- •Евгений Иванович Гусев, г. С. Бурд,
- •Глава 1 Краткие анатомо‑физиологические данные и общая морфология центральной и периферической нервной системы
- •1.1. Развитие нервной системы
- •1.2. Морфология нервной клетки
- •1.3. Спинной мозг
- •1.3.1. Периферические нервы спинного мозга
- •1.4. Головной мозг
- •1.4.1. Продолговатый мозг
- •1.4.2. Мост мозга
- •1.4.3. Средний мозг
- •1.4.4. Мозжечок
- •1.4.5. Промежуточный мозг
- •1.4.6. Базальные ядра
- •1.4.7. Кора большого мозга
- •1.4.7.1. Цитоархитектоника коры большого мозга
- •1.5. Оболочки головного и спинного мозга
- •1.6. Ликвороциркуляция и внутричерепные объемные взаимоотношения
- •1.7. Кровоснабжение центральной нервной системы
- •Глава 2 Чувствительность и ее нарушения
- •Глава 3 Движения и их расстройства
- •3.1. Пирамидная система
- •3.2. Экстрапирамидная система
- •3.3. Мозжечковая система
- •Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения
- •4.1. Черепные нервы
- •4.2. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы
- •4.3. Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга
- •Глава 5 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения
- •Глава 6 Высшие психические функции и их нарушения
- •Глава 7 Коматозные состояния
- •Глава 8 Методы исследования в клинической неврологии и нейрохирургии
- •8.1. Электроэнцефалография
- •8.2. Вызванные потенциалы мозга
- •8.3. Электромиография
- •8.4. Электронейромиография
- •8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга
- •8.6. Реоэнцефалография
- •8.7. Эхоэнцефалография
- •8.8. Ультразвуковая допплерография
- •8.9. Нейрорентгенологические методы исследования
- •8.10. Гаммаэнцефалография
- •8.11. Компьютерная томография
- •8.12. Магнитно‑резонансная томография
- •8.13. Позитронная эмиссионная томография
- •8.14. Диагностические операции
- •8.14.1. Люмбальная пункция
- •8.14.2. Субокципитальная пункция
- •8.14.3. Вентрикулярная пункция
- •Глава 9 Общие принципы лечения неврологических больных
- •9.1. Общие принципы консервативного лечения
- •9.2. Общие принципы хирургического лечения
- •9.2.1. Операции на черепе и головном мозге
- •9.2.1.1. Хирургические доступы
- •9.2.1.2. Техника операций на мозге
- •9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций
- •9.2.2. Операции на позвоночнике и спинном мозге
- •9.2.3. Особенности нейрохирургических операций в детском возрасте
- •Глава 10 Сосудистые заболевания нервной системы
- •10.1. Хроническая сосудисто‑мозговая недостаточность
- •10.1.1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
- •10.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия
- •10.1.3. Лечение и профилактика хронической сосудисто‑мозговой недостаточности
- •10.2. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.2. Мозговой инсульт
- •10.2.2.1. Ишемический инсульт
- •10.2.2.2. Геморрагический инсульт
- •10.2.2.3. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта
- •10.2.2.4. Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт
- •10.3. Аномалии сосудов головного мозга
- •10.3.1. Артериальные аневризмы
- •10.3.2. Артериовенозные аневризмы
- •10.3.3. Артериосинусные соустья
- •10.4. Нарушения венозного кровообращения головного мозга
- •10.5. Нарушения спинального кровообращения
- •Глава 11 Инфекционные заболевания нервной системы
- •11.1. Менингиты
- •11.1.1. Гнойные менингиты
- •11.1.1.1. Эпидемический цереброспинальный менингит
- •11.1.1.2. Вторичные гнойные менингиты
- •11.1.1.3. Лечение и прогноз гнойных менингитов
- •11.1.2. Серозные менингиты
- •11.1.2.1. Туберкулезный менингит
- •11.1.2.2. Вирусные менингиты
- •11.2. Церебральный арахноидит
- •11.3. Энцефалиты
- •I. Энцефалиты первичные (самостоятельные заболевания)
- •II. Энцефалиты вторичные
- •III. Энцефалиты, вызванные медленными инфекциями
- •11.3.1. Первичные энцефалиты
- •11.3.1.1. Клещевой энцефалит
- •11.3.1.2. Двухволновой вирусный менингоэнцефалит
- •11.3.1.3. Японский комариный энцефалит
- •11.3.1.4. Энцефалит Сент‑Луис (американский)
- •11.3.1.5. Первичные полисезонные энцефалиты
- •11.3.1.6. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
- •11.3.1.7. Эпидемический летаргический энцефалит Экономо
- •11.3.2. Вторичные энцефалиты
- •11.3.2.1. Поствакцинальные энцефалиты
- •11.3.2.2. Коревой энцефалит
- •11.3.2.3. Энцефалит при ветряной оспе
- •11.3.2.4. Гриппозный энцефалит
- •11.3.2.5. Ревматический энцефалит
- •11. 3.2.6. Нейроборрелиоз
- •11.3.2.7. Нейробруцеллез
- •11.3.2.8. Лептоспироз
- •11.3.2.9. Бешенство
- •11.3.3. Подострые склерозирующие лейкоэнцефалиты (демиелинизирующие лейко– и панэнцефалиты)
- •11.3.4. Спонгиоформные энцефалопатии
- •11.3.5. Лечение энцефалитов
- •11.4. Острый миелит
- •11.5. Полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания
- •11.6. Сифилис нервной системы
- •11.6.1. Ранний нейросифилис
- •11.6.2. Поздний нейросифилис
- •11.7. Токсоплазмоз нервной системы
- •11.8. Неврологические проявления вич‑инфекции (нейроСпид)
- •11.8.1. Первичное поражение нервной системы при вич‑инфекции
- •11.8.2. Оппортунистические заболевания нервной системы при вич‑инфекции
- •11.9. Боковой амиотрофический склероз
- •Глава 12 Демиелинизирующие заболевания
- •12.1. Рассеянный склероз
- •12.2. Острый рассеянный энцефаломиелит
- •Глава 13 Опухоли нервной системы
- •13.1. Опухоли головного мозга. Хирургическое лечение
- •13.1.1. Опухоли полушарий большого мозга
- •13.1.1.1. Внемозговые опухоли
- •13.1.1.2. Внутримозговые опухоли
- •13.1.1.3. Внутрижелудочковые опухоли
- •13.1.2. Опухоли хиазмально‑селлярной области
- •13.1.3. Опухоли задней черепной ямки
- •13.1.4. Метастатические опухоли
- •13.1.5. Опухоли костей черепа
- •13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 14. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 15 Паразитарные заболевания нервной системы. Хирургическое лечение
- •15.1. Цистицеркоз головного мозга
- •15.2. Эхинококкоз головного мозга
- •Глава 16 Травматические повреждения нервной системы
- •16.1. Черепно‑мозговая травма. Хирургическое лечение
- •16.1.1. Закрытая черепно‑мозговая травма
- •16.1. 1. 1. Травматические внутричерепные кровоизлияния
- •16.1.2. Переломы костей черепа
- •16.1.3. Открытая черепно‑мозговая травма.
- •16.2. Травма позвоночника и спинного мозга. Хирургическое лечение
- •16.2.1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •16.2.2. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Глава 17 Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 18 Пороки развития нервной системы. Хирургическое лечение
- •18.1. Пороки развития черепа
- •18.2. Пороки развития головного мозга
- •18.3. Сочетанные уродства черепа и головного мозга
- •18.4. Пороки развития позвоночника и спинного мозга
- •Глава 19 Гидроцефалия. Хирургическое лечение
- •Глава 20 Детский церебральный паралич
- •Глава 21 Заболевания периферической нервной системы. Консервативное и хирургическое лечение
- •21.1. Полиневропатии
- •21.1.1. Аксональные полиневропатии (аксонопатии)
- •21.1.2. Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)
- •21.2. Многоочаговая невропатия
- •21.3. Мононевропатии
- •21.3.1. Невропатия лицевого нерва
- •21.3.2. Невропатии периферических нервов
- •21.4. Плексопатии
- •21.5. Туннельные мононевропатии
- •21.6. Травматические повреждения периферических нервов
- •21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов
- •Глава 22 Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 23 Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 24 Наследственные заболевания нервной системы
- •24.1. Нервно‑мышечные заболевания
- •24.1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
- •24.1.2. Нейрогенные амиотрофии
- •24.1.3. Пароксизмальные миоплегии
- •24.1.4. Миотонии
- •24.2. Пирамидные и экстрапирамидные дегенерации
- •24.2.1. Семейный спастический паралич Штрюмпеля
- •24.2.2. Болезнь Паркинсона
- •24.2.3. Гепатоцеребральная дистрофия
- •24.2.4. Торсионная дистопия
- •24.2.5. Хорея Гентингтона
- •24.2.6. Болезнь Фридрейха
- •24.2.7. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари
- •24.2.8. Оливопонтоцеребеллярные дегенерации
- •Глава 25. Миастения
- •Глава 26. Неврологические нарушения при воздействии экстремальных факторов
- •26.1. Общее охлаждение
- •26.2. Тепловой удар
- •26.3. Ожоговая болезнь
- •26.4. Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля
- •26.5. Радиационные поражения
- •26.6. Кислородное голодание
- •26.7. Декомпрессионная (кессонная) болезнь
- •Глава 27 Неврологические расстройства при некоторых профессиональных воздействиях
- •27.1. Вибрационная болезнь
- •27.2. Воздействие шума
- •27.3. Воздействие обонятельных раздражителей
- •Глава 28. Заболевания вегетативной нервной системы
- •28.1. Синдром вегетативной дистонии
- •28.2. Гипоталамический синдром
- •28.3. Ангионеврозы
- •Глава 29. Неврозы
- •29.1. Неврастения
- •29.2. Невроз навязчивых состояний
- •29.3. Истерический невроз
11.1.2. Серозные менингиты
Серозные менингиты характеризуются серозными воспалительными изменениями в мозговых оболочках. По этиологии различают бактериальные (туберкулезный, сифилитический и др.), вирусные и грибковые менингиты.
11.1.2.1. Туберкулезный менингит
Туберкулезный менингит встречается значительно чаще у детей и подростков, чем у взрослых. Всегда является вторичным, развивается как осложнение туберкулеза другого органа, чаще легких или бронхиальных желез, с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.
Патоморфология. В самом начале болезни поражаются оболочки преимущественно основания мозга, эпендима III и IV желудочков и сосудистые сплетения. Наблюдаются как экссудативные, так и пролиферативные изменения.
Клинические проявления. Начало заболевания подострое; чаще ему предшествует продромальный период с признаками неясной болезни. У взрослых появляются повышенная утомляемость, головные боли, анорексия, бледность, потливость, слабость, изменение характера, психические расстройства, у детей – обидчивость, плаксивость, снижение активности, сонливость. Температура субфебрильная. На фоне головной боли нередко возникает беспричинная рвота. Продромальный период продолжается 2–3 нед. Затем постепенно появляются незначительно выраженные оболочечные симптомы (ригидность шейных мышц, симптом Кернига и др.). Иногда больные предъявляют жалобы на неясность зрения или снижение его. Рано появляются признаки поражения III и VI пар черепных нервов в виде нерезкого двоения, небольшого птоза верхних век и косоглазия. В поздние сроки, если заболевание не распознано, могут наблюдаться парезы, параличи, афазия и другие очаговые симптомы поражения головного мозга.
Течение. Подострое течение заболевания считается наиболее типичным. При этом переход от продромальных явлений к периоду оболочечных симптомов осуществляется постепенно. Острое начало встречается реже (обычно у детей раннего возраста и взрослых). Хроническое течение возможно у больных, ранее лечившихся специфическими препаратами по поводу туберкулеза внутренних органов.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза (контакт с больными туберкулезом), данных о наличии туберкулеза внутренних органов и развитии неврологической симптоматики. Решающим является исследование цереброспинальной жидкости. Ликворное давление повышено. Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая. Лимфоцитарный плеоцитоз до 600–800 х 10^6/л, содержание белка повышено до 2–3 г/л. Нередко в начале болезни в цереброспинальной жидкости выявляется смешанный нейтрофильный и лимфоцитарный плеоцитоз. Характерно снижение в ней содержания глюкозы до 0,15–0,3 г/л и хлоридов до 5 г/л. Типично выпадение в цереброспинальной жидкости (при сохранении ее в пробирке в течение 12–24 ч) нежной фибриновой паутинообразной сеточки, начинающейся от уровня жидкости и напоминающей опрокинутую елку. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в этой жидкости в 2/5 случаев. В крови определяются увеличение СОЭ и лейкоцитоз.
Дифференциальной диагностике способствует детальное цитологическое исследование цереброспинальной жидкости. Если туберкулезный менингит заподозрен клинически, а лабораторные данные не подтверждают этого, все равно необходимо немедленно начинать противотуберкулезное лечение.
Лечение. Используют различные сочетания противотуберкулезных средств. Первый вариант: изониазид 5–10 мг/кг, стрептомицин 0,75–1 г в сутки в первые 2 мес при постоянном контроле за токсическим действием на VIII пару черепных нервов, этамбутол 15–30 мг/кг в сутки. Выраженность интоксикации при использовании этой триады относительно невысока, но и бактерицидное действие не всегда достаточно. Для его усиления изониазид вместе со стрептомицином и этамбутолом комбинируют с рифампицином в дозе 600 мг 1 раз в день (второй вариант). С целью максимального усиления бактерицидного эффекта (третий вариант) применяют пиразинамид в максимальной суточной дозе 20–35 мг/кг в сочетании с изониазидом и рифампицином. Однако при сочетании этих препаратов значительно возрастает риск гепатотоксического действия. Используют также комбинацию препаратов: парааминосалициловую кислоту (ПАСК) до 12 г в сутки (0,2 на 1 кг массы тела) дробными дозами через 20–30 мин после еды, запивая щелочными водами, стрептомицин и фтивазид в суточной дозе 40–50 мг/кг (по 0,5 г 3–4 раза в день).
Решающее значение в лечении имеют первые 60 дней заболевания. В ранних его стадиях (в течение 1–2 мес) целесообразно применение внутрь кортикостероидов для предотвращения слипчивого арахноидита и связанных с ним осложнений. Лечение в стационаре должно быть длительным (около 6 мес), сочетаться с общеукрепляющими мероприятиями, усиленным питанием и заканчиваться санаторным лечением. Затем в течение нескольких месяцев больной должен принимать изониазид. Общая длительность лечения 12–18 мес. Для профилактики невропатий обычно применяют пиридоксин (по 25–50 мг в сутки). Необходимо наблюдение за больными для предотвращения лекарственной интоксикации в форме поражения печени, периферической невропатии, невропатии зрительного нерва, а также профилактики осложнений в виде арахноидита и открытой гидроцефалии.
Прогноз. До применения противотуберкулезных средств туберкулезный менингит заканчивался смертью на 20–25‑й день заболевания. В настоящее время при своевременном и длительном лечении благоприятный исход наступает у 90–95 % заболевших. При запоздалой диагностике (после 18–20‑го дня болезни) прогноз плохой. Иногда возникают осложнения (эпилептические припадки, гидроцефалия, нейроэндокринные расстройства) и рецидивы.
Трудоспособность. В остром периоде больные могут быть временно (до 10 мес) нетрудоспособными. При включении в трудовую деятельность рекомендуется предоставление работы с сокращенным рабочим днем и неполной нагрузкой. Через 2–3 года больных признают ограниченно трудоспособными или у них полностью восстанавливается трудоспособность, но им противопоказаны тяжелый физический труд, работа в горячих цехах.