Методички УГМУ / Хронические гепатиты

острый или хронический гепатит, если вирус интегрирует в геном гепатоцита,

развивается вирусоносительство.

Течение и исходы заболевания печени, вызванного HВV-инфекцией, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. В ходе естественного течения хронической HВV инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV ДНК, АЛТ).

Фазы инфекционного процесса

1.Репликативная (размножение вируса): в крови HBeAg и антитела к

HBc (HBcАb) (Ig M).

2.Интегративная (встраивание фрагмента HВV, несущего ген HBsAg,

вгеном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно

HBsAg): в крови только HBsAg или в сочетании с HBcАb (IgG); отсутствие в крови HBV ДНК, исчезновение HBeAg, появление HBeАb).

Критерии диагноза хронического HBeAg-позитивного гепатита В:

наличие HBeAg, отсутствие anti-HBe, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, высокая гистологическая активность, уровень HBV ДНК более

2000 ME/мл.

Критерии диагноза HBeAg-негативного хронического гепатита B:

отсутствие HBeAg, наличие HBeAb, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, уровень HBV ДНК более 2000 ME/мл, умеренная или высокая гистологическая активность.

Критерии диагноза неактивного носительства HBV: отсутствие HBeAg,

наличие HBeAb, нормальный уровень активности АЛТ и АСТ, уровень HBV

ДНК в крови, как правило, менее 2000 МЕ/мл.

Хронический вирусный гепатит D – (ХГD) - вирусное поражение печени, провоцируемое вирусом дельта (HDV). Патоген является слабым и неполноценным. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. HDV передается так же, как HBV через кожу

21

или половым путем при контакте с инфицированными кровью или продуктами крови. Вертикальная передача возможна, но происходит редко.

Типы инфицирования вирусом гепатита D:

ко-инфекция (25-30% случаев)– одновременное инфицирование организма вирусным гепатитом В и D. ХГD развивается в 4-6% случаев.

суперинфекция(70-75% случаев) – инфицирование организма вирусным гепатитом D после заражения вирусным гепатитом В. ХГD развивается в 80-

85% случаев. Гепатит D обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом.

Хронический вирусный гепатит С вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства Flaviviridae. Геном вируса образован однонитевой РНК. HCV генетически гетерогенен. Известно семь генотипов ВГС, и большое количество субтипов.

Источником инфекции являются лица, инфицированные HCV, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный,

который реализуется естественными и исскуственными путями. Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.

В патогенезе поражения печени и других органов при HCV-инфекции основным является прямое цитопатическое действие вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие не только повреждение печени,

но и других органов и тканей.

Диагностика хронических вирусных гепатитов

Жалобы: общее недомогание, повышение температуры, утомляемость,

анорексия, тошнота, рвота, периодическое появление желтухи и/или

22

потемнения мочи, увеличение живота в размерах, появление отеков,

периодических спонтанных кровотечений и/или кровоизлияний.

Чаще ХГС характеризуется наличием вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинической симптоматике. Скрытая инфекция может продолжаться на протяжении десятилетий.

Лабораторные и инструментальные исследования при вирусных гепатитах

1)ОАК с подсчетом тромбоцитов (выявление цитопении у пациентов с ЦП

иего осложнениями, в т.ч., анемии различного генеза).

2)биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин,

прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, холестерин,

креатинин, мочевина, глюкоза);

3)коагулограмма;

4)альфа-фетопротеин (АФП) в крови (маркер ГЦК);

5)серологические маркеры ХГВ: HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcAb, - HBcAb IgM.

6)HBV ДНК (качественный тест) пациентам с подозрением на ХГВ, HBV

ДНК (количественный тест) пациентам с положительным результатом качественного теста для планирования ПВТ;

7)HDVAb - обязательно у всех пациентов с HBV-инфекцией в целях выявления суперинфекции вирусного гепатита D;

8)определение уровня HDV РНК у HDVAb - позитивных пациентов;

9)серологические маркеры ХГС: антитела к HCV, anti-HIV в целях выявления коинфекции с вирусным гепатитом С (ВГС) и ВИЧ соответственно;

10)HCV РНК (качественный тест) при наличии антител к HCV, HCV

РНК (количественный тест) при положительном результате качественного теста и планируемой ПВТ;

11) генотип HCV и HВV для определения необходимости проведения противовирусной терапии (ПВТ) и схемы;

23

12)ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для проведения дифференциальной диагностики заболеваний печени;

13)фиброгастродуоденоскопия;

14)компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением для выявления очагового образования печени у лиц с подозрением на цирроз печени.

Алгоритм диагностики ХГВ представлен на рисунке 11.

Рис. 11. Алгоритм первичной лабораторной диагностики хронической HBV-инфекции11

Скрининг HCV­инфекции основан на обнаружении антител к антигенам

11 Еналеева Д.Ш. Хронические вирусные гепатиты В, С и D [Электронный ресурс] // Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента». URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432556.html (дата обращения: 10.08.2020).

24

HCV IgG, при положительном результате HCV РНК (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм специфической диагностики хронической НCVинфекции12

Внепеченочные проявления при ХГВ встречаются в 25-35% случаев, при ХГС -в 40-75% (табл. 7).

Механизмы развития внепеченочных проявлений:

1.Реакции гиперчувствительности замедленного типа (поражение суставов, миокардит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит)

2.Иммунокомплексные реакции (васкулиты, обусловленные повреждающим действием ЦИКов)

3.Не исключается прямое цитопатическое действие вирусов на органы и ткани в связи с внепеченочной репликацией.

12 Еналеева Д.Ш., Хронические вирусные гепатиты В, С и D [Электронный ресурс] // Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента». URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432556.html (дата обращения: 10.08.2020).

25

Таблица 7

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах

Дифференциальный диагноз.

Любой ХВГ следует дифференцировать с другими болезнями печени различного генеза: алкогольного, аутоиммунного, лекарственного и т.д.

Выявление маркеров хронической вирусной инфекции не свидетельствует о том, что именно последняя обусловливает весь спектр признаков поражения печени. Необходимо помнить также о возможности сочетанной патологии,

такой как ХГС + алкогольная болезнь печени, ХГС + неалкогольный

26

стеатогепатит, ХГС + наследственный гемохроматоз, ХГС с аутоиммунным компонентом и др. Каждый подобный случай комбинации заболеваний требует инвидуальной тактики лечения.

Лечение хронических вирусных гепатитов

Противовирусное лечение хронического вирусного гепатит В. На

выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: клиническая форма болезни; тяжесть заболевания; степень выраженности фиброза печени;

наличие или отсутствие HBeAg; молекулярно-генетическая и молекулярно-

биологическая характеристика ВГВ; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Показания к началу противовирусной терапии (ПВТ):

1)согласие пациента на проведении ПВТ;

2)наличие фиброза печени: F2 и выше;

3)уровень вирусной нагрузки >2000 МЕ/мл (при наличии цирроза –

независимо от уровня вирусной нагрузки);

4)отрицательный тест на беременность;

5)отсутствие аллергической реакции в анамнезе на введение противовирусных препаратов.

ПВТ с использованием аналогов нуклеотидов/нуклеозидов (АН)

рекомендована пациентам с ХГВ независимо от HBeAg – статуса, генотипа ХГВ, без цирроза печени или с его наличием, ранее не получавшим лечение для длительной супрессии и профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания. Предпочтительные режимы: тенофовира алафенамид 25 мг 1 раз в день внутрь, тенофовира дизопроксила фумарат 300

мг 1 раз в день внутрь, энтекавир 0,5 мг 1 раз в день внутрь в качестве монотерапии. Длительность терапии - не менее 5-лет, возможно, пожизненно.

ПВТ с использованием пролонгированных интерферонов рекомендована пациентам с ХГВ HBeAg – положительным, с ХГВ генотипа А, без цирроза печени, ранее не получавшим ПВТ в течение 48 недель для длительной

27

супрессии, профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания: пэгинтерферон альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48

недель, или пэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к течение 48

недель, или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к течение 48

недель,

Противопоказания к лечению интерфероном: нарушение функции щитовидной железы, психические заболевания, декомпенсированные легочно-

сердечные заболевания, беременность и период лактации, аутоиммунный гепатит и другие аутиммунные заболевания, декомпенсированный цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, лейкопения (нейтрофилы < 1500 в 1 мм3, тромбоцитопения < 100 000 в 1 мм3, эпилепсия, состояние после трансплантации органа, исключая печень, гипречувствительность к ИНФ.

Противопоказания к лечению АН: возраст до 18 лет; беременность и лактация, повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата.

Устойчивый вирусологический ответ - уровень HBV ДНК < 2000 МЕ/мл спустя 12 месяцев после прекращения ПВТ.

Противовирусное лечение ХГС с использованием как безинтерфероновых, так и интерферонсодержащих комбинаций рекомендовано всем пациентам с компенсированными функциями печени для профилактики прогрессирования заболевания и полной эрадикации возбудителя. Пациентам с тяжелым фиброзом и компенсированным циррозом печени (F3–F4 по шкале

METAVIR) необходимо безотлагательное начало ПВТ.

Основой лечения ХГС комбинации противовирусных препаратов прямого действия, пегилированные интерфероны, рибавирин (табл. 8, рис. 13).

28

Таблица 8

Дозы противовирусных препаратов, используемых в терапии хронического вирусного гепатита С

Рис. 13. Схемы противовирусной терапии хронического гепатита С в Российской Федерации13

13 Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С [Электронный ресурс] // Сайт «Российское общество по изучению печени (РОПИП)». URL: https://rsls.ru/images/rec_gep_C_2017.pdf (дата обращения: 15.08.2020).

29