5* 67

Рис. 20.    Больной  Г.,   10 лет.  Эпифизеолиз   конце­вой фаланги I пальца ле­вой кисти.

Рис.  21.  Больной У.,   13 лет.  Эпифизеолиз  основной фаланги

1 пальца правой кисти со смещением  (а).

Тот же больной через месяц после репозиции  (б).

Больной Г., 10 лет, поступил в отделение через 2 часа после того, как прижал I палец левой кисти закрывшейся дверью. На тыльной поверхности межфалангового сустава имеется ушибленная рана, в ко­торой выстоит эпифиз. На рентгенограммах — смещение эпифиза кон­цевой фаланги I пальца в тыльную сторону (рис. 20). Произведено вправление эпифиза с зашиванием раны, на контрольных рентгено­граммах стояние отломков удовлетворительное.

Больной У., 13 лет, при взрыве колбы с бертолетовой солью ло-чучид множественные раны обеих рук и закрытый эпифизеолиз с не­большим метафизарным переломом основной фаланги I пальца правой кисти со смещением (рис. 21, а). Произведена обработка ран и репо­зиция эпифиза. При осмотре через месяц положение эпифиза пра­вильное (рис. 21,6).

Из осложнений послеоперационного периода при от­крытых эпифизеолизах отмечено нагноение раны у 4 и остеомиелит концевой фаланги у 2 больных с секвест­рацией эпифиза у одного из них.

Отдаленные результаты изучены у 9 детей в сроки от 2 до 6 лет после травмы, в послеоперационном периоде у 6 из них эпифизеолиз был открытым без осложнений. У всех обследованных отмечено сохранение полной функ­ции в суставе, прилегающем к поврежденному эпифизу. Небольшая деформация метаэпифиза за счет неполного устранения смещения эпифиза (на '/з ширины метафиза) выявлена у 3 детей. Выраженного укорочения, деформа­ции пальцев, а также нарушения функции не установ­лено.

Глава V

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗАРНЫХ ЗОН КОСТЕЙ ТАЗА И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

РАЗРЫВЫ  Y-ОБРАЗНОГО  ХРЯЩА   ВЕРТЛУЖНОЙ   ВПАДИНЫ

Повреждения зоны роста вертлужной впадины (раз­рывы Y-образного хряща) мало известны широкому кру­гу детских травматологов и хирургов, хотя среди дру­гих повреждений вертлужной впадины они встречаются нередко. До настоящего времени в мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения (И. И. Юриков-ский, Haberler, Keller, Mester). Эти повреждения клини­чески нередко не распознаются, а сделанные рентгено­граммы часто неправильно трактуются, что обычно свя­зано с недостаточным знанием сложного рентгено-анато-мического строения вертлужной впадины у детей. При отсутствии же расхождения костей вертлужной впади­ны рентгенологическая диагностика чрезвычайно затруд­нена, как и повреждений любой другой эпифизарнои зо­ны, и основывается преимущественно или только на кли­нических проявлениях. Рентгенологически разрывY-об­разного хряща подтверждается в отдаленные сроки при выявлении тех или иных нарушений роста вследствие преждевременного замыкания эпифизарнои зоны.

Разрывы Y-образного хряща, как и другие виды по­вреждений вертлужной впадины, редко бывают изоли­рованными, обычно они сочетаются с другими поврежде­ниями тазового кольца. Как правило, они являются след­ствием непрямого механизма травмы—сдавления таза во фронтальной или сагиттальной плоскости. При этом возникают множественные переломы тазового кольца, проникающие в вертлужную впадину. Реже разрывы хря­ща могут быть следствием удара по области большого вертела согнутой и ротированной внутрь конечности. Удар передается через шейку и головку бедренной кос­ти на дно вертлужной впадины и, хотя хрящевые про­слойки головки и впадины в какой-то мере амортизиру­ют удар, меньшая прочность хряща по сравнению с ок­ружающими костями   может привести   к   его   разрыву.

70

Если же сила удара достаточно большая, головка бедра может внедриться в вертлужную впадину или в полость таза (так называемый «центральный вывих»). Иногда разрыв Y-образного хряща может возникнуть при паде­нии с высоты на разведенные ноги или на ягодицы.

Разрывы Y-образного хряща возможны у детей любо­го возраста до наступления замыкания зоны роста (14— 16 лет), однако практически они встретились у детей младшего возраста (7—11 лет).

Все повреждения эпифизарной зоны подразделены на две группы: разрывы Y-образного хряща без расхож­дения костей, образующих вертлужную впадину, и разрывы Y-образного хряща с расхождением ко­стей и первичным или вторичным центральным смеще­нием головки бедренной кости.

В клинической картине на первый план выступали жалобы на боли в области тазобедренного сустава и на­рушение функции конечности. Обращала внимание на­ружная ротация конечности, попытка внутренней рота­ции ее усиливала боль в суставе. Активные и пассивные движения ограничены и болезненны. При смещении го­ловки бедренной кости в глубь вертлужной впадины или в полость таза обнаруживалась асимметрия таза вслед­ствие западания области большого вертела, относитель­ное укорочение, конечности, напряжение приводящих мышц и ограничение отведения кнаружи. При ректаль­ном исследовании выявлялась локальная болезненность на уровне дна впадины или болезненное выпячивание в полость таза при смещении головки бедренной кости. В паховой области иногда отмечалась припухлость и бо­лезненность при пальпации.

Расхождение костей при разрыве Y-образного хряща может быть небольшим в виде небольшого расширения эпифизарной зоны или значительного смещения, опреде­ляемого на рентгенограмме, до полного вывиха лобковой или седалищной кости, что выявлялось и при клиниче­ском обследовании.

Диагноз устанавливался на основании клинических данных и рентгенологического исследования. Если диа­гностика разрыва хряща с расхождением костей верт­лужной впадины не вызывала особых затруднений (при знании рентгено-анатомических особенностей детского таза), то чрезвычайно трудно распознавалось его по­вреждение при отсутствии расхождений костей. Об этом

71

свидетельствовал тот факт, что ни у одного больного диа­гноз не был установлен при поступлении и за время лечения в больнице. В таких случаях, как и при повреж­дении эпифизарных зон других локализаций, диагноз основывался на клинических данных.

Определенное значение для диагностики повреждений имеет выявленный нами симптом «костного мости-к а». При динамическом рентгеновском наблюдении через 20—30 дней после травмы в ряде случаев обнаруживалось появление узкой полоски окостенения, которая в виде мостика переходила через дно вертлужной впадины на уровне Y-образного хряща с подвздошной кости на лоб­ковую. Наличие этого симптома с достоверностью указы­вало на разрыв Y-образного хряща, хотя его отсутствие не исключало возможности повреждения. Небольшие из­менения на рентгенограмме (изолированные переломы лобковой или седалищной кости), не соответствующие тя­жести травмы, а также состоянию и жалобам пострадав­шего, должны настораживать врача в отношении возмож­ности разрыва Y-образного хряща. Повторные рентгено­граммы через 2—4 недели после травмы в ряде случаев подтверждали диагноз (положительный симптом «костно­го мостика»).

Все же у большинства больных, по аналогии с эпи-физеолизами без смещения других костей, правильный диагноз был установлен в отдаленные сроки после трав­мы на основании изменений тазобедренного сустава в ре­зультате преждевременного замыкания зоны роста. При­водим пример.

Больной П., 6 лет, выпал из кабины автомобиля. Установлен пе­релом правой лобковой и седалищной костей (рис. 22, а). При осмот­ре через 6 лет выявлена асимметрия таза за счет правой его полови­ны, движения в правом тазо-бедреином суставе умеренно ограничены, на рентгенограмме видно уплощение вертлужной впадины и утолще­ние дна ее, недоразвитие правых лобковой и седалищной костей вследствие нераспознанного во время лечения разрыва Y-образного хряща правой вертлужной впадины (рис. 22, б).

Лучшим методом лечения больных с разрывами Y-об­разного хряща является скелетное вытяжение за прок­симальный метафиз болынеберцовой кости на стандарт­ной шине, дополняемое другими лечебными мероприяти­ями в зависимости от сопутствующих переломов тазово­го кольца. У детей младшего возраста (3—6 лет) допус­тимо клеоловое вытяжение за два сегмента конечности. Вытяжение с грузами в 2—4 кг продолжается в течение

72

Рис. 22. Больной П.,    6 лет.    Перелом правой лобко­вой и  седалищной  костей.  Разрыв Y-образного хря­ща  не распознан   (а).

Тот же  больной через 6 лет.  Уплощение правой вертлужной впадины и утолщение дна ее, недоразвитие правых      лобко­вой  и седалищной костей   (б).

4—6 недель в зависимости от возраста больных и других переломов таза. Ходьба с костылями без нагрузки на поврежденный сустав разрешается через 5—7 недель после травмы, ходьба без костылей допустима не ранее Ю—12 недель после травмы. С первых дней по улучше­нии общего состояния проводится лечебная гимнастика по методике Древинг, детализированной Н. Г. Дамье применительно к детям. Ранняя нагрузка недопустима, так как она чревата опасностью развития аваскулярных изменений в тазо-бедренном суставе или возможностью вторичного смещения головки бедренной кости, что видно из следующего примера.

73

Рис. 23. Больной К-, 8 лет. Множественный перелом переднего и заднего отделов тазового кольца, раз­рыв Y-образного хряща слева не распознан (а).

Тот же   больной    через  15 лет.    Асимметрия  таза, смещение головки   левого   бедра   с   дном   вертлужной   впадины   в   по­лость таза   (б).

Больной К., 8 лет, придавлен колесом автомобиля. На рентгено­грамме установлен множественный перелом переднего и заднего от­делов тазового кольца, разрыв Y-образного хряща левой вертлужной впадины со смещением лобковой кости не распознан (рис. 23, а). Че­рез 37 дней больному разрешена ходьба, но он жаловался на боли и левом тазо-бедренном суставе. В кабинете долечивания через 4 ме­сяца и при обследовании через 15 лет выявлена асимметрия таза, уме­ренное ограничение функции левого тазо-бедренного сустава, на рент­генограмме головка левой бедренной кости вместе с дном вертлужной впадины смещены в полость таза, она увеличена в размерах, сустав­ная щель сужена (рис. 23, б).

74

При центральном вывихе головки бедренной кости скелетное вытяжение по оси с умеренным отведением ко­нечности позволяло устранить смещение. Иногда требо­валась дополнительная тяга кнаружи в виде петли, ох­ватывающей бедро, или скелетного вытяжения за боль­шой вертел. При неудаче консервативного лечения могут возникнуть показания к открытой репозиции и остеосин-

тезу.

Мы решительно высказываемся против предложения некоторых авторов производить одномоментную репози­цию отломков дна вертлужной впадины и смещенной го­ловки бедренной кости через прямую кишку. Не говоря о том, что такой метод репозиции не всегда приводит к успеху, существует реальная опасность повреждения стенки прямой кишки концами отломков и инфицирова­ния отломков кости и забрюшинного  пространства.

Изучение отдаленных результатов в сроки до 18 лет после травмы показало, что у ряда больных выявлены характерные для повреждений эпифизарных зон ослож­нения— преждевременное замыкание зоны роста и отста­вание* в развитии вертлужной впадины и половины та­за. У этой группы больных, а также у больного с вто­ричным смещением головки бедренной кости выявлено умеренное нарушение функции тазо-бедренного суста­ва— некоторое ограничение сгибания и внутренней ро­тации.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭПИФИЗЕОЛИЗЫ   ГОЛОВКИ

БЕДРЕННОЙ   КОСТИ

Среди эпифизеолизов различной локализации повреж­дения эпифизарной зоны головки бедренной кости зани­мают особое место. В литературе сообщения об этом виде переломов встречаются редко, а количество наблюде­ний в работах отдельных авторов ограничивается еди­ничными случаями (Field, Jahntzen, Imhauser, Rigault et al., Ratliff). Следует подчеркнуть, что так называемые идиопатические эпифизеолизы головки бедренной кости, возникающие в результате эндокринных нарушений и различных дистрофических процессов в шейке бед­ренной кости у детей старшего возраста, не имеют отно­шения к травматическим зпифизеолизам.

Принято считать, что внутрисуставные повреждения тазобедренного сустава у детей являются следствием тя­желой травмы. Однако это мнение в значительной мере

75

ошибочно. Часто для возникновения тех или иных повреж­дений, включая эпифизеолизы головки бедренной кости, достаточно небольшой травмы (падение на улице, с ве­лосипеда, во время бега на лыжах, спортивных соревно­ваний и т. д.). Автомобильная травма или падение с боль­шой высоты редко приводит к изолированным поврежде­ниям тазобедренного сустава, обычно они сочетаются с переломами костей таза. Остро возникающее смещение головки бедренной кости не вызывает сомнения в его трав­матическом происхождении (мы говорим о смещении го­ловки бедренной кости для удобства последующего из­ложения, понимая, что на самом деле имеет место смещение метадиафиза по отношению к эпифизу). Одна­ко нередко вначале развиваются эпифизеолизы головки бедренной кости без заметного смещения, не выявляющи­еся при рентгенографии, а боли в суставе и нарушение его функции расцениваются как следствие ушиба или «рас­тяжения связок». Кратковременное пребывание в посте­ли уменьшает боли и дети получают возможность передвигаться. В других случаях боли в суставе держат­ся в течение длительного периода. У тех и других боль­ных нарастают аваскулярные изменения в шейке, что приводит к вторичному смещению головки. Сделанные в это время рентгенограммы выявляют изменения в эпи-физарной зоне, ошибочно расцениваемые некоторыми ав­торами как проявления юношеского эпифизеолиза. Сле­дующее наблюдение подтверждает  сказанное.

Больной Т., 5 лет, сбит троллейбусом. Установлен перелом пра­вой лобковой и левой седалищной костей (рис. 24, а). В последующие дни больной жаловался на боли в левом тазо-бедренном суставе, ак­тивные движения были невозможны, попытка пассивных движений усиливала боль. Лишь на 25-й день после травмы на очередной рент­генограмме выявлена зона просветления в области эпифиза и неболь­шое смещение головки бедренной кости (рис. 24,6). Применено ске­летное вытяжение с грузом 2 кг, наступила консолидация. При осмот­ре через 5 лет выражена coxa valga с шеечно-диафизарным углом в 145° (рис. 24, в).

Травматические эпифизеолизы встречаются у детей любого возраста.

При осмотре дети жалуются на боли, возникающие в связи с травмой, активные движения в тазо-бедренном суставе ограничены и болезненны. Обращает на себя внимание наружная ротация конечности, ограничение или полное отсутствие внутренней ротации и усиление болей при попытке ротации конечности внутрь. Присме-

76

Рис.  24.  Больной  Т.,  5 лет.  Перелом  правой  лобковой  и левой седалищной костей. Эпифизеолиз головки левой бед­ренной кости не распознан (а).

Тот же больной. Через 25 дней выявлена зона просветления в прок­симальной эпифизарной зоне с небольшим  смещением  головки  бед­ренной кости  (б).

Тот  же  больной через S   лет.  Вальгусная  деформация   шейки   бед­ренной кости   (в).

щении эпифиза определяется укорочение конечности на-стороне повреждения.

Диагноз устанавливается на основании клинико-рент-генологического исследования. При зпифизеолизе голов­ки бедренной кости без смещения постановка диагноза

77

Рис. 25. Больной Д., 12 лет. Эпифизеолиз с метафизар-

ным переломом проксимального конца бедренной кости

со смещением.

в первые дни после травмы представляет известные труд­ности из-за отсутствия или недостаточности рентгеноло­гических данных. Иногда на рентгенограммах можно от­метить некоторое расширение эпифизарной зоны между головкой и шейкой бедренной кости. Поэтому, как и при эпифизеолизах без смещения другой локализации, боль­шую роль играет правильная оценка клинических симп­томов. Особое значение приобретает динамическое рент­геновское наблюдение в ближайшие 20—25 дней после травмы, нередко позволяющее поставить правильный диа­гноз на основании появления зоны просветления в об­ласти эпифиза или вторичного смещения головки бед­ренной кости.

Рентгенологическая картина при эпифизеолизе го­ловки бедренной кости со смещением довольно харак­терна. Эпифиз обычно смещается кзади и книзу, разъеди­нение головки бедренной кости с шейкой происходит чаще по эпифизарной зоне. Значительно реже вместе с го­ловкой отщепляется треугольной формы костный фраг­мент от нижней части шейки, в верхней же части линия перелома проходит по эпифизарной линии. По существу это трансэпифизарные или метаэпифизарные переломы, которые М. С. Лавров считал наиболее характерными для детского возраста (рис. 25).

78

Ведущим в лечении травматических эпифизеолизов головки бедренной кости является консервативный ме­тод, включающий скелетное вытяжение и гипсовую повязку. Скелетное вытяжение осуществляется за прокси­мальный метафиз большеберцовой кости (не бугри­стость!). При отсутствии смещения эпифиза в зависимо­сти от возраста больных применяется груз в 3—5 кг. Вы­тяжение продолжается до сращения, в течение 2^!/г — 3 месяцев, или, если в процессе вытяжения не выявляется тенденция к смещению эпифиза, через 1—l'/г месяца вы­тяжение может быть заменено кокситной гипсовой по­вязкой, которую больной должен носить еще столько же времени.

При смещении эпифиза головки бедренной кости при­меняется только скелетное вытяжение с грузом 4—6 кг, причем при значительном смещении отломка вытяже­ние накладывается за дистальный метафиз бедренной или за проксимальный метафиз большеберцовой кости (осторожно, чтобы не повредить эпифизарный хрящ!).. После вправления фрагментов груз уменьшается до 3— 4 кг. Срок вытяжения 2—3^!/г месяца. С первых дней больные занимаются лечебной гимнастикой. Для предуп­реждения расстройств кровообращения в эпифизе голов­ки бедренной кости нагрузка на поврежденную конеч­ность разрешается не ранее чем через 4—7 месяцев пос­ле травмы.

Рекомендуемое рядом авторов одномоментное закры­тое вправление фрагментов с последующей фиксацией гипсовой повязкой нами не производилось. Считаем, что этот метод травматичен, репозиция не всегда удается сразу, а повторные попытки репозиции усугубляют трав­му головки шейки бедренной кости, что может явиться-дополнительным фактором, способствующим возникнове­нию тяжелых сосудистых расстройств и развитию асеп­тического некроза головки.

Показанием к оперативному лечению эпифизеолизов-считаем неудачные попытки устранения смещения с по­мощью скелетного вытяжения в ближайшие 5—7 дней после травмы, а также выявление признаков вторичного смещения фрагментов в процессе вытяжения или в гип­совой повязке. В этих случаях стремление во что бы та ни стало добиться устранения смещения с помощью вы­тяжения или ручным способом может лишь нанести вред больному.

79-

Рис. 26. Больной Р., 14 лет. Резкая деформация таза через 2 года после травмы с неправильно сросшимся эпифизеолизом головки левого бед­ра (а).

Тот   же   больной.   Неправильно   сросшийся

эпифизеолиз  головки  левого  бедра   (б). Тот   же    больной.    Рентгенограмма   левого тазобедренного   сустава    через   1   год   пос­ле   операции   (в).

Под наркозом на операционном столе до операции допустима осторожная попытка закрытой репозиции. Если она оказалась успешной, то внесуставным вмеша­тельством фрагменты фиксируются 3—5 спицами. Если же закрытая репозиция не удалась, смещение эпифиза устраняется открытым внутрисуставным вмешательством и фрагменты также фиксируются спицами. Только у под­ростков, у которых хорошо развит проксимальный ко­нец бедра, может применяться тонкий трехлопастный гвоздь Смит—Петерсена.

Некоторые травматологи предпочитают открытой ре­позиции позднюю внесуставную реконструктивную опе­рацию для устранения неправильно сросшегося эпифи-зеолиза.

Ряд авторов отдает предпочтение «туннелизации». При выявлении начальных признаков смещения эпи­физа или после его открытой репозиции в шейке и голов­ке бедренной кости просверливается канал, в который вводится консервированный кортикальный гомотран-сплантат или аутотрансплантат, взятый из большеберцо-вой кости. Обязательным условием благоприятного исхода операции является проведение трансплантата через эпи-физарную зону в головку с целью вызвать преждевре­менное закрытие эпифизарной зоны головки бедренной

80

кости, поэтому его мож­но предпринимать у де­тей старшего возраста и у подростков (12 — 16 лет).

Оперативное лечение также показано у боль­ных с застарелыми трав­матическими эпифизеоли-зами, так как неустранен-ное смещение вызывает тяжелые деформации и нарушает функцию и ста­тику. Некоторые ортопе­ды производят открытую репозицию и остеосинтез головки и шейки бедрен­ной кости спицами, винта­ми или гвоздем, однако большинство авторов счи­тают, что внутрисуставное вмешательство нежела­тельно из-за возможности расстройства кровообращения, и отдают предпочтение внесуставным вмешательствам — межвертельным клиновидным остеотомиям, позволяющим корригировать coxa vara или coxa valga.

В некоторых случаях смещение эпифиза настолько велико, что для устранения деформации приходится при­бегать к чрезшеечной клиновидной резекции. Для ил­люстрации приводим следующее наблюдение.

81

Больной Р., 14 лет, упал с качелей. В больнице по месту житель­ства наложена гипсовая повязка на 1¹/₂ месяца. По снятии повязки выявлена деформация таза. Госпитализирован в Центральный инсти­тут травматологии и ортопедии через 2 года после травмы. При ос­мотре отмечалась резкая деформация таза (рис. 26, а), атрофия мышц левой нижней конечности, относительное укорочение конечности на 3 см, функциональное укорочение на 8,5 см. Резко нарушена ходьба. Функция левого тазо-бедренного сустава также нарушена: сгибание возможно до 100°, отсутствовали ротационные движения и отведение. На рентгенограмме виден неправильно сросшийся эпифизеолиз голов­ки левой бедренной кости (рис. 26, б).

Операция под эндотрахеальным наркозом. Разрезом Смит—Петер-сона вскрыт сустав, произведена клиновидная резекция шейки с осно­ванием клина, обращенного кверху и кпереди. Фрагменты сопоставле­ны и фиксированы тремя спицами с винтовой нарезкой, обе конечно­сти фиксированы гипсовой тазо-бедренной повязкой на 3 месяца. После снятия повязки проводилось восстановительное лечение — ле­чебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне. Нагрузка на конеч­ность разрешена через 7 месяцев после операции. При осмотре через один год деформация таза устранена, атрофии мышц нет, походка правильная, имеется относительное укорочение конечности на 1,5 см, сгибание и разгибание бедра в полном объеме, умеренно ограничены внутренняя ротация и отведение. На рентгенограмме видно сращение и месте остеотомии, шеечно-диафизарный угол несколько уменьшен и составляет 115° (рис. 26, е).

По данным литературы, травматические эпифизеоли-зы головки бедренной кости отличаются неблагоприят­ным течением, так как нередко осложняются асептиче­ским некрозом головки. Так, Rigault и соавторы указы­вают, что у всех 4 больных с эпифизеолизами развился некроз головки.

У наблюдавшихся нами 8 больных это тяжелое ос­ложнение не отмечено. В отдаленные сроки от 2 до 15 лет имелось лишь умеренное ограничение функции тазо­бедренного сустава, главным образом внутренней рота­ции и отведения конечности.

У одного больного наступило преждевременное замы­кание эпифизарной зоны головки, но это не вызвало серь­езных нарушений в развитии проксимального конца бед­ренной кости, так как произошло в 15-летнем возрасте. На рентгенограмме выявляется лишь некоторое укороче­ние шейки бедренной кости.

ПОВРЕЖДЕНИЯ  ЭПИФИЗАРНОЙ  ЗОНЫ ДИСТАЛЬНОГО  КОНЦА БЕДРЕННОЙ   КОСТИ

Травматический эпифизеолиз дистального конца бед­ренной кости встречается относительно редко, в связи с чем в литературе описаны лишь  отдельные наблюде-

82

ния (Н. С. Бондаренко, И. С. Венгеровский, В. С. Сухин, Juzbasic, Leanitt, Renkielski).

Мы располагаем наблюдениями над 24 детьми с за­крытыми повреждениями эпифизарной зоны дистально-го конца бедренной кости. Возраст их колебался от 3 до 15 лет, причем половина больных была в возрасте до 10 лет, что отличает этот вид повреждений от эпифизео-лизов других локализаций.

У 6 больных перелом возник в результате транспорт­ной, у 8 — спортивной, у остальных — бытовой травмы. По данным Neer, а также Abbot и Gill, наиболее типич­ным механизмом при эпифизеолизе дистального конца бедренной кости является прямой резкий удар по наруж­ной поверхности бедра выше эпифиза при фиксирован­ной на земле стопе. Из 24 больных нам удалось выяснить механизм травмы у 16. У 8 из них перелом возник в ре­зультате удара по области коленного сустава выше или ниже уровня эпифизарной зоны; у 8 других был непря­мой механизм травмы —ротационный или воздействие силы по оси конечности при падении с высоты.

Диагностика эпифизеолиза со значительным смеще­нием не представляет трудности: определяется деформа­ция области коленного сустава, характер которой зави­сит от направления смещения эпифиза (genu valgum, germ recurvatum и т. д.), припухлость мягких тканей, боль в области перелома. Движения в суставе сохране­ны, но резко ограничены из-за боли.

Более трудна клиническая диагностика эпифизеолиза при отсутствии или небольшом смещении эпифиза, осо­бенно у детей младшего возраста. При «свежих» эпифи-зеолизах отмечается ограниченная болезненность и при­пухлость соответственно эпифизарной зоне с переходом на более проксимальные отделы бедра при одновремен­ном наличии метафизарного перелома.

Диагноз уточняется рентгенологическим исследова­нием. Центр обызвествления дистального эпифиза бед­ренной кости выявляется рентгенологически уже в пер­вый месяц жизни ребенка, однако размеры его длитель­ное время (до 4—5 лет) значительно меньше ширины метафиза при очень широкой эпифизарной зоне, что зна­чительно затрудняет диагностику эпифизеолиза с неболь­шим смещением или без заметного смещения. Полное замыкание эпифизарной зоны наступает только к 20—23 годам жизни. При эпифизеолизе без заметного смещения