План истории болезни

1. Паспортные данные.

2.Жалобы больного на момент поступления в стационар.

3.Анамнез заболевания.

4.Анамнез жизни

5.Объективное исследование по всем системам, включая данные общего смотра. Затем данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации по органам дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения и кратко по нервной системе.

Описание полученных данных должно быть подробным, как указано в учебнике «Пропедевтика внутренних болезней». Например, границы легких и сердца должны быть указаны по всем линиям и т.д.

6.Предварительный диагноз. Может быть сформулирован не полностью, иногда в виде дифференциального диагноза. Например, «ИБС, стенокардия или инфаркт миокарда». Диагноз формулируется по основному заболеванию. Сопутствующие заболевания можно в диагнозе не указывать, они могут быть представлены в разделе «Анамнез жизни».

7.План дообследования больного. Приводятся все методы исследования, которые необходимы для диагностики данного заболевания с указанием целевого назначения метода. Например, клинический анализ крови - уточнение наличия воспалительного процесса.

8.Из больничной истории болезни выбираются все проведенные методы исследования: лабораторные, рентгеновские, инструментальные – ЭКГ, УЗИ, ЭХОКГ, эндоскопические методы и др. После изложения результатов метода студент должен дать оценку (норма _t или патология) и интерпретировать результаты в свете диагноза (подтверждает ли диагноз, нейтрален для данного диагноза, исключает поставленный предварительный диагноз).

9.Формулируется окончательный диагноз согласно известным классификациям заболеваний.

10.Приводится обоснование диагноза по жалобам, анамнезу, данным объективного и дополнительного исследования. Обоснование уместно дать, выделив основные синдромы заболевания.

11 .Излагаются данные по этиологии и патогенезу данного/заболевания , в заключении этого раздела студент должен остановиться ни индивидуальной этиологии и патогенезе заболевания у курируемого больного.

12. Принципы лечения данного заболевания.

13.Последний раздел называется «Ваше мнение о перспективах диагностики и лечении данного заболевания». Он должен содержать какие-либо новые сведения, которые стчден! может почерпнуть из дополнительной литературы, из знаний, полученных на предшествующих курсах или при собственной научной работе.

Этот раздел, как и сама история болезни, могут служить предметом обсуждения на специальной студенческой научно- практической конференции, которая обычно завершает курс терапии. Истории болезни представляются на конференцию на конкурсной основе.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, домашний адрес, дата поступления в клинику.

Жалобы.

В этот раздел заносятся основные жалобы больного при поступлении в клинику.

Вариант вопросов:

На что жалуется больной (выяснение основных болезненных явлений, локализация), характеристика болезненного (беспокоящего) явления, интенсивность, иррадиация болей, продолжительность, что приносит облегчение и т.д.

Когда возникает болезненное (беспокоящее) явление и с чем оно связано (время суток, физические и психические напряжения, приёмы пищи и т. д.).

История настоящего заболевания . (Anamnesis morbi)

В этом разделе отражаются начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

Вариант вопросов:

Сколько времени считаете себя больным.

С чего началось заболевание (характер болезненного явления, беспокоящего состояние в то время), первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезнь. (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и т.д.).

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное или амбулаторное лечение, медикаментозные средства), эффективность терапии.

Последующее течение заболевания (обострения, рецидивы и их терапия).

Состояние, заставившее обратится к врачу, и причины госпитализации.

История жизни. (Anamnesis vitae).

В этот раздел вносятся краткие биографические сведения в хронологическом порядке

• Краткие биографические данные: место рождения, социальное положение, каким по счет\ ребёнком родился, как рос и развивался. Учёба, образование, специальность. Женитьба, замужество, беременности, роды и т.д..

• Трудовой анамнез: Начало трудовой деятельности, профессия, перемены её, характер труда, условия труда, производственные вредности.

• Бытовой анамнез : Жилищные и санитарно-гигиенические условия, состав семьи.

• Питание: Режим, регулярность характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.

• Вредные интоксикации: Курение, с какого возраста, в каком количестве, употреблен, алкоголя, наркотиков; другие вредные интоксикации.

• Перенесённые и сопутствующие заболевания, травмы, оперативные вмешательства В детском возрасте и позже с указанием возраста.

• Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, и т.д.

• Семейный анамнез и наследственность:

Родители, братья, сестры, дети, их здоровье, причины смерти.

Наследственные заболевания (врождённые аномалии развития, психические заболевания, сифилис, болезни обмена и др.).

Отягощённость анамнеза (алкоголизм, туберкулёз, злокачественные новообразования, эндокринные заболевания).

Настоящее состояние. (Status praesens)

Общий осмотр.

• Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Температура тела, ознобы.

• Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. бред, галлюцинации. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица.

• Телосложение - конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический, рост, вес).

• Кожа и видимые слизистые - окраска (бледная, красная, синюшная, желтушная, розовая, «землистая», пигментация, депигментация, высыпания, расчёсы, геморрагии, рубцы, сосу­дистые «звёздочки», ксантелазмы, тургор кожи, тип оволосения, влажность кожи). Ногти, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног.

• Подкожно-жировая клетчатка - развита слабо, умеренно, чрезмерно. Места наибольшего отложения жира, наличие пастозности, отёков, характеристика отёков по локализации и распространённости (общие, местные).

• Лимфатические узды - подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности, подвижности сращения между собой и кожей. Миндалины зева, их величина, окраска, консистенция наличие гнойных пробок в лакунах,

• Мышцы - степень развития, атрофии, болезненность при ощупывании.

• Кости - наличие деформаций, болезненность при ощупывании и при поколачивании.

• Суставы - конфигурация, припухлость, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

• Щитовидная железа, молочные железы: описываются при их патологии в специальном разделе: «местный статус», или status localis.

Система органов дыхания

Жалобы.

• Кашель: его сила и характер (сухой или с отделением мокроты), время появления продолжительность, условия появления и купирование кашля.

• Мокрота - цвет, запах, количество, консистенция, примесь крови, положение большого способствующее наилучшему отхождению мокроты.

• Кровохарканье/кровотечения - постоянное, приступообразное, количество, источника

• Боль в грудной клетке - локализация, характер, интенсивность, продолжительность

• Удушье (астма): время и условия возникновения, продолжительность приступов, купирование.

Осмотр.

• Нос - состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочное высыпания.

• Характер дыхания - носом, ртом, свободное, затруднённое.

• Гортань - голос, хриплость, афония.

• Грудная клетка - форма, симметричность, округлость, экскурсия при вдохе и выдохе, венозные коллатерали.

• Дыхание - тип. симметричность, глубина, ритм, частота дыхательных движений

Пальпация.

Определение эластичности грудной клетки, болезненных участков, голосов дрожания.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия - характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия (справа и слева):

Высота стояния Легких (спереди и сзади), ширина полей Кренинга, нижняя граница легких (по окологрудинной, среднеключичной, передне-, средне-, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям). Экскурсия нижнего края легкого по заднеподмышечной линии.

Аускультация.

Характер дыхания: на симметричных участках обоих лёгких.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-прикардиальный шум.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки.