7. Метаболические нарушения
Связаны со снижением антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех звеньях системы гемостаза.
В эту группу входят тромбофилии при
атеросклерозе,
гиперлипидемиях (первичная причина),
гипергомоцистеинемии (первичная причина),
диабетической ангиопатии и ряде других эндокринных нарушений (вторичные причины).
8. Паранеопластические
Сопровождают течение различных опухолевых заболеваний в связи
с высвобождением опухолевыми клетками факторов с прокоагулянтной активностью - ракового прокоагулянта, тканевого тромбопластина, провоспалительных цитокинов (IL-1, TNFα) и др.,
увеличением количества и активацией тромбоцитов,
обнаружение антител к
β2-гликопротеину-1,
антикардиолипиновых антител,
волчаночного антикоагулянта (группа антител, факторов антифосфолипидных препятствующих связыванию витамин К-зависимых
нарушениями периферического кровообращения (из-за сдавления сосудов опухолью).
К этой группе тромбофилий относится синдром Труссо — острый, спонтанный, нередко мигрирующий тромбофлебит крупных вен у больных со злокачественными опухолями внутренних органов (легких, желудка, печени, поджелудочной железы и др.).
Рецидивирующие и мигрирующие венозные тромбозы нередко являются первым симптомом наличия злокачественной опухоли.
Распространенность тромбоэмболических осложнений у онкологических больных варьирует до 50% и более.
9. Ятрогенные (медикаментозные)
К этой группе относятся тромбозы при
лечении L-аспарагиназой,
приеме эстрогенных противозачаточных средств и полихимиотерапии,
гепариновая тромбоцитопения с рикошетными тромбозами,
тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других форм.
10. Комбинированные тромбофилии
Представленные сочетанием двух и более вышеуказанных форм нарушений.
24. Что понимается под антифосфолипидным синдромом (афс)? Какие выделяют этиологические и патогенетические факторы афс ? Каковы его основные клинико-лабораторные проявления?
АФС (синдром Хьюза) — объединяющий группу аутоиммунных нарушений, характеризующихся наличием в крови в высоком титре аутоантител классов IgG и IgM к отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам.
ОЗП: образование аутоАТ (IgG и IgM) к анионным фосфолипидам мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов.
Среди мембранных фосфолипидов основными мишенями антифосфолипидных антител являются несущие отрицательный заряд
кардиолипин,
фосфатидилсерин,
фосфатидил-этаноламин,
фосфатидиловая кислота и связанные с ними гликопро-теины - β2-гликопротеин-1, аннексин V и протромбин (фактор II).
Антифосфолипидные антитела блокируют фосфолипиды и фосфолипидно- белковые комплексы как свободных фосфолипидных микровезикул плазмы крови, так и лабилизированных клеточных ФЛМ эндотелия, тромбоцитов и других клеток.
Это сопровождается:
с одной стороны, снижением тромборезистентности эндотелия и активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза,
с другой - дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза, что в 75% случаев проявляется формированием тромбогенных осложнений.
При этом активация факторов Vа, Xа и протромбина вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в условиях повреждения эндотелия и аутоиммунной активации макрофагов сочетается с депрессией противосвертывающих механизмов.
В 20-25% случаев АФС регистрируется, напротив, кровоточивость, связанная с дефицитом и экранированием ФЛМ, на поверхности которых происходит взаимодействие факторов свертывания крови.
Лабораторными признаками АФС являются:
обнаружение антител к
β2-гликопротеину-1,
антикардиолипиновых антител, ‒ волчаночного антикоагулянта (группа антифосфолипидных антител, препятствующих связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными ФЛМ) в крови
при увеличении показателя одного из скрининговых гемостазиоло- гических тестов (АЧТВ, ПВ и др.) и его коррекции при добавлении экзогенных фосфолипидов;
увеличение показателей двух и более скрининговых гемостазиологических тестов без иммунологического подтверждения наличия антифосфолипидных антител в крови.
Причины: инфекционные и аутоиммунные заболевания
АФС отмечается при
системной красной волчанке,
хронических вирусных инфекциях,
лимфопролиферативных заболеваниях.
Тромбирование микрососудов плаценты у женщин, страдающих АФС, приводит к «привычному» невынашиванию беременности (два случая и более спонтанного прерывания беременности или мертворождения).
В эту же группу тромбофилий включают множественные тромбозы и инфаркты органов при
• затяжном бактериальном эндокардите,
• миокардиопатиях,
• ряде вирусно-иммунных васкулитов (в том числе при ТТП).
ЗАДАЧИ
Задача 1. Больной К., 27 лет, занимался самолечением по поводу простуды и повышения температуры. В течение трех дней принимал в больших дозах аспирин. На фоне лечения появились кровотечения из десен и носа. При обследовании обнаружены петехии на ногах. Количество тромбоцитов в крови – 200×109/л, время кровотечения – 12 мин, АПТВ – 36 с, ПВ – 12 с, время свертывания крови 10 мин.
Сделайте заключение о виде нарушения гемостаза. Каков механизм нарушений?
Ответ: по результатам лабораторных тестов выявлено увеличение времени кровотечения (в норме 2-4 мин по Дьюку и 5-8 мин по Айви), что свидетельствует о патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Учитывая нормальное общее количество тромбоцитов, делается заключение о наличии у пациента тромбоцитопатии. Механизм развития тромбоцитопатии обусловлен приемом аспирина, который нарушает нормальный метаболизм арахидоновой кислоты и образование тромбоксана А2, следовательно агрегационные свойства кровяных телец.
(Петехии на ногах, кровотечения из десен и носа, тромбоциты в норме, время кровотечения повышено (8 в норме), время свертывания в норме, ПВ в норме, АПТВ в норме
Дефект тромбоцитарного компонента гемостаза. Тромбоцитопатия, не пения тк содержание тромбоцитов в норме; Аспирин → лекарственная тромбоцитопатия)
Задача 2. Женщина, 23 года, обратилась за неотложной помощью в связи с отеком и болью в области левой икры. На протяжении нескольких последних лет регулярно принимала противозачаточные средства. При осмотре выявлены отечность, эритема, гипертермия, болезненность левой икры. При проведении пробы Дьюка время кровотечения – 4 мин. Количество тромбоцитов в крови – 220×109/л, ПВ – 7 с, АПТВ – 20 с, время свертывания крови – 6 мин.
Каковы причина и механизм нарушения гемостаза?
Ответ: тромбофилия лекарственного генеза. Причиной является прием противозачаточных средств (если они относятся группе гормональных контрацептивов), которые повышают адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, что отразилось на изменении ПВ, АПТВ, времени свертывания.
Задача 3. Больной С., 37 лет, состоит на учете в онкологическом диспансере по поводу опухоли в легком. В течение 2-х лет принимает цитостатические препараты. В последнее время состояние стало ухудшаться. Появились носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже, обнаружены признаки желудочного кровотечения. Анализ крови: содержание гемоглобина – 50 г/л, эритроцитов – 1,6×1012/л, общее количество лейкоцитов – 2,7×109/л, тромбоцитов – 12×109/л, АПТВ – 37 с, ПВ – 14 с, время свертывания крови – 11 мин, время кровотечения (по Айви) – 10 мин.
Каковы причины и механизм нарушения гемостаза?
Ответ: результатом применения цитостатических препаратов явилось снижение пролиферативной активности клеток костного мозга, парадигмами чего служат выявленные анемия, лейкопения, тромбоцитопения продукционного генеза.
(Носовые кровотечения. Кровоточивость дёсен. Петехии. Желудочное кровотечение. Hb низкий, эритроциты низкие, тромбоциты низкие, АПТВ – 37 норма, ПВ 14 с норма, время свертывания в норме, время кровотечения повышено. Дефект тромбоцитарного компонента гемостаза. Тромбоцитопения + низкий Hb и эритроциты = Тромбоцитопении вследствие нарушений тромбоцитопоэза.).
Задача 4. Мальчик, 7 лет, перенес краснуху в острой форме. К концу второй недели с момента заболевания появились признаки желудочного расстройства. На теле, в местах ушибов, появились массивные кровоподтеки. Количество тромбоцитов в крови – 30×109/л, время кровотечения (по Дьюку) – 10 мин, АПТВ – 35 с, ПВ – 14 с, время свертывания крови – 11 мин, ретракция кровяного сгустка – 33%.
Сделайте заключение о виде нарушения гемостаза. Каков его механизм?
Ответ: суммируя данные об уменьшении числа тромбоцитов, удлинении времени кровотечения и сокращения времени ретракции кровяного сгустка, можно сделать заключение о патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а именно – тромбоцитопении. Вероятный механизм тромбоцитопении – иммунная форма лизиса клеток на почве изменения антигенных свойств тромбоцитов под воздействием вирусов краснухи (гетероиммунная форма).
Задача 5. Больной У., 5 лет, поступил в хирургическое отделение больницы по скорой помощи в связи с непрекращающимся кровотечением из небольшой раны кисти. Коленные суставы деформированы и малоподвижны. Время кровотечения (по Айви) – 5 мин, количество тромбоцитов в крови – 180×109/л, АПТВ – 48 с, микст-АПТВ – 38 с, ПВ – 13 с, время свертывания крови – 16 мин. Кровотечение остановлено переливанием свежей донорской крови.
Наличие какого заболевания можно предположить у данного ребенка?
Ответ: учитывая лабораторные данные, регистрирующие патологию коагуляционного гемостаза (удлиненные АПТВ (норма 30-42 с при мануальной технике определения), микст-АПТВ, ВСК и нормальное ПВ), пол и возраст пациента, деформацию и малоподвижность суставов вследствие многочисленных гемартрозов, резонно сделать заключение о дефиците факторов свертывания, принимающих участие в активации коагуляционного гемостаза по внутреннему пути, а именно – VIII IX или XI факторов, т.е. гемофилии. Наиболее часто встречающаяся форма данного заболевания – гемофилия А.
АПТВ 48 с, а микст-АПТВ 38 – есть коррекция – есть дефицит фактора свёртывания – есть кровотечение – дефицит факторов 8/9/11 (гемофилия).
Задача 6. У больной Н, 25 лет, наблюдаются кровотечения из носа, маточные кровотечения, синяки. Селезенка не увеличена. Количество тромбоцитов в крови – 18×109/л, АПТВ – 36 с, ПВ – 13 с, время кровотечения (по Айви) – 18 мин, время свертывания крови – 10 мин. В костном мозге повышено количество мегакариоцитов, обнаруживаются голые ядра мегакариоцитов. Прием преднизолона нормализовал содержание тромбоцитов, но после его отмены содержание тромбоцитов вновь понизилось.
Какой вид гемостаза нарушен у данной больной? Наличие какого заболевания можно предполагать?
Ответ: учитывая лабораторные данные (тромбоцитопения, удлинение ВК,т.е. нарушения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза), морфологическое исследование костного мозга и терапевтичекий эффект преднизолона, можно предполагать аутоиммунную форму тромбоцитопении (болезнь Верльгофа).
Задача 7. Больная А., 18 лет, доставлена в гинекологическую клинику по поводу непрекращающегося маточного кровотечения после аборта, произведенного несколько часов тому назад. Объективно: кожа и слизистые бледные, пульс 125 ударов/мин, слабого наполнения, артериальное давление 85/45 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознание затемнено. При исследовании системы гемостаза обнаружено: время свертывания крови – 25 мин, проба Дьюка – 6 мин, содержание фибриногена в плазме – 0,3 г/л, активность антитромбина III – 20%, количество тромбоцитов в крови – 90×109/л.
О какой патологии системы гемостаза свидетельствуют эти данные?
Ответ: регистрируются смешанные гемостазиологические нарушения, свидетельствующие как о патологии сосудисто-тромбоцитарного (удлинение ВК при применении пробы Дьюка, тромбоцитопения), так и нарушениях со стороны коагуляционного гемостаза (удлинение ВСК, гипофибриногенемия, повышение активности антитромбина III). Суммируя эти данные и хирургическое вмешательство, можно предполагать развитие ДВС-синдрома (III, гипокоагуляция).
Задача 8. Больной Е., 56 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с жалобами на общую слабость, понижение трудоспособности, часто повторяющиеся носовые кровотечения. В анамнезе – хронический алкоголизм. Объективно: желтушность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки. Отмечаются признаки асцита. Кал обесцвечен. Содержание в сыворотке крови непрямого билирубина – 65 мкмоль/л, прямого билирубина – 45 мкмоль/л, количество тромбоцитов в крови – 250×109/л, проба Дьюка – 3 мин, время свертывания крови – 20 мин, содержание фибриногена в плазме – 0,6 г/л, ПВ – 34 с.
Каков вид и механизм нарушений гемостаза?
Ответ: у пациента имеются серьезные признаки нарушения деятельности печени, вызванные, вероятно, длительным приемом алкоголя. Известно, что гепатоциты ответственны за синтез многих прокоагулянтов, например фибриногена. В связи с этим обнаруживается гипофибриногенемия и удлинение ВСК, ПВ, т.е. страдает коагуляционный гемостаз.
(Носовые кровотечения, слабость. Билирубин повышен (N непрямой до 16,5, прямой 0-5,1 или 25% от общего), Тромбоциты в норме, Проба Дьюка в норме, ВСК повышено, Фибриноген низкий (N 2-4 г/л), ПВ повышено.
Задача 9. Больная В., 18 лет, жалуется на длительные и обильные меноррагии, появление мелких кровоизлияний на коже, частые носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что подобные расстройства имелись у некоторых родственников больной. Проба Румпеля-Лееде-Кончаловского – положительная, количество тромбоцитов в крови – 230×109/л, средний диаметр тромбоцитов увеличен до 7 мкм, проба Дьюка – 8 мин. Специальными методами (проба с АДФ и адреналином) обнаружено нарушение агрегации тромбоцитов. АПТВ и ПВ в пределах нормы.
Каков вид нарушений гемостаза?
Ответ: с помощью пробы Румпеля-Лееде-Кончаловского оценивается ломкость капилляров, которая зависит от функционального состояния тромбоцитов. Проба Дьюка удлинена. Следовательно обнаружено нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - тромбоцитопатия. Наличие подобных расстройств у родственников, позволяет предполагать наследственную форму патологии тромбоцитопатии с нарушением агрегационных свойств кровяных телец, а крупные размеры тромбоцитов патогномоничны для болезни Бернара-Сулье.
Задача 10. К врачу обратилась мать 7-летнего больного С. с жалобами на наличие у ребенка частых носовых кровотечений, появление ярко-красных округлых образований на носу, в области шеи. При исследовании коагулограммы отклонений от нормы обнаружено не было, количество тромбоцитов в крови – 370×109/л.
Сделайте мотивированное заключение о виде (механизме) нарушения гемостаза.
Примечание: со слов матери больного ребенка, подобные расстройства имелись у его отца, умершего 6 лет назад по причине внутреннего желудочного кровотечения.
Ответ: учитывая нормальные показатели коагулограммы и количества тромбоцитов, наличие экхимозов у пациента и его отца, можно предполагать геморрагическую телеангиэктазию (болезнь Рондю-Ослера).
Задача 11. После обширной полостной операции больному было перелито 450 мл консервированной крови. Вскоре у него появился озноб, боли в поясничной области и груди, тахикардия, одышка. В последующие сутки состояние ухудшилось: артериальное давление – 80-40 мм рт. ст., пульс – 120 ударов/мин, моча красноватого цвета. На теле появились пятнистые сливные гематомы, возникло кровотечение из операционной раны. Количество тромбоцитов в крови – 30×109/л, АПТВ – 44 с, микст-АПТВ – 35 с, ПВ – 20 с, содержание РФМК – 8 мг/100 мл, время свертывания крови – 17 мин.
О каком виде нарушений гемостаза свидетельствуют клинико-лабораторные данные? Что является первичным и главным звеном в патогенезе этого состояния?
Ответ: смешанные нарушения сосудисто-тромбоцитарного (тромбоцитопения) и коагