Методички УГМУ / Хронические гепатиты

Клиническая оценка активности ХГ проводится согласно уровню

аланинаминотрансферазы (АЛТ):

низкая активность - АЛТ < 3 (5) верхней границы нормы (ВГН);

умеренная активность - АЛТ – 3 (5) -10 ВГН;

высокая активность - АЛТ > 10 ВГН.

Стадия ХГ определяется по выраженности и характеру фиброза.

«Золотым стандартом» диагностики фиброза печени является проведение биопсии с гистологическим исследованием. Оценка результатов биопсии печени проводится с применением полуколичественных шкал описания стадии фиброза ткани печени METAVIR, Knodell (IV), Ishak (табл. 2).

Таблица 2

Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

В связи с инвазивностью, достаточно большой погрешностью гистологического исследования, связанной с «ошибками попадания» иглы при пункционной биопсии печени, различием в интерпретации результатов в настоящее время уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики фиброза.

11

Неинвазивные маркеры фиброза подразделяют на прямые (биомаркеры),

отражающие метаболизм в клеточном матриксе (фиброгенез и фибролиз), и

непрямые, свидетельствующие о печеночной недостаточности.

К прямым маркерам фиброза печени относят карбокситерминальный пептид проколлагена I типа, аминотерминальный пептид проколлагена III типа,

коллаген IV типа, гиалуроновую кислоту, ламинин и другие. Определение этих веществ используется в клинических исследованиях.

Непрямые маркеры фиброза печени. В клинической практике предложены расчетные прогностические индексы для оценки тяжести фиброза печени по непрямым маркерам (http://www.fibrotests.narod.ru/) (табл. 3).

Непрямая эластография печени имеет большее клиническое значение,

чем сывороточные биомаркеры фиброза печени. Значение <5-6 кПа часто указывает на отсутствие или минимальную степень фиброза печени, >12-14 кПа

- на цирроз печени. Действие аппарата, основанного на ультразвуковой эластографии печени при пропускании волн (вибрации) через печень и улавливании их датчиком, позволяет оценить степень фиброза в печени на ранних стадиях. При этом имеет значение повышение показателей

12

аспартатминотрансферазы (АСТ) или аланиниаминотрансферазы (АЛТ) (табл. 4).

Интерпретация результатов непрямой эластографии печени затруднена в случаях: избыточного веса (ИМТ>35 кг/м2), выраженного стеатоза печени,

высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше ВГН в 3 и более раз).

Таблица 4

Интерпретация результатов эластографии при хроническом гепатите

Магнитно–резонансная элластография – метод визуализации,

основанный на количественной оценке механических свойств ткани,

использует звуковые волны низкой частоты в сочетании с магнитным резонансом. Она имеет очень низкую частоту случаев неэффективности (<4%)

и эффективна у пациентов независимо от индекса массы тела.

Однако ни один из методов не является достаточно чувствительным и специфичным, что бы его можно было применять в клинической практике для диагностики бессимптомного, но значимого фиброза печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГЕПАТИТОВ

Астеновегегативный синдром: слабость, подавленное настроение,

раздражительность, бессонница, снижение работоспособности, встречается у всех пациентов с ХГ (табл. 5).

Диспептический синдром: 1) желудочная диспепсия: плохой аппетит,

горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, иногда рвота; 2) кишечная диспепсия: упорное вздутие живота,

поносы, запоры.

13

Болевой синдром: чувство тяжести, давления и ноющая боль в правом подреберье обусловлены воспалительным поражением капсулы печени

(перигепатит). Обычно при хроническом гепатите боли в правом подреберье не выраженные или отсутствуют. Интенсивная боль в правом подреберье

(вызывается острым растяжением капсулы печени) возможна при остром гепатите.

Таблица 5

Клинические проявления хронических гепатитов (Подымова С.Д., 1993)

Желтуха — один из важнейших симптомов болезней печени,

характеризущийся окрашиванием в желтый цвет кожных покровов, склер и слизистых оболочек (рис. 3, 4).

Рис. 3. Желтушность склер3 Рис. 4. Желтуха у больных вирусным гепатитом 4

3 Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни. Атлас [Электронный ресурс] // Электронная медицинская библиотека «Консультант врача». URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418109.html (дата обращения 10.02.2020).

14

Слабо выраженная желтуха (иктеричность) может быть обнаружена при уровне билирубинемии более 35 мкмоль/л, умеренно выраженная – 86-170

мкмоль/л, яркая – более 170 мкмоль/л. В отдельных случаях желтушное окрашивание бывает парциальным — в области носогубного треугольника, лба,

ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым из-за окисления билирубина в биливердин.

Желтуху необходимо дифференцировать с псевдожелтухой.

Псевдожелтуха (каротиновая желтуха) – желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приеме внутрь некоторых препаратов (пикриновой кислоты)

(рис. 5).

Рис. 5. Ладони здорового мужчины (слева) и женщины с каротиновой желтухой5

4Симптомы и признаки вирусного гепатита В [Электронный ресурс] // Сайт Microbak.ru. «О

микробах и болезнях». URL: http://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/virusnyj-gepatit- b/simptomy-gepatita-b-a.html/ (дата обращения: 10.08.2020).

5Томилов А.Ф. Атлас клинической медицины: Внешние признаки болезней [Электронный ресурс] // Электронная медицинская библиотека «Консультант врача». URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425626.html (дата обращения 10.08.2020).

15

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохроматоза.

Ксантомы — внутрикожные бляшки, располагающиеся особенно часто на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах, в

подмышечных областях (рис. 6, 7). Происхождение ксантом связано с повышенным содержанием в крови липидов, они могут наблюдаться при длительном холестазе.

Рис. 6. Множественные мелкие ксантомы на локтевых сгибах.6

Рис. 7. Тонкие ксантелазмы, плохо различимые на фоне желтухи7

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) состоят из пульсирующей центральной артерии и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих

6Томилов А.Ф. Атлас клинической медицины: Внешние признаки болезней [Электронный ресурс] // Электронная медицинская библиотека «Консультант врача». URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425626.html (дата обращения 10.02.2020).

7Томилов А.Ф. Атлас клинической медицины: Внешние признаки болезней [Электронный ресурс] // Электронная медицинская библиотека «Консультант врача». URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425626.html (дата обращения 10.02.2020).

16

ножки паука (рис. 8). Они располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди,

весьма часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта,

глотки, реже — носа. Их размеры колеблются от 1 мм до 1–2 см. Пульсация крупных звездочек заметна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание на кожу. Механизм их возникновения связывают с повышением эстрогенов в крови и изменением чувствительности рецепторов. Сосудистые звездочки обнаруживаются, в основном, при активных поражениях печени,

преимущественно при циррозе. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек или их исчезновением.

Рис. 8. Сосудистая звездочка (телеангиэктазия)8

«Печеночные ладони» (пальмарная эритема) — симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных поверхностей пальцев (рис. 9). Пятна бледнеют при надавливании и быстро краснеют при прекращении давления.

Рис. 9. Пальмарная эритема («печеночные ладони») 9

8 Лучшев В.И. Атлас инфекционных болезней [Электронный ресурс] // Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента». URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970428771.html (дата обращения: 15.08.2020).

17

Кожный зуд сопровождает холестаз. Нередко на коже обнаруживаются расчесы и ссадины, вызванные зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом заболевания.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии - проявления геморрагического диатеза, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина (или других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией. Геморрагическая сыпь наблюдается часто при аутоиммунном, вирусном и алкогольном гепатите (рис. 10).

Рис. 10. Петехии и кровоизлияния при вирусном гепатите В10

Гепатомегалия. Увеличение печени может быть обусловлено дистрофией гепатоцитов, лимфо-макрофагальной инфильтрацией, развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах; холестазом, очаговыми поражениями при опухолях.

Спленомегалия. Основные причины увеличения селезенки при заболеваниях печени — портальная гипертензия, в том числе транзиторная при алгольном гепатите.

9 Эритема – фото, симптомы и лечение, что это такое, виды, код мкб 10 [Электронный ресурс] // Сайт Lifetab.ru. Все об инфекционных заболеваниях и препаратах для их лечения». URL: https://lifetab.ru/eritema-foto-simptomyi-i-lechenie-chto-eto-takoe-vidyi-kod-mkb-10/ (дата обращения: 15.08.2020).

10 Симптомы и признаки вирусного гепатита В [Электронный ресурс] // Сайт Microbak.ru.

«О микробах и болезнях». URL: http://microbak.ru/infekcionnye-zabolevaniya/virusnyj-gepatit- b/simptomy-gepatita-b-a.html/ (дата обращения: 15.08.2020).

18

ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЕПАТИТАХ

При оценке состояния гепатобилиарной системы выделяют 4

лабораторных синдрома:

1)цитолиз;

2)холестаз;

3)печеночно-клеточная недостаточность (гепатодепрессивный синдром);

4)мезенхиально-воспалительный синдром (табл. 6).

Таблица 6

Основные клинико-биохимические синдромы при заболеваниях

В клинической практике широко применяется коэффициент де Ритиса –

отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ). В норме он составляет 0,8-1,33. Расчет коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за пределы референтных значений.

19

При поражениях печени с разрушением гепатоцитов преимущественно повышается АЛТ, коэффициент де Ритиса снижается до 0,2-0,5. Однако нередко при алкогольном поражении печени преобладает повышение АСТ, и

коэффициент де Ритиса составляет 2,0-4,0 и более.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Хронические вирусные гепатиты - хронические воспаления печени,

вызываемые гепатотропными вирусами, продолжающиеся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев. Подавляющее большинство случаев ХГ обусловлено вирусами гепатитов B, C и D.

Классификация по МКБ-10:

B 18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;

B 18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента;

B 18.2 Хронический вирусный гепатит С;

B 18.8 Другой хронический вирусный гепатит;

B 18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый.

Этиология и патогенез вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит В

HВV является ДНК-содержащим вирусом, обладающим высокой контагиозностью и устойчивостью к действию факторов окружающей среды.

Вирус имеет сложное строение, включая двухцепочечную ДНК (частица Дейна)

и 4 антигена – поверхностный (HBsAg), сердцевидный (НВсАg), антиген инфекционности (НВеАg) и НвхАg. Популяция HВV гетерогенна и включает 10

генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от A до J.

Основной путь передачи парентеральный (инъекционный,

гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально или при половых контактах).

Вне зависимости от механизма заражения вирус попадает в кровь и инфицирует гепатоциты, но репродукция вируса не сопровождается повреждением клеток. Если происходит репликация вируса, развивается

20