Нейросонография

Нейросонография (ультрасонография головного мозга)

Термин «нейросонография» в дословном переводе означает изображение нервной системы с помощью ультразвука (греч. «neuron» - нервная ткань, лат. «sonus» - звук, греч. «grapho» - изображать). Традиционно под термином «нейросонография» понимают методику исследования головного мозга ребенка через открытый большой родничок. Однако, «нейросонография» понятие более широкое - это группа методик оценки состояния нервной системы с помощью ультразвука (ультрасонографии - УС): УС мягких тканей головы, УС черепа, УС головного мозга, УС позвоночника и спинного мозга, УС мозговых грыж, различные методики допплерографии и применения ультразвука во время операций (УС-нейронавигация). Наиболее широко используется ультрасонография головного мозга (УСГМ).

В зависимости от места приложения ультразвукового датчика можно выделить четыре методики ультразвукового исследования головного мозга:

• чрезродничковая УС (через большой родничок);

• транскраниальная УС (через кости черепа);

• транскраниально-чрезродничковая УС (через большой родничок и кости черепа);

• УС через различные костные дефекты (в том числе сформированные во время нейрохирургической операции).

В зависимости от состояния большого родничка возможно использование:

• До закрытия большого родничка (чрезродничковой методики, транскраниально-чрезродничковой методики);

• После закрытия большого родничка в том числе у детей старшего возраста и взрослых (транскраниальной методики (через кости черепа, в основном через височную)).

Для диагностики заболеваний головного мозга ультразвук начал применяться с 70-х годов сначала у недоношенных новорожденных, при этом было предложено в качестве ультразвукового «окна» использовать большой родничок. (Garrett W., Kossoff G., 1975; Pape K.E., 1976). С тех пор чрезродничковое ультразвуковое исследование головного мозга является основным диагностическим методом у младенцев. Наиболее признанной стала чрезродничковая методика, предложенная E. G. Grant в 1986 году, которая в дальнейшем была модифицирована многими отечественными и зарубежными авторами. При этом на область большого родничка устанавливается ультразвуковой датчик и путем его наклона спереди назад и от центра в стороны получают на экране ультразвукового прибора изображения мозга (плоскости сканирования).

Рис. 1. Ориентация плоскостей сканирования при чрезродничковой нейросонографии.

Однако, многолетний опыт применения чрезродничковой методики указывает на недостаточную ее эффективность, так она не обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства, особенно непосредственно под костями свода черепа. Также объем визуализации зависит от размеров большого родничка. Причем, чем меньше родничок, тем меньше внутричерепного пространства доступно исследованию (рис.2). Тем более, что в последнее время отмечена тенденция к уменьшению размеров больших родничков у новорожденных и их более раннему закрытию.

Рис. 2. Ограниченность зоны визуализации внутричерепного пространства при чрезродничковой УС головного мозга.

Попытки оценки состояния головного мозга с помощью ультразвука непосредственно через кости черепа имеют длительную историю (Лихтерман Л.Б., 1983). Первоначально кости черепа считались непреодолимым препятствием для ультразвука. Однако, в дальнейшем появилось новое поколение ультразвуковых аппаратов, что привело к возобновлению интереса к ультразвуковому исследованию головного мозга через кости черепа. Эти возможности ультразвука у детей до 16 лет стали одновременно изучаться двумя группами исследователей – в Германии (Schoning M. et al., 1986-1990) и в нашей стране (Иова А.С. с соавт., 1986-2007).

Предложена методика транскраниальной ультрасонографии (ультразвуковое исследование головного мозга через кости черепа), которая в дальнейшем была подтверждена патентом РФ (Иова А.С., Гармашов Ю.А., патент РФ № 2125401 от 27 января 1999 г.).

В 1997 году в свет вышла первая монография «Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы)» (Иова А.С. с соавторами), где подробно изложены способности транскраниальной ультрасонографии у детей до 16 лет. Чуть позже доказаны её реальные возможности и у взрослых.

В 2001 году метод транскраниальной ультрасонографии был удостоен первой национальной премии России «Призвание» в номинации «Новый лучший метод диагностики».

При транскраниальной ультрасонографии исследование проводится в основном через височную кость с обеих сторон (рис 3). При необходимости используются и другие точки.

Рис. 3. Транскраниальная ультрасонография.

Учитывая недостатки чрезродничковой методики у детей с открытым родничком (невозможность визуализации всего мозга и его пространств) профессором Иова А.С. в 1996 году была предложена чрезродничково-транскраниальная методика (ультрасонография головного мозга младенца). Методика строго стандартизирована и характеризуется обязательным исследованием как через большой родничок, так и через кости черепа (височную, при необходимости затылочную). При этом обязательность сканирования через височную кость устраняет недостатки чрезродничковой методики, обеспечивая максимально полный осмотр всего внутричерепного пространства. (рис. 4).

Рис. 4. Ультрасонография головного мозга младенца (по Иова А.С.).

Показания к ультрасонографии головного мозга

1. Необычная форма головы

2. Внутриутробная гипоксия

3. Внутриутробная гипотрофия

4. Длительные или стремительные роды

5. Длительный безводный промежуток

6. Ребенок не закричал после рождения

7. Ребенку проводились меры реанимации и интенсивной терапии

8. Кесарево сечение

9. Низкая оценка по шкале Апгар

10. Недоношенность

11. Родовая травма

12. Дети, рожденные с помощью акушерских манипуляций

13. Низкая масса при рождении

14. Частые срыгивания

15. Судороги неясного генеза

16. Задержка психомоторного развития

17. Перинатальная энцефалопатия

18. Врожденные пороки развития

19. Генетические заболевания

20. Внутриутробная инфекция

21. Гемолитическая болезнь новорожденных и др.

• При визуализации оцениваются:

• - желудочковая система головного мозга;

• - перивентрикулярные структуры;

• - образования задней черепной ямы;

• - крупные церебральные сосуды и сплетения.

Возможные патологии:

• Изменение контуров желудочков мозга может указывать на внутрижелудочковые кровоизлияния или субэпендимальные кисты, а их расширение – на гидроцефалию и другие заболевания

• Исследование крупных сосудов головного мозга и их сплетений позволяет выявить наличие крупных аневризм – участков с расширенными стенками. Кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга

• Арахноидальные кисты (полости с жидкостью

• Ишемия головного мозга Гипоксия отдельных участков мозга приводит к их гибели и, в дальнейшем, к «размягчению» мозга – лейкомаляции

• Менингит – инфекционное заболевание оболочек головного мозга, сопровождающееся их утолщением и деформацией ткани мозга.

• Опухоли 

Однако, особую опасность представляют собой заболевания головного мозга, которые могут протекать скрыто. Длительность бессимптомного или атипичного периодов - от нескольких часов до многих лет. К моменту уточнения диагноза могут возникнуть грубые внутричерепные изменения, значительно ухудшающие возможности лечения и снижающие качество жизни в дальнейшем. Единственной возможностью выявить эти заболевания на самых ранних стадиях, является массовое ультразвуковое исследование головного мозга (ультразвуковой нейроскрининг). Медицинский скрининг - это массовое профилактическое обследование с целью выявления опасных для жизни и здоровья заболеваний на самых ранних стадиях с помощью простых, доступных и безопасных методов диагностики.

Необходимость скрининга структурных внутричерепных изменений у новорожденных бесспорна. Структурные внутричерепные изменения могут формироваться на всех этапах внутриутробного периода (пороки развития, врожденные опухоли, сосудистые мальформации, инфекционные, гипоксически и/или геморрагичекие повреждения). До рождения скрининговые обследования («антенатальный нейроскрининг») проводятся уже много лет. Состояние головного мозга оценивается во время внутриутробного обследования плода и осуществляется 3 раза за время беременности. При выявлении грубых изменений мозга рекомендуется прерывание беременности. Но течение самих родов может пагубно отразится на правильно сформированном мозге плода. При этом ведущая роль отводится гипоксии-ишемии (инфаркты и внутрижелудочковые кровоизлияния) и родовой травме со всеми вытекающими последствиями (внутримозговые и оболочечные гематомы). Кроме этого некоторые изменения могут не выявляться на этапе исследования мозга плода (например, при многоводии и др.). Несвоевременность диагностики перечисленных изменений могут приводить к развитию эпилепсии, гидроцефалии, детского церебрального паралича или других очень опасных последствий. Ультразвук достаточно хорошо выявляет эти изменения. Однако, массовое проведение ультразвукового исследования головного мозга новорожденных («постнатальный нейроскрининг») недоступно в основном по экономическим причинам.

В рамках медицинского проекта России «Здоровье» разрабатывается программа комплексного профилактического обследования новорожденных (программа «Неонатальный скрининг»). Внедрение современных достижений науки и техники в медицину позволит в ближайшее время сделать доступным для всех новорожденных в условиях родильного дома проведение и скрининговой нейросонографии.

Также как и до родов, наиболее целесообразно трехкратное ультразвуковое исследование головного мозга. Первое исследование должно проводится в 1-2 дни жизни ребенка для более подробного (по сравнению с дородовым исследованием) изучения исходного состояния мозга, а также исключения внутричерепных кровоизлияний. Второе исследование желательно осуществлять перед выпиской из родильного дома (на 5 день жизни) для ранней диагностики гипоксических повреждений мозга. В течение первых трех месяцев жизни могут появиться изменения головного мозга, которые нельзя обнаружить раньше (медленно нарастающие атрофии головного мозга, гидроцефалия, внутричерепные кисты и т.д.). Это исследование является заключительным и решающим для прогноза и выбора индивидуальной врачебной тактики. Если во время одного из скрининг-исследований выявляются изменения мозга, осуществляются лечебные и профилактические мероприятия, позволяющие уменьшить риск осложнений.

Ультразвуковое исследование головного мозга является высокоэффективным, безвредным и безболезненным методом, длится около 5 минут и не требует специальной подготовки. Вместе с тем методы ультразвуковой диагностики являются предварительными. В случае выявления значимой патологии требуется проведение экспертного дообследования (например, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии). В редких случаях при ультразвуковом исследовании возможны так называемые ложноположительные и ложноотрицательные результаты (впрочем, как у любого диагностического метода). Ложноположительным считается результат исследования, который не подтверждается при экспертном дообследовании. А ложноотрицательный – это результат, который не выявил существующую патологию.