- •Евгений Иванович Гусев, г. С. Бурд,
- •Глава 1 Краткие анатомо‑физиологические данные и общая морфология центральной и периферической нервной системы
- •1.1. Развитие нервной системы
- •1.2. Морфология нервной клетки
- •1.3. Спинной мозг
- •1.3.1. Периферические нервы спинного мозга
- •1.4. Головной мозг
- •1.4.1. Продолговатый мозг
- •1.4.2. Мост мозга
- •1.4.3. Средний мозг
- •1.4.4. Мозжечок
- •1.4.5. Промежуточный мозг
- •1.4.6. Базальные ядра
- •1.4.7. Кора большого мозга
- •1.4.7.1. Цитоархитектоника коры большого мозга
- •1.5. Оболочки головного и спинного мозга
- •1.6. Ликвороциркуляция и внутричерепные объемные взаимоотношения
- •1.7. Кровоснабжение центральной нервной системы
- •Глава 2 Чувствительность и ее нарушения
- •Глава 3 Движения и их расстройства
- •3.1. Пирамидная система
- •3.2. Экстрапирамидная система
- •3.3. Мозжечковая система
- •Глава 4 Черепные нервы. Основные синдромы поражения
- •4.1. Черепные нервы
- •4.2. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы
- •4.3. Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга
- •Глава 5 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения
- •Глава 6 Высшие психические функции и их нарушения
- •Глава 7 Коматозные состояния
- •Глава 8 Методы исследования в клинической неврологии и нейрохирургии
- •8.1. Электроэнцефалография
- •8.2. Вызванные потенциалы мозга
- •8.3. Электромиография
- •8.4. Электронейромиография
- •8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции двигательных зон коры большого мозга
- •8.6. Реоэнцефалография
- •8.7. Эхоэнцефалография
- •8.8. Ультразвуковая допплерография
- •8.9. Нейрорентгенологические методы исследования
- •8.10. Гаммаэнцефалография
- •8.11. Компьютерная томография
- •8.12. Магнитно‑резонансная томография
- •8.13. Позитронная эмиссионная томография
- •8.14. Диагностические операции
- •8.14.1. Люмбальная пункция
- •8.14.2. Субокципитальная пункция
- •8.14.3. Вентрикулярная пункция
- •Глава 9 Общие принципы лечения неврологических больных
- •9.1. Общие принципы консервативного лечения
- •9.2. Общие принципы хирургического лечения
- •9.2.1. Операции на черепе и головном мозге
- •9.2.1.1. Хирургические доступы
- •9.2.1.2. Техника операций на мозге
- •9.2.1.3. Виды нейрохирургических операций
- •9.2.2. Операции на позвоночнике и спинном мозге
- •9.2.3. Особенности нейрохирургических операций в детском возрасте
- •Глава 10 Сосудистые заболевания нервной системы
- •10.1. Хроническая сосудисто‑мозговая недостаточность
- •10.1.1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
- •10.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия
- •10.1.3. Лечение и профилактика хронической сосудисто‑мозговой недостаточности
- •10.2. Острые нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •10.2.2. Мозговой инсульт
- •10.2.2.1. Ишемический инсульт
- •10.2.2.2. Геморрагический инсульт
- •10.2.2.3. Консервативное и хирургическое лечение мозгового инсульта
- •10.2.2.4. Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт
- •10.3. Аномалии сосудов головного мозга
- •10.3.1. Артериальные аневризмы
- •10.3.2. Артериовенозные аневризмы
- •10.3.3. Артериосинусные соустья
- •10.4. Нарушения венозного кровообращения головного мозга
- •10.5. Нарушения спинального кровообращения
- •Глава 11 Инфекционные заболевания нервной системы
- •11.1. Менингиты
- •11.1.1. Гнойные менингиты
- •11.1.1.1. Эпидемический цереброспинальный менингит
- •11.1.1.2. Вторичные гнойные менингиты
- •11.1.1.3. Лечение и прогноз гнойных менингитов
- •11.1.2. Серозные менингиты
- •11.1.2.1. Туберкулезный менингит
- •11.1.2.2. Вирусные менингиты
- •11.2. Церебральный арахноидит
- •11.3. Энцефалиты
- •I. Энцефалиты первичные (самостоятельные заболевания)
- •II. Энцефалиты вторичные
- •III. Энцефалиты, вызванные медленными инфекциями
- •11.3.1. Первичные энцефалиты
- •11.3.1.1. Клещевой энцефалит
- •11.3.1.2. Двухволновой вирусный менингоэнцефалит
- •11.3.1.3. Японский комариный энцефалит
- •11.3.1.4. Энцефалит Сент‑Луис (американский)
- •11.3.1.5. Первичные полисезонные энцефалиты
- •11.3.1.6. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
- •11.3.1.7. Эпидемический летаргический энцефалит Экономо
- •11.3.2. Вторичные энцефалиты
- •11.3.2.1. Поствакцинальные энцефалиты
- •11.3.2.2. Коревой энцефалит
- •11.3.2.3. Энцефалит при ветряной оспе
- •11.3.2.4. Гриппозный энцефалит
- •11.3.2.5. Ревматический энцефалит
- •11. 3.2.6. Нейроборрелиоз
- •11.3.2.7. Нейробруцеллез
- •11.3.2.8. Лептоспироз
- •11.3.2.9. Бешенство
- •11.3.3. Подострые склерозирующие лейкоэнцефалиты (демиелинизирующие лейко– и панэнцефалиты)
- •11.3.4. Спонгиоформные энцефалопатии
- •11.3.5. Лечение энцефалитов
- •11.4. Острый миелит
- •11.5. Полиомиелит и полиомиелитоподобные заболевания
- •11.6. Сифилис нервной системы
- •11.6.1. Ранний нейросифилис
- •11.6.2. Поздний нейросифилис
- •11.7. Токсоплазмоз нервной системы
- •11.8. Неврологические проявления вич‑инфекции (нейроСпид)
- •11.8.1. Первичное поражение нервной системы при вич‑инфекции
- •11.8.2. Оппортунистические заболевания нервной системы при вич‑инфекции
- •11.9. Боковой амиотрофический склероз
- •Глава 12 Демиелинизирующие заболевания
- •12.1. Рассеянный склероз
- •12.2. Острый рассеянный энцефаломиелит
- •Глава 13 Опухоли нервной системы
- •13.1. Опухоли головного мозга. Хирургическое лечение
- •13.1.1. Опухоли полушарий большого мозга
- •13.1.1.1. Внемозговые опухоли
- •13.1.1.2. Внутримозговые опухоли
- •13.1.1.3. Внутрижелудочковые опухоли
- •13.1.2. Опухоли хиазмально‑селлярной области
- •13.1.3. Опухоли задней черепной ямки
- •13.1.4. Метастатические опухоли
- •13.1.5. Опухоли костей черепа
- •13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 14. Абсцессы головного мозга. Хирургическое лечение
- •Глава 15 Паразитарные заболевания нервной системы. Хирургическое лечение
- •15.1. Цистицеркоз головного мозга
- •15.2. Эхинококкоз головного мозга
- •Глава 16 Травматические повреждения нервной системы
- •16.1. Черепно‑мозговая травма. Хирургическое лечение
- •16.1.1. Закрытая черепно‑мозговая травма
- •16.1. 1. 1. Травматические внутричерепные кровоизлияния
- •16.1.2. Переломы костей черепа
- •16.1.3. Открытая черепно‑мозговая травма.
- •16.2. Травма позвоночника и спинного мозга. Хирургическое лечение
- •16.2.1. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •16.2.2. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Глава 17 Эпилепсия. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 18 Пороки развития нервной системы. Хирургическое лечение
- •18.1. Пороки развития черепа
- •18.2. Пороки развития головного мозга
- •18.3. Сочетанные уродства черепа и головного мозга
- •18.4. Пороки развития позвоночника и спинного мозга
- •Глава 19 Гидроцефалия. Хирургическое лечение
- •Глава 20 Детский церебральный паралич
- •Глава 21 Заболевания периферической нервной системы. Консервативное и хирургическое лечение
- •21.1. Полиневропатии
- •21.1.1. Аксональные полиневропатии (аксонопатии)
- •21.1.2. Демиелинизирующие полиневропатии (миелинопатии)
- •21.2. Многоочаговая невропатия
- •21.3. Мононевропатии
- •21.3.1. Невропатия лицевого нерва
- •21.3.2. Невропатии периферических нервов
- •21.4. Плексопатии
- •21.5. Туннельные мононевропатии
- •21.6. Травматические повреждения периферических нервов
- •21.7. Невралгии черепных и спинальных нервов
- •Глава 22 Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 23 Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Консервативное и хирургическое лечение
- •Глава 24 Наследственные заболевания нервной системы
- •24.1. Нервно‑мышечные заболевания
- •24.1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии
- •24.1.2. Нейрогенные амиотрофии
- •24.1.3. Пароксизмальные миоплегии
- •24.1.4. Миотонии
- •24.2. Пирамидные и экстрапирамидные дегенерации
- •24.2.1. Семейный спастический паралич Штрюмпеля
- •24.2.2. Болезнь Паркинсона
- •24.2.3. Гепатоцеребральная дистрофия
- •24.2.4. Торсионная дистопия
- •24.2.5. Хорея Гентингтона
- •24.2.6. Болезнь Фридрейха
- •24.2.7. Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари
- •24.2.8. Оливопонтоцеребеллярные дегенерации
- •Глава 25. Миастения
- •Глава 26. Неврологические нарушения при воздействии экстремальных факторов
- •26.1. Общее охлаждение
- •26.2. Тепловой удар
- •26.3. Ожоговая болезнь
- •26.4. Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля
- •26.5. Радиационные поражения
- •26.6. Кислородное голодание
- •26.7. Декомпрессионная (кессонная) болезнь
- •Глава 27 Неврологические расстройства при некоторых профессиональных воздействиях
- •27.1. Вибрационная болезнь
- •27.2. Воздействие шума
- •27.3. Воздействие обонятельных раздражителей
- •Глава 28. Заболевания вегетативной нервной системы
- •28.1. Синдром вегетативной дистонии
- •28.2. Гипоталамический синдром
- •28.3. Ангионеврозы
- •Глава 29. Неврозы
- •29.1. Неврастения
- •29.2. Невроз навязчивых состояний
- •29.3. Истерический невроз
Глава 22 Хронические болевые синдромы. Консервативное и хирургическое лечение
Восприятие боли является естественной защитной реакцией, однако в патологических ситуациях боль теряет эту защитную роль и может стать причиной мучительных страданий, в первую очередь когда речь идет о хронической боли.
Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде свободных нервных окончаний в коже, слизистых оболочках, надкостнице и других тканях. Передача боли осуществляется, как принято считать, по нервным волокнам двух типов: немиелинизированным С‑волокнам и тонким миелинизированным А‑сигма‑волокнам. По А‑сигма‑волокнам с большой быстротой передаются импульсы острой, четко локализованной боли. Импульсы, распространяющиеся по С‑волокнам, отличаются меньшей скоростью и передают жгучие, тупые, плохо локализованные ощущения.
Из чувствительных клеток, расположенных в межпозвоночных узлах, болевые импульсы попадают в клетки задних рогов.
Место вхождения волокон чувствительных корешков в спинной мозг имеет особое значение в формировании чувства боли, поскольку здесь происходит передача первичных импульсов на клетки задних рогов спинного мозга.
Далее болепроводящие пути идут на 1–2 сегмента выше, переходят на противоположную сторону и формируют спинно‑таламический тракт, располагающийся в переднелатеральных отделах спинного мозга.
Существуют также пути, по которым распространяются импульсы, модифицирующие или блокирующие восприятие боли.
Знание этих особенностей строения болепроводящих и болевоспринимающих путей важно, чтобы попытаться разобраться в сложных механизмах формирования болевых ощущений и обосновать методы воздействия, направленные на устранение боли.
Болевые ощущения могут быть острыми, быстро проходящими и упорными, хроническими.
Лечение упорных хронических болей представляет сложную медицинскую проблему. Оно, как правило, комплексное: включает обезболивающие, психотропные препараты, различные методы рефлексотералии, физиотерапию. Нередко устранение болей возможно лишь хирургическим путем.
Причины, вызывающие болевые синдромы, могут быть различными. Так, сильные корешковые боли могут быть вызваны «доброкачественными» заболеваниями, не представляющими непосредственной угрозы жизни больного (например, выпавшим межпозвонковым диском, последствием воспалительного процесса и рубцовыми изменениями, вызывающими сдавление чувствительных корешков, и т.д.). Часто причиной упорных болевых синдромов бывают злокачественные метастазирующие опухоли.
Особую группу составляют так называемые деафферентационные боли. Они возникают в результате травм (перерыв периферических нервов, отрыв корешков от спинного мозга), могут быть обусловлены поражением нервов, опоясывающим лишаем и рядом других причин. Деафферентационные боли могут явиться следствием ранее проведенных операций на болепроводящих путях.
Эти боли возникают в участках, где отсутствует болевая чувствительность, или даже в отсутствующих конечностях (так называемые фантомные боли). Они плохо локализуются, носят характер жгучих, разрывающих, пронизывающих. Патогенез их сложен. По всей вероятности, он связан с поражением путей, по которым реализуются влияния, блокирующие или модифицирующие болевые ощущения. Имеет значение возникающее при этом нарушение медиаторного обмена. В лишенных периферических влияний центрально расположенных структурах возникают очаги стойкого патологического возбуждения.
Своеобразным болевым синдромом является каузалгия (от греч. kausis – жжение и algos – боль), возникающая при ранении периферических нервов, чаще срединного, лучевого и седалищного. В первое время после ранения отмечается гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва, затем боль распространяется на всю конечность, и любое прикосновение к конечности начинает вызывать мучительные жгучие боли. Иногда больные испытывают облегчение от смачивания конечности, прикладывания влажной тряпки («синдром мокрой тряпки»). Наблюдаются, как правило, выраженные вегетативно‑трофические нарушения: вазодилатация сосудов (кожа конечности горячая, красная) или их сужение (конечность холодная, кожа мраморно‑синюшная), нарушается потоотделение, возникают трофические изменения в суставах.
Важно отметить, что часть вторичных болепроводящих путей (прямой спинно‑таламический и непрямой спинно‑ретикулярно‑таламический) достигают ретикулярной формации ствола. Оба пути заканчиваются в вентробазальных ядрах зрительного бугра, откуда ноцицептивные (болевые) импульсы поступают в соматосенсорную область коры.
Лечение. При упорных хронических болевых синдромах использование обычных болеутоляющих средств малоэффективно или применять их приходиться длительно и в токсической дозировке.
Определенное облегчение могут принести физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия. В наиболее тяжелых случаях стойкое облегчение может быть достигнуто лишь с применением хирургических методов.
Принципы хирургического лечения хронических болевых синдромов. Операции, выполняемые при хронической боли, можно разделить на 3 группы: 1) операции на периферических нервах и корешках, 2) операции на спинном мозге, 3) операции на головном мозге.
Операции на периферических нервах и корешках. При болях, обусловленных формированием концевых невром в поврежденных нервах, в том числе при фантомных болях, положительный эффект может быть достигнут путем иссечения невром.
В других случаях пересечение периферических нервов с целью прервать поток болевых импульсов от пораженного участка тела, как правило, малоэффективно из‑за перекрытия зон иннервации и травматично, поскольку большинство периферических нервов содержит как чувствительные, так и двигательные аксоны.
Более эффективно пересечение корешков – ризотомия, которая может быть произведена как экстра‑, так и интрадурально.
Интрадурадьно болевые корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что позволяет производить избирательную, селективную ризотомию. Эта операция оправдана при поражении плечевого или пояснично‑крестцового сплетения злокачественной опухолью. Аналогичный обезболивающий эффект может быть достигнут и путем экстирпации межпозвонковых ганглиев.
Операции на спинном мозге. Пересечение спинно‑таламического тракта (хордотомия).Хордотомия показана при одностороннем болевом синдроме. Двустороннее пересечение спинно‑таламического пучка может привести к серьезным осложнениям.
При двусторонних болях в нижних конечностях, животе, малом тазе оправдана так называемая комиссуротомия. При этой операции рассекаются перекрещивающиеся пути болевой чувствительности. В этих случаях ламинэктомия производится на 3 позвонка выше вовлеченных дерматомов (учитывается тот факт, что перекрест болевых путей происходит приблизительно на 3 сегмента выше). Спинной мозг рассекается строго по средней линии, соответственно срединной борозде на глубину 6–7 мм) на протяжении 3–4 см.
Одной из наиболее эффективных операций на спинном мозге при упорных болевых синдромах, в том числе при деафферентационных болях, является локальное разрушение мозгав месте вхождения в задние рога чувствительных корешков. Эффективность этой операции определяется тем, что при ней разрушаются не только проводники боли, но и клеточные структуры, принимающие участие в формировании болевых синдромов.
Наряду с разрушением различных структур в спинном мозге при лечении упорных болевых синдромов применяется также хроническая стимуляция задних столбов спинного мозга, чем достигается активация нисходящих путей, подавляющих восприятие боли. Купирование упорного болевого синдрома, обусловленного злокачественными опухолями, может быть достигнуто с помощью введения препаратов морфина непосредственно в цереброспинальную жидкость. С этой целью имплантируются специальные устройства, которые на протяжении длительного времени впрыскивают в цереброспинальную жидкость, окружающую спинной мозг, заранее установленное количество обезболивающего вещества. Общее количество морфина, который получает больной при использовании этого метода, во много раз меньше, чем при его парентеральном применении.
Операции на головном мозге. При упорных болевых синдромах применяется как разрушение, так и хроническая стимуляция болепроводящих путей и ядерных образований, расположенных в среднем мозге и зрительном бугре. Для выполнения этих операций используется стереотаксический метод.
При болях, вызванных метастазами, эндокринно‑зависимыми злокачественными опухолями (опухоли грудной железы, простаты), положительный эффект может быть получен путем разрушения гипофиза (гипофизэктомия).
При каузалгии проводят блокады или удаление симпатических узлов.