of epiphyseal cartilage experimental study. Ann. Surg., 1941,  114, 1076.

161

Beck E. Epiphysenlosungen am proximalen Oberarmende. Aren, ort-hop.  Unfall.-Chir.,  1965, 57, 26.

Beekman G., Sullivan J. Some observations on fractures of long bo-nes in children. Am.  J. Surg.,   1941, 51, 722.

Bergmann E. Über das Längenwachstum der Knochen. Dtsch. Z Chir.,   1931,  233,   149.

Bisgard J. D., Martenson L. Fractures in children. Surg. Qynec Obstet.,  1937, 64, 464.

'Bishop P. A. Fractures and epiphyseal Separation fractures of ankle; classification of 332 cases aecording to mechanism of their pro-duetion. Am. J.  Roentgenol.,  1932, 28, 49.

Blount W. P., Clark G. R. Control of bone growth by epiphyseal stapling; preliminary report. J.   Bone Jt.   Surg.,  1949, 31-A, 464.

Blount W. P. Knochenbruche bei Kindern. Stuttgart,  1957.

Bohler J. Zur Behandlung der traumatischen Epiphysenlosung am oberen Schienbeinende. Chirurg,  1951, 22, 81.

Boloczko S., Rzaczynski M. Sciskacz srubowy do nasad kosci dlu-gich. Chir. Narzad,  Ruchn.,  1971, 36,   133.

Bourdilloh J. Fracture-separation of the proximal epiphysis of the humerus. J. Bone Jt. Surg.,   1950, 32-B, 35.

Boud H. B., Altenberg A. R. Fractures about the elbow in child­ren. Arch. Surg.,  1944, 49, 213.

Brashear H. R., Hill C. Epiphyseal fractures. A microscopic study of the healing process in rats. J. Bone Jt. Surg., 1959, 41-A, 1055.

Broock G. J., Greer R. B. Traumatic rotational displacements of the distal tibial growth plate. A case report. J. Bone Jt. Surg., 1970, 52, 1666.

Brücke F. Zur Frage der Bedeutung des Epiphysenfugenknorpels für das Wachstum der langen Rohrenknochen. Arch. path. Anat., 1931, 279, 641.

Bruns P. Über traumatische Eiphysentrennung. Arch. klin. Chir., 1882, 27, 240.

Budig H. Endergebnisse bei Epiphysenlosungen und Oberarmbruchen am proximalen Ende von Kindern und Jugendlichen. Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1958,  49, 521.

Bürgstein M. Verletzungen der unteren Schiebeinepiphyse und trau­matisch bedingte Wachstumsstorung am unteren Unterschenke­lende. Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1942, 42, 292.

•Campbell C- /., Grisolia A., Zanconato G. The effects produced in the cartilaginous epiphyseal plate of immature dogs by expe-rimental surgical traumata. J. Bone. Jt. Burg., 1959, 41-A, 1221.

■Carothers C. O., Crenshaw A. H. Clinical significance of a clas­sification of epiphyseal injuries at the ankle. Am. J. Surg., 1955, 89, 879.

■Carreri G. Su di un caso di distaeco epifisario distale del femore. Ortop. Traum. Appar. mot., 1959, 27, 65.

■Christidi E. Die Bohandlung der Epiphysenfrakturen durch Nagelung Zbl. Chir., 1938, 65,  529.

Cohn I. Lesions of the epiphyses. Am. J.   Surg., 1939, 44, 279.

Compere E. L. Qrowth arrest in long bones as result of fractures that include the epiphysis. J.A.M.A.,   1935, 105, 2140.

■Crespi M. Considerazioni su due casi di distaeco traumatico epifi­sario distale del femore. Arch. Orthop. (Milano),   1960, 73,   365.

162

Curry G. J., Bishop D. L. Diastasis of superlor tibia complicated by

gangrene study of case. J. Bone Jt.   Surg.,  1937,  19,  1093. Dale G. G., Harris  W.   R.  Prognosis   of  epiphysial   separatiom.   An

experimental study. J. Bone Jt. Surg.,  1958, 40-B,  116. Dameron T. B., Reibet D. B.   Fractures   involving   the   proximal hu-

meral epiphyseal pläte. J. Bone Jt. Surg.,  1969, 51, 289. Digby K. H.   The   measuremet    of   diaphysial   growth   in   proximal

and distal directions J. Anat. (Lond.), 1916,  1, 187. Divis   G.   Epiphyseolysis   humeri   unter   betrachtlicher    Dislokation

des Oelenkskopfes   Unblutige   Reposition.   Arch. orthop.  Unfall-

Chir., 1927, 25, 342.

