Вопросы и задания:
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
2.Обоснуйте поставленный диагноз.
3.Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4.Обоснуйте назначение лечения данной пациентки.
Задача 5
У больного 37 лет при плановом обследовании впервые был обнаружен
HBsAg в крови. Жалоб не предъявляет.
В анамнезе аппендэктомия, неоднократное лечение у стоматолога.
Перенесенный в прошлом вирусный гепатит отрицает. Алкоголь не употребляет. Лекарственные средства и биологические добавки не принимает.
Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела - 24 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 удара в минуту, АД 125/70 мм рт.
ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см.
В клиническом анализе крови и мочи отклонений не выявлено. HBsAg +, HBеAg (-), HBV ДНК < 2000 МЕ/мл, анти-HCV (-). В биохимическом анализе крови показатели АЛТ, АСТ, общего белка, протромбина, холестерина,
мочевины, креатинина, билирубина в пределах нормы.
По данным УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны диаметр портальной и селезеночной вены в пределах нормальных значений. Площадь селезенки 39 см2. Эластография печени: соответствует фиброзу F0 (по шкале МETAVIR).
Вопросы и задания:
1.Какой наиболее вероятный диагноз?
2.Обоснуйте поставленный диагноз.
51
3.Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента.
52
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1.В ОСНОВЕ ДЕЙСТВИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА В ЛЕЖИТ
1)поражение гепатоцитов непосредственно вирусом
2)выраженность иммунного ответа на внедрение вируса
3)стимуляция других инфекционных агентов
4)воздействие на гепатоцит продуктов распада других тканей, поврежденных вирусом
2.В ОСНОВЕ ГЕПАТОПАТОГЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА
СЛЕЖИТ
1)поражение гепатоцитов непосредственно вирусом
2)изменение антигенной структуры гепатоцита
3)стимуляция других инфекционных агентов
4)воздействие на гепатоцит продуктов распада других тканей, поврежденных вирусом
3.ЭТИОЛОГИЯ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА:
1)поражение эндотелия сосудов печени
2)вирус гепатита B
3)вирус гепатита С
4)не известна
4.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1)высоким риском хронизации
2)частой ассоцииацией с вирусным гепатитом D
3)высокой активностью процесса
4)преобладанием холестатического синдрома
5.ФАЗА РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1)повреждением гепатоцитов иммунокомпетентными клетками
2)метаболической идиосинкразией
3)нарастанием активности ЩФ в сыворотке крови
4)повышением активности АЛТ, АСТ в 5-10 раз
6.СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С
1)НСVAb IgG
2)HBsAg
3)РНК вируса гепатита С
4)HBеAb
7.ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
53
1)профессиональная группа риска
2)пол и возраст
3)инвазивные вмешательства в прошлом.
4)аллергологический анамнез
8.ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1)интерферон
2)рибавирин
3)преднизолон
4)урсодезоксихолевая кислота
9.МАРКЕРОМ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1)LE-клетки
2)СРБ
3)антимитохондриальные антитела
4)антинуклеарные антитела
10.ДОЗОЗАВИСИМОЕ ГЕПАТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ОКАЗЫВАЮТ
1)спазмолитики
2)антибиотики группы тетрациклина
3)нитраты
4)отхаркивающие средства
11.АКТИВНОСТЬ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СТЕПЕНЬЮ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ______ В КРОВИ
1)билирубина
2)аланинаминотрансферазы
3)гаммаглутамилтранспептидазы
4)альбумина
12.«ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОСТИ И СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1)морфологическое исследование биоптата печени
2)определение уровня трансаминаз крови.
3)сцинтиграфия печени
4)УЗИ печени
13.«ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ
1)биохимических маркеров цитолиза
2)гипергаммаглобулинемии в крови.
