Методички УГМУ / Хронические гепатиты

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИГ - аутоиммунный гепатит АлГ — алкогольный гепатит АЛТ – аланинаминотрансфераза

АН - аналоги нуклеозидов/нуклеотидов

анти-LKM - антитела к микросомам печени и почек

анти-LP — антитела к белкам печени и поджелудочной железы анти-SLA — антитела к растворимым печеночным антигенам АСТ – аспартатаминотрансфераза ВГН – верхняя граница нормы ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома ИГА — индекс гистологической активности ИФН - интерферон ЛС – лекарственное средство

ПВТ - противовирусная терапия ПБХ – первичный билиарный холангит

ПСХ - первичный склерозирующий холангит УДХК — урсодезоксихолевая кислота ХГ — хронический гепатит

ХГD - хронический гепатит D

ХГВ - хронический гепатит В ХГС - хронический гепатит С ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ANA — антинуклеарные антитела АМА - антимитохондриальные антитела

HBcAb - антитела к HBс-антигену

HBeAb - антитела к HBе-антигену

HBsAb – антитела к HBs-антигену

4

HCVAb – антитела к вирусу гепатита С

CDT − углероддефицитный трансферрин

Ig — иммуноглобулин

HBcAg — антиген короны (ядерный) HBV

HBeAg — HBe антиген HBV

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В

HBV — вирус гепатит В

HCV — вирус гепатита С

HDV — вирус гепатита D

5

ВВЕДЕНИЕ

Хронические гепатиты (ХГ) занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени, встречаются с частотой 50-60 случаев на

100000 населения. Ежегодная смертность от ХГ составляет 1 миллион человек,

и входит в первую десятку среди всех причин смерти, лидируя по этому показателю в гастроэнтерологии. В структуре ХГ преобладают вирусные и алкогольный гепатиты (рис. 1).

Рис. 1. Структура хронических гепатитов1

Большинство (96%) смертей от гепатита приходятся именно вирусы В и С. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения разработала глобальную стратегию по вирусному гепатиту, согласно которой к 2030 году охват тестированием должен быть увеличен до 90%, а охват лечением больных гепатитом B и C до 80%.

При наличии хронического гепатита В (ХГВ) куммулятивный риск развития цирроза печени в течение каждых 5 лет составляет 8-20%. У

пациентов с наличием цирроза на фоне ХГВ риск развития декомпенсации функции печени составляет 20% ежегодно, при этом риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) составляет 1-5%. Вирус гепатита В

(HBV) является причиной 45% случаев ГЦК, 30% всех случаев цирроза печени.

1 Полунина Т.Е. Дифференциальная диагностика хронических гепатитов. Алгоритм тактики ведения [Электронный ресурс] // Сайт Российского научного общества терапевтов. URL: https://www.rnmot.ru/public/files/library/0/lect-16.pdf (дата обращения: 10.08.2020).

6

По оценкам экспертов, около 71 миллиона человек хронически инфицированы вирусом гепатита С (HCV) во всем мире, 55–85% этих людей имеют хроническую прогрессирующую HCV-инфекцию с 15–30% риском развития цирроза печени в течение двух десятилетий.

Среди невирусных заболеваний печени следует выделять лекарственные и алкогольные поражения печени. Вклад алкогольных поражений органов пищеварения в общее «бремя болезней», связанное с употреблением алкоголя и выражаемое показателем DALY (disability-adjusted life year, что означает годы,

скорректированные по нетрудоспособности), составляет 13,6%. На алкогольный гепатит приходится 30–40% случаев всех гепатитов.

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций макроорганизма, связанных с применением фармакологических препаратов. В США они являются причиной 2,5–3,0% всех случаев остро развившейся желтухи, в Европе – 3,0–4,0%. ЛПП являются причиной фульминантной печеночной недостаточности в 25–28% случаев,

занимая второе место после вирусных заболеваний.

У больных ГЦК вирусный гепатит выявляется в 28,6% случаев,

алкоголизм – в 14,4%, лекарственный гепатит – в 2,8%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

ХГ - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6

месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени и без признаков портальной гипертензии. Сохрание дольковой архитектоники печени и отсутствие признаков портальной гипертензии отличают хронический гепатит от цирроза печени.

7

Этиология хронических гепатитов

1. Инфекционные агенты: гепатотропные вирусы (В, С, D, G, и др.), вирус Эпштейна–Барр, простого герпеса, Коксаки, цитомегаловирус; паразиты

Opisthorhis felineus, Echinococcus granulosis, Echinococcus multilocularis и

другие.

2.Токсичные вещества: этанол (алкоголь); промышленные яды

(производные бензола, свинца, ртути, толуола, четыреххлористый углерод,

хлороформ, фосфорорганические соединения, нитрокраски и др.);

лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, снотворные,

противовоспалительные средства и др.); наркотические средства (опий и его производные); токсины грибов: аманитины и фаллоидины, содержащиеся в бледной поганке, афлатоксины — смертельно опасные микотоксины,

производимые плесневыми грибами рода Aspergillus; красители, бытовые химические вещества, инсектициды, пестициды.

3.Нарушение оттока желчи.

4.Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени

(гипоксия гепатоцитов).

5. Наследственные нарушения метаболизма при болезни Вильсона – Коновалова, гемохроматозе, недостаточности α1 -антитрипсина.

Повреждение печени может быть первичным (например, при вирусных гепатитах) либо вторичным (вследствие генерализованных заболеваний — туберкулеза, сепсиса, сердечной недостаточности и др.).

Патогенез хронических гепатитов

В соответствии с современной концепцией патогенеза гепатитов хроническое течение инфекционного процесса связывают с несостоятельностью защитных реакций макроорганизма. Поражение печени можно быть обусловлено прямым или иммуноопосредованнным повреждением гепатоцитов (рис. 2).

1.Прямое повреждение гепатоцитов реализуется через активацию

перекисного окисления липидов, ионный дисбаланс и дисфункцию

8

митохондрий с последующей инициацией повреждения и гибели гепатоцитов.

Прямым повреждающим действием обладают токсичные вещества и некоторые вирусы.

2. Иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Иммунные механизмы повреждения печени включаются в том случае, если лекарства или метаболиты, выступая в качестве гаптенов, превращают белки гепатоцита в иммуногены. Проникновение вирусов или деструкция паренхиматозных клеток токсинами запускают цепь последовательных реакций клеточного и гуморального иммунного ответа.

Рис. 2. Патогенез хронического гепатита2

2 Маколкин В.И. Внутренние болезни [Электронный ресурс] // Электронная медицинская библиотека «Консультант врача». URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433355.html (дата обращения: 10.08.2020).

9

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) учитывает

3категории оценки:

1)этиологию;

2)степень активности (биохимическая или гистологическая);

3)стадию заболевания (выраженность и характер фиброза).

Руководствуясь этиологическим фактором, выделяют:

1)хронический вирусный гепатит В;

2)хронический вирусный гепатит С;

3)хронический вирусный гепатит D (дельта);

4)хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G);

5)аутоиммунный гепатит;

6)лекарственно–индуцированный;

7)криптогенный (неустановленной этиологии).

Гистологическая активность и стадия гепатита определяется морфологом при биопсии печени.

Степень активности ХГ - это тяжесть некроза и воспалительного процесса в печени, определяемые по результатам биопсии печени.

Используется индекс гистологической активности (ИГА) с применением полуколичественных шкал, например, METAVIR, Knodell, Ishak (табл. 1).

Таблица 1

Морфологическая диагностика степени активности гепатита

10