Dost K-   Über die traumatische Losung der proximalen Tibiaepiphyse

Arch.   orthop. Unfall.-Chir.,   1961, 53, 379. Düben W-, Gelbke H.   Epiphysendyrchnagelungen.   Z.   Ofthop.,   1955,

87,  108. Ehalt W. Die   Druchformen am unteren   Ende   der Speiche   und Elle.

Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1935, 35, 396. Ehalt W.   Verletzungen   dei   Kindern  und   Jugendlichen.    Stuttgart,

1961. Ehlart H.   Traumatische   Veränderungen   am   Radiuskopfchen.  Arch.

klin. Chir., 1940,   197, 648. Ehlers P. N., Eberlein H. Epiphysenfrakturen.  Klinischer Beitrag zur

Frage der Spätfolgen. Langenbecks. Arch. klin.   Chir.,  1964, 305,

213. Eliason E. L., Ferguson L. K-   Epiphyseal'  Separation   of   the   long

bones. Surg. Gynec. Obstet.,  1934, 58, 85. Evans D. L. Fracture Separation   of upper   humeral   epiphysis. Proc.

roy. Soc. Med., 1954, 47, 13. Friedenberg Z. B. Reaction of the epiphysis to partial surgical rese-

ction. J. Bone Jt. Surg.,  1957, 39-A, 332. Friedlander  H.   L.   Separation of   the  proximal   humeral   epiphysis:

a case report. Clin. orthop., 1964, 35, 163. Friedrich H. /Vf.,  Viehweger   G. Zur  Frage  der   Wachstumisstorun-

gen nach epiphysenfrakturen. Chirurg., 1956, 27, 262. Galt E. Nachuntersuchungen   von   Epiphysenfugenbrucken. Arch. klin.

Chir., 1958, 289, 372. Geigy C. F.   Traumatic   detachment   of   epiphysis   at   distal   end   of

tibia and fibula. Schweiz, med. Wschr.,   1937, 67, 626. Gelbke  H.,   Ebert   G.   Tierexperimentelle   Studie   an   der   verletzten

Epiphysenfuge. Z. Orthop., 1953,  83, 201. Gibson A.    Separation of the epiphysis of the tibia. Ann. Surg., 1923,

77, 485. GUI G. G., Abbott L. C.  Varus   deformity  of   ankle  following injury

to distal epiphyseal cartilage of tibia in growing children. Surg.,

Oynec. Obstet.,  1941,  72, 659. Giuliani K- Shätzustände   nach   traumatisch-mechanischen  Schädigu-

nen der Epiphyse   am   distalen Tibiaende.   Arch.   Orthop. Unfall.

Chir., 1952. 45, 386. Gold E. Über traumatische Epiphysenlosungen und   deren Behandlung.

Arch. klin. Chir., 1929,   155, 244. Gottesleben A. Kalkringe in wachsenden Knochen. Röntgenpraxis, 1930,

2, 673. Haas S. L. The relation of fhe blood supply to the longitudinal growth

of bone. Am. J. orthop. Surg., 1917, 15, 157.

163

Harrenstein  R. J.   Über die Beschädigung   der   Epiphysen   der Tibia und Fibula bei der Behandlung des Klumpfusses. Z. Orthop., 1933, 59, 115. Helferich H. Zur   Lehre vom  Knochenwachsthum. Arch.   Anat., 1887,

93.

Hohmann G. Beitrag zur Behandlung der Spatfolgen nach Verlet­zung der distalen Tibiaepiphyse. Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1956, 48, 199.

Holldack F. Ein Fall von   Epiphysenlosungen   der  oberen   Tibiaepip­hyse (Sportverletzung). Arch orthop. Unfall.-Chir., 1938, 38, 379, , Hummel R.,   Henricl   H. Zur Kenntnis   der   traumatischen   Epiphy­senlosungen an den langen Röhrehknochen. Fortschr. Rontgenstr., 1936, 54, 68.Humhry G. M- Observations on the   growth   of the   long  bones and

of stumps. Med.-Chir. Trans., 1861, 44, 117. Husfeldt  E. Eine   seltene   Kniedeformität.   Rontgenpraxis,   1937,   9,

408. Jansen   K-   Traumatic   epiphyseal   lesions   in  children.   Acta.   chir.

scand., 1957, 113, 443. Jeffery C. C. Fracture   Separation of the   upper  humeral  epiphysis.

Surg. Gynec. Obstet., 1953, 96, 205. Jeffery C. C. Non-union   of the   epiphysis of   the  lateral condyle of

the humerus. J. Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 396. Johnson E. W. Fractures involving  the distal  epiphysis   of the tibia

and fibula in children. Am. J. Surg.,  1957, 93, 778. Judet J., Judet R., Lefranc  J. Fracture du   col radial  chez l'enfant.

Ann. Chir., 1962, 16, 1377.

Juzbasic D. M. Beitrag zur Rehandlung der Epiphysenlosung am un­teren Femurende. Chirurg., 1952, 23, 127.

Kienböck R. Über traumatische Epiphysenlosung und Wachstumshem­mung. Zbl. Rontgenstr., 1910, 1, 3. Kini M. C. Fraetures of the lateral condyle of the   lower end of the

humerus with complications. J. ßone   Jt. Surg., 1942, 24, 270. Klopfer E. Zur   Frage   der   traumatischen  Epiphysenlosungen. Bruns,

Beitr. klin. Chir., 1914, 89, 435. Krebs H., Streicher I. H. Frakturen   bei   Neugeborenen  und Kindern.

Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1960, 52, 413. Kühne H. Zur Physiologie der   Epiphyse  des   Knochens. Zbl.   Chir.,

1952, 77,  2193. Leavitt P.   Traumatic   Separation   of   lower-femoral   epiphysis.   New

Engl. J. Med.,   1951, 245, 565.

Lehner A., Dubas J.   Seeundare Deformirungen  nach Epiphysenlosun­gen und epiphusenliniennahen   Frakturen. Helv.   chir. Acta, 1954, 21, 388. Lipschultz O. The end-results of   iniuries   to  the   epiphyses.   Radio-

logy, 1937, 28, 223. McFarland B. Traumatic   arrest   of  epiphyseal   growth at lower end

of tibia. Brit. J. Surg., 1931,   19, 78. ► Marmor L. An unusual of acture of the tibial epiphisis." Clin. Ortop.,

1970, 73, 132. . Matthaes P., Albers G.   Late results in traumatic epiphysiolysis and

epiphyseal fractures. Arch. klin. Chir., 1969, 325, 867. ■Morris R. H., Downing  F. H. Report   of case  of   vertical   fracture through lower tibial epiphysis during  period of  bone growth and

164

Operation for correction of resultant deformity. New Engl. J. Med., 1936, 215, 272.

Moser  H. Über die Behandlung von  Brüchen und  Epiphyseulösungen

am oberen Speichenende.   Langenbecks   Arch.   klin.   Chir.,    1954,

277, 508. Neer Ch. S. Separation of the lower femoral epiphysis. Am. J. Surg.,

1960, 99, 756. Neer Ch. 5., Horwitz B. S.   Fractures of the  proximal humeral epi-

physeal plate. Clin. orthop., 1965,   41, 24. ■ Owen E. Cases of injuries to the epiphyses   arrested development of

tibia. Lancet, 1891,  2, 767. Paal E. Ein Fall von traumatischer (subcutaner) Epiphysenlosung am

oberen Tibiaende. Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1932, 31, 399. Patterson R. F. Treatment of displaced   transverse   fractures of neck

of the radius in children. J. Bone Jt.  Surg., 1934, 16, 695. Pirazzini R. Obstetrical epiphyseal   disjunction  of the   distal end of

the humerus (casae   report).   Chir.   Organi.   Mov., 1969, 57, 539. Poland J. Traumatic Separation of the epiphyses. London, 1898. Rehnberg S. O. Results of treatment in  fractures of the neck radius

in children with  Special   reference   to premature   fusion  of the

epiphysealline. Acta chir. scand., 1955, 109, 210. Reidy J. A., van   Gorder G. W.   Treatment   of   displacement   of the

proximal radial epiphysis.   J. Bone    Jt.   Surg.,   1963, 45-A, 1355.

Reimann  H. G. Über   traumatische   Epiphysenlosungen und ihre Fol­gezustande. Schweiz med. Wschr., 1942, 72, 643. Renkielski J. Beitrag zur   konservativen   Behandlung  der  veraltenten

Epiphysenlosung des   distalen Femurende.   Zbl.   Chir.,   1963, 88,

375. Riedel, Vorzeitige Wachstumsfugenberknöcherung am untereifTibiaende

nach Klumpfussredressement. Zbl.  Chir., 1928, 55, 951. " Riedel K- Frakturen  im  Kindesalter.   Diagnose   und Therapie. Dtsch.

med. Wschr., 1956, 18, 32. Rledinger J. Experimentelle Untersuchungen  über traumatische Epip-

husentrennung. Arch. orthop. Unfall.-Chir., 1909, 7. Röche A. The ultimate result of a   ease of separated upper epiphysis

of the humerus. Clin. J., 1926, 55, 78. Rogers L. E. The radiography of epiphyseal injures. Radiology, 1970,

96, 289. Salter R. ß., Harris M. R. Injuries involving the epiphyseal plate. J

Bone J. Surg., 1963,  45-A, 587. Scheuermann H. Eine   seltene   Kniedeformität.   Röntgenpraxis,   1936,

8, 364. Schuster J. Epiphiseal injuries — treatment   and late results. Münch.

med. Wschr., 1969, 111, 2218. > Schweitzer G. Injuries to the distal tibial epiphysis. J. Afr. med. J.,

1969, 43, 1258. Setler   W.   Die   traumatischen   Epiphysenlosungen   unter  besonderer.

Berücksichtigung der Sportverletzungen. Brun's Beitr. klin. Chir.,

1942, 173, 26. Selby S   Separate   centers   of   ossificatlon of the   internal malleolus.

Am. J. Roentgenol., 1961,  86, 496. Seyfarth H. Zur Therapie der Frakturen  Kleinkindesalter. Zbl. Chir.,

1958, 83, 72.

165

Seyss R. Zur Rontgenbild der   traumatischen   Eplphysenlosungen. Zbl.

Chir.,   1957, 82,   1450. Slegllng J. A. Lesions   of epiphyseal   cartilages   about   knee.   Surg.

Clin. N. Amer.,  1937,  17, 373.

Siegling J- A. Growth of epiphysis. J. Bone Jt. Surg., 1941, 23, 23. Smith M. K- The prognosis in   epiphysealline  fractures. Ann. Surg.,

1924, 79, 273. Smith F. M. Fracture — Separation of the proximal humeral epiphysis.

Am. J. Surg., 1956,  91, 627. , Stringa  G.   Osteosynthesis  with   serew in  partial   anterior-external

epiphysial fracture Separation   of lower epiphyses of tibia. Arch.

Putti. Chir. Organi. Mov., 1951, 1,  139. Stubenraach  L- Über die   traumatische   (subcutane) Epiphyseniosung

am oberen Tibiaende. Arch. klin. Chir.,  1931, 164, 621. Sturm F. Zur Diagnosis von Eplphysenlosungen. Arch. orthop. Unfall.-

Chir.,  1955, 47, 155. Teisinger P. Changes in the   soft   parts  due to  injuries of periphe-

ral epiphysis of the radius. Csl. Radlol., 1970, 24, 136.

Terlep H. Blutige Reposition und Erfolgsaussichten bei Brüchen am oberen Speichenende bei Kindern und Jugendlichen. Arch. orthop. Unfall-Chlr., 1958, 49, 507.

von Thurnheer W. Epiphyseniosung and epiphysen fraktur am proxi-malen Humerusende. Ther.  Umsch.,   1969, 26, 129.

Vivian D. W., Jams J. M. Fractures involving the proximal hume­ral epiphysis. Am. J. Surg.,  1954,   87, 211.

Vogt P. Die traumatischen Eplphysenlosungen und deren Einfluss auf das langenwachstum der Rohrenknochen. Arch. klin. Chir., 1879, 22, 343.

Wadsworth T. G. Premature epiphyseal fusion after injury of the capitulum. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-B, 46.

Wendt E. Die Verletzungen des Eilbogengeleks im Röntgenogramm mit besonderer Berücksichtigung der Fracturen des unteren Hume-rusendes. Fortschr. Röntgenstr., 1910, 23, 181.

Werenskiold B. A contribution to the röntgen diagnosis of epiphy­seal separations. Ada radiol. (Stockh.), 1927,  8, 419.

Zderkewicz W. Urazowe obdzielenie dolnyth nasad piszcoli i srzzalki oraz ich pozne   nastepstwa. Chir. Narzad.   Ruchü,   1960, 25, 425.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Введение           ..............         3