3)тканевых и сывороточных маркеров вирусов
4)биохимических маркеров холестаза
54
14.ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ПРОВОДИТСЯ:
1)ванкомицином
2)циклофосфамидом
3)интерфероном
4)пеницилламином
15.ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В ПОКАЗАНА ПРИ ВИРЕМИИ
1)≥ 1 000 МЕ/мл
2)≥2 000 МЕ/мл
3)≥10 000 МЕ/мл
4)≥5 000 МЕ/мл
16.ПРИЗНАКОМ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1)высокая степень билирубинемии
2)титр антинуклеарных антител менее 1:40
3)частое сочетание с висцеритами, серозитами
4)частое сочетание с вирусным гепатитом В
17.ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ВКЛЮЧАЕТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ:
1)интерферона.
2)преднизолона
3)урсодезоксихолевой кислоты
4)адеметионина
18.ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ОБУСЛОВЛЕНО ГЕПАТОТОКСИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ
1)лекарственных средств
2)биологически активных добавок
3)растительных препаратов
19.ТИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ
1)гепатоцеллюлярный
2)холестатический
3)идиопатический
4)смешанный
20.ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЕМ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ
1)альбуминов
2)γ-глобулинов
3)щелочной фосфатазы
55
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЙ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
Задача 1
1.Хронический вирусный гепатит В HbeAg-положительный,
умеренной степени активности, стадия F2 (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз.
2. Диагноз «хронический вирусный гепатит В» установлен на основании жалоб больного на быструю утомляемость, снижение трудоспособности, чувство тяжести в правом подреберье. Подтверждают диагноз данные лабораторных исследований: (повышение АЛТ, АСТ), маркеры гепатита В (HBsAg +, HBеAg (+), уровень ДНК HBV 3000 МЕ/мл.).
Степень активности хронического вирусного гепатита определена на основании повышения уровня АЛТ и АСТ (в 5 раз по сравнению с нормой).
Стадия хронического вирусного гепатита F2 установлена на основании данных эластометрии печени (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз.
3. Антитела HCV и антитела HCD – для исключения сопутсвующих гепатитов С и В. ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка; дуплексное сканирование сосудов печеночно-
селезеночного бассейна для выявления признаков портальной гипертензии.
4.Рекомендуется соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное,
жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.
Назначение противовирусной терапии обусловлено наличием у пациента компенсированного поражения печени, вирусной репликации (ДНК HBV 3000
МЕ/мл), повышением уровня АЛТ и АСТ, признаками фиброза в печени F2 на основании данных эластометрии печени (по шкале МETAVIR).
Энтекавир по 0,5 мг ежедневно принимать внутрь натощак до достижения устойчивого вирусологического ответа. Энтекавир является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении HBV
полимеразы.
56
Задача 2
1. Аутоиммунный гепатит с высокой степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит,
перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения).
2. Механизм заболевания: аутоиммунный процесс с продукцией антител к аутоантигенам.
Форма желтухи: печёночноклеточная (паренхиматозная) желтуха.
3. Для АИГ 1-го типа – наличие антинуклеарных антител и/или антител против волокон гладкой мускулатуры (ANA и SMA).
Для АИГ 2-го типа – наличие антител к микросомам печени и почек
(LKM-1).
АИГ 3-го типа отличается от АИГ 1-го типа дополнительным наличием
SLA-антител к растворимому печёночному антигену и рассматривается как его клинический вариант.
4. Иммуносупрессивная терапия: преднизолон или сочетание преднизолона с азатиоприном, так как у пациентки имеются абсолютные показания к лечению: выраженные симптомы; системные проявления,
АСТ ≥ 10 ВГН.
Схемы лечения преднизолоном:
1неделя – 60 мг/сут,
2неделя – 40 мг/сут,
3неделя – 30 мг/сут,
4неделя - 20 мг/сут, затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг/сут.
Схемы лечения АИГ преднизолон + азатиоприн:
преднизолон 1 неделя – 30 мг/сут, 2 неделя – 20 мг/сут, затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг/сут.
Азатиоприн 50 мг постоянно после 1- й недели.
57
Лечение должно продолжаться минимум 3 года и в течение не менее 24
месяцев после полной нормализации активности аминотрансфераз сыворотки и уровня IgG.
Пациентке следует проводить вакцинацию против гепатитов А и В, а
также ежегодную противогриппозную вакцинацию.
Задача 3
1.Предполагаемый диагноз: «аутоиммунный гепатит с умеренной степенью активности, тип 1.
2.Диагноз поставлен на основании: – жалоб пациентки на слабость,
быструю утомляемость, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье,
кожный зуд, повышение температуры тела до 37,8 °С; гиперемия ладоней иктеричность склер, наличие сосудистых звездочек на груди и шее,
гепатомегалия, геморрагические высыпания.
Лабораторно: гипербилирубинемия, повышение АЛТ до5 ВГН, АСТ – до
3 ВГН, ЩФ – до 2 ВГН, γ-глобулины до 2 ВГН, высокий титр тканевых антитела к гладкой мускулатуре (SMA) (1:160).
3.У пациентки имеются абсолютные показания к лечению:
выраженые симптомы, АСТ ≥ 5 ВГН + γ-глобулина ≥ 2 ВГН. Возможно назначение одной из схем:
Схема 1. Преднизолон (суточные дозы): 1 неделя – 60 мг, 2 неделя – 40
мг, 3 неделя – 30 мг, 4 неделя - 20 мг, затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг/сут.
Схема 2. Преднизолон 1 неделя – 30 мг, 2 неделя – 20 мг, затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг/сут. Азатиоприн 50 мг постоянно после 1- й недели.
Лечение должно продолжаться минимум 3 года и в течение не менее 24
месяцев после полной нормализации активности аминотрансфераз сыворотки и уровня IgG.
58
Пациентке следует проводить вакцинацию против гепатитов А и В, а
также ежегодную противогриппозную вакцинацию.
Задача 4
1.Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности 14 баллов, индекс фиброза 3 балла по системе Knodel.
2.Обращает внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе.
При отсутствии жалоб выявлена высокая активность ферментов цитолиза в сочетании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации, инфицирование вирусом гепатита D. Морфологически - гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе
Knodell).
3.Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохи-
мический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, иммуноглобулины,
белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других органов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.
4.При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-
ферона в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно)
на протяжении не менее 12 месяцев.
Задача 5
1.Хронический вирусный гепатит В, HBeAg-негативный, низкой степени активности, фиброз F0 (по шкале МETAVIR).
2.Диагноз установлен на основании выявленного НВsAg. При этом показатели АСТ, АЛТ (в пределах нормы), отсутствие жалоб свидетельствуют об отсутсвии активности заболевания. Исключены ХГС и ХГD. Стадия ХГВ F0
59
установлена на основании данных эластометрии печени (по шкале МETAVIR),
отсутствие фиброза.
В связи с отсутствием активности гепатита, HBV ДНК < 2000 МЕ/мл)
пациенту рекомендовано соблюдение диеты, исключив алкоголь, жирное,
жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.
Наблюдение, каждые 3 месяца контроль анализов АЛТ и HBV ДНК (3-жды),
затем, если АЛТ < 1 ВГН и HBV ДНК < 2000 МЕ/мл, то наблюдение каждые 6– 12 месяцев. Противовирусная терапии не показана.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 - 2 |
2 - 1 |
3 – 4 |
4 – 1 |
5 – 1 |
||||
|
|
|
|
|
||||
6 – 3 |
7 – 2 |
8 - 3 |
9 - 4 |
10 - 2 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
- 2 |
12 – 1 |
13 |
– 3 |
14 |
– 3 |
15 |
–2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
– 3 |
17 – 2 |
18 |
– 1, 2, 3 |
19 |
– 1, 2, 4 |
20 |
- 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Моисеев В.С., Внутренние болезни. В 2 т. Т. 2. [Электронный ресурс] : учебник / Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. - 3-е изд., испр.
и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-3311-9 - Режим доступа: Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» : http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433119.html.
2.Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство
[Электронный ресурс] / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2018. - ISBN 978-5-9704-4406-1 - Режим доступа:
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444061.htm.l
60