Методички УГМУ / Хронические гепатиты

колониестимулирующих факторов, назначение которых врачом выполняется на

основании индивидуальных особенностей каждого пациента.

Патогенетическая терапия хронических вирусных гепатитов

рекомендуется всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания.

Она включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные,

копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина).

Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

При синдроме холестаза рекомендовано назначение адеметионина в первые две недели в/в струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2–4 таблетки в день.

При отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза показана глицирризиновая кислота+фосфолипиды (фосфоглив) по 2500 мг,

предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2

раза в день в течение 10 дней, затем пероральный прием по 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды.

При развитии энцефалопатии рекомендован L-орнитина L-аспарта (гепа-

мерц) до 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения – 5 г/час, в

последующем - переход на пероральный прием по 5 г гранулята внутрь,

предварительно растворив в 200 мл воды (суточная доза 15 г.).

При продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза -

препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь в комбинации с парентеральным введением адеметионина;

внутривенное введение комбинированного препарата, содержащего Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота (ремаксол)

по 400–800 мл/сутки в течение 3–12 дней.

При выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей

(холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорин (цефазолин или цефтриаксон в дозе 1000мг 2 раза в

31

сутки внутримышечно), метронидазол 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь.

Длительность курса 10–14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола.

При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена в дозе 10 мг/кг с антипиретической целью не более 3 г/сутки.

Пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5%

раствора эпсилон–аминокапроновой кислоты в дозе по 200 мл два раза в сутки,

апротинина – по 100-200 ЕД или апротинина по 800-1200 ЕД через каждые 3-4

часа.

Независимости от формы тяжести пациентам рекомендовано назначение витаминов, как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота,

витамины группы В (пиридоксин, тиамин), препараты никотиновой кислоты.

Использование ретинола и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза.

Мероприятия по предупреждению и распространению заболеваний

вирусными гепатитами регламентированы санитарно-эпидемиологическими правилами, которые устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Немедикаментозные мероприятия:

охранительный режим при наличии гепатита: избегать избыточной инсоляции, перегрева тела; в продвинутых стадиях заболевания и при портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы;

барьерная контрацепция при половых контактах с не вакцинированными партнерами;

вакцинация против гепатита А;

32

вакцинация половых партнеров против гепатита В;

индивидуальное пользование средствами личной гигиены;

минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств,

включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д.

Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний к проведению прививки.

Примеры формулировки диагноза

Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации,

быстро прогрессирующий, с частыми обострениями, F 3 стадия фиброза.

Умеренная активность.

Хронический вирусный гепатит С, низкой активности, без фиброза, фаза репликации.

АУТОММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Код МКБ-10: К 75.4.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - то хроническое воспалительно-

некротическое заболевание печени невыясненной этиологии с аутоиммунным патогенезом и прогрессирующим течением, с исходом в криптогенный цирроз печени и исключением вирусных, алкогольных и лекарственных поражений печени, а также аутоиммунных холестатических заболеваний (первичный билиарный холангит (ПБХ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ),

гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона) и поражения печени при гемохроматозе и врожденном дефиците а1-антитрипсина.

АИГ протекает только как хроническое заболевание, поэтому, согласно Международной классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994),

его обозначают как «аутоиммунный гепатит» без определения «хронический».

АИГ - относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100000 населения, а ежегодная заболеваемость – 0,1-1,9 случаев на 100000.

Этиология АИГ до сих пор не выяснена.

33

Патогенез АИГ связан с процессами аутоиммунизации.

Аутоиммунизация обусловлена реакцией иммунной системы на тканевые антигены. Она проявляется синтезом аутоантител и появлением сенсибилизированных иммунокомпетентных клеток - лимфоцитов.

Гистологически АИГ представляет собой воспаление ткани печени,

характеризующееся развитием портального и перипортального гепатита со ступенчатыми или мостовидными некрозами, значительной лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, а

также в дольках. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени.

Классификация АИГ предложена в зависимости от выявляемых

аутоантител. Выделено 3 типа:

Тип1 (около 90% случаев) характеризуется

наличием антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (SMA) или антител к растворимым печеночным антигенам/антител к белкам печени и поджелудочной железы (антиSLA/LP);

ассоциацией с HLA DR3, DR4 и DR13;

появлением клинических и гистологических проявлений различной тяжести в любом возрасте;

эффективностью лечения, но вариабельной частотой рецидивов после отмены препаратов и различной потребностью в длительной поддерживающей терапии.

Тип 2 (до 10% случаев) характеризуется

наличием антител к микросомам печени и почек (анти-LKM1), антител к цитозольному антигену печени; (анти-LC1), редко - антител к микросомам печени и почек (анти-LKM3);

ассоциацией с HLA DR3 и DR7;

дебютом обычно в детском и молодом возрасте,

34

клинически и гистопатологически острым тяжелым течением;

часто неэффективным лечением, частыми рецидивами после отмены

препаратов, что требуется длительное поддерживающее лечение.

Тип 3: SLA/LP-позитивный, в остальном сходен с АИГ-1. Выделение 3-го типа АИГ рядом специалистов не поддерживается.

Клиника. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет

8:1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от

10 до 20 лет. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу.

Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: слабостью, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой,

иногда лихорадкой. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и других.

Развернутая стадия АИГ характеризуется наличием астенического синдрома, желтухи, лихорадки, артралгий, миалгий, абдоминального дискомфорта, разнообразных кожных высыпаний. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе.

При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки»,

ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (еще до применения глюкокортикоидов), болезненное увеличение печени, спленомегалия. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожных вен на животе) и печеночной энцефалопатии (астериксис,

печеночный запах изо рта).

АИГ свойственны многообразные системные проявления: кожные васкулиты, полиартрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит,

фиброзирующий альвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром

35

Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия,

идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром.

Лабораторные исследования. В анализах крови выявляют: повышение

СОЭ, умеренно выраженные лейкопению и тромбоцитопению, анемию.

Билирубин повышен в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции у

83% больных. Трансаминазы могут повышаться в 5-10 и более раз,

коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) меньше 1. Уровень ЩФ

повышен незначительно или умеренно. На фоне высокой активности возможно

появление симптомов преходящей печеночной недостаточности:

гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, увеличение

протромбинового времени.

В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ,

(табл. 11).

Аутоиммунный гепатит: ≥ 7. Вероятно аутоиммунный гепатит: ≥ 6.

*Добавление баллов для каждого из определяемых антител (максимум 2 балла). Типичная гистология АИГ предполагает наличие каждого из следующих признаков:

перипортальный гепатит, лимфоцитарный/лимфоплазмоцитарный инфильтраты в портальных трактах и распространяющийся на дольки, эмпериполез (активное проникновение одной клетки в более крупную клетку без повреждения последней) и формирование гепатоцитарных розеток.

Гистологическая картина, соответствующая АИГ: хронический гепатит с лимфоцитарной инфильтрацией без всего комплекса проявлений, считающихся типичными.

Нетипичная картина — наличие признаков другого заболевания, например стеатогепатита.

36

Дифференциальный диагноз.

Диагноз АИГ - это диагноз исключения. АИГ следует исключать в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, при атипичном течении,

принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. АИГ следует в первую очередь дифференцировать с болезнями печени,

протекающими с высокой биохимической и гистологической активностью:

острыми вирусными гепатитами, алкогольным гепатитом, лекарственным гепатитом. Иногда возникает необходимость в дифференциальном диагнозе с болезнью Вильсона и наследственным гемохроматозом.

При предполагаемом диагнозе АИГ необходимо доказать:

отсутствие маркеров вирусных гепатитов (В, С и D);

отсутствие (в анамнезе) указаний на переливание крови;

отсутствие хронического злоупотребления алкоголем;

отсутствие указаний на длительный прием гепатотропных лекарств

(НПВС;парацетамол; тетрациклин, антиметаболиты; изониазид, галотан и др.).

Цель лечения АИГ - достижение полной ремиссии заболевания и предотвращение прогрессирования поражения печени.

Абсолютные показания к лечению АИГ: выраженные симптомы;

неуклонное прогрессирование, АСТ ≥ 10 ВГН, АСТ ≥ 5 ВГН + γ-глобулина ≥ 2

ВГН, мостовидные или/мультилобулярные некрозы.

Относительные показания к лечению АИГ: симптомы умеренно выражены или отсутствуют, АСТ ≥ 3-9 ВГН; АСТ ≥ 5 ВГН + γ-глобулина < 2

ВГН, перипортальный гепатит.

Лечение АИГ не показано: бессимптомное течение с небольшими лабораторными изменениями, непереносимость преднизолона и/или азатиоприна в анамнезе, АСТ < 3 ВГН, выраженная цитопения, портальный гепатит, неактивный цирроз, декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.

Схемы лечения преднизолоном АИГ (суточные дозы):

1 неделя – 60 мг,

37

2 неделя – 40 мг,

3 неделя – 30 мг, 4 неделя - 20 мг, затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до

поддерживающей 2,5-10 мг/сут.

Схемы лечения АИГ преднизолон + азатиоприн:

преднизолон 1 неделя – 30 мг, 2 неделя – 20 мг, затем снижение дозы на

2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг/сут.

Азатиоприн 50 мг постоянно после 1- й недели.

Поддерживающая терапия АИГ. У пациентов с легкой формой заболевания и непереносимостью азатиоприна можно применять монотерапию преднизолоном.

Во всех других случаях целью поддерживающей терапии является нестероидная монотерапия азатиоприном. Дозу препаратов при поддерживающей терапии следует подбирать так, чтобы обеспечить стабильную ремиссию с нормальным уровнем аминотрансфераз и IgG. Частоту рецидивов после отмены преднизолона можно уменьшить путем применения азатиоприна в дозе до 2 мг/кг/сут

Прекращение лечения АИГ. Лечение должно продолжаться минимум 3

года и в течение не менее 24 месяцев после полной нормализации активности аминотрансфераз сыворотки и уровня IgG (биохимическая ремиссия).

Пациентам с тяжелыми начальными проявлениями и низкой переносимостью индукционной терапии рекомендуется сделать биопсию печени перед отменой лечения.

Всем пациентам с АИГ следует проводить вакцинацию против гепатитов А и В, а также ежегодную противогриппозную вакцинацию.

Формулировка диагноза

Аутоиммунный гепатит, 1 тип с умеренной степенью активности.

Аутоиммунный гепатит, тип 1, с высокой степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит,

перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения).

38

Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Код МКБ-10:

Поражения печени могут вызываться не только лекарственными средствами (ЛС), но и биологически активными добавками, средствами растительного происхождения. Как правило, они связаны с применением противотуберкулезных, антибактериальных препаратов, анальгетиков,

гормональных, цитостатических, гипотензивных и антиаритмических средств.

Удобным информационным ресурсом служит сайт LiverTox®

(http://livertox.nlm.nih.gov), содержащий информацию о документально подтвержденной гепатотоксичности ЛС, зарегистрированных в регистре DrugInduced Liver Injury Network (DILIN).

Факторы риска ЛПП (по И.Е. Байковой и И.Г. Никитину, 2009)

представлены в таблице 12.

Таблица 12

Факторы риска лекарственного поражения печени (по И.Е. Байковой

и И.Г. Никитину, 2009)

39

ЛПП обычно подразделяют на собственно гепатотоксические и идиосинкразические реакции.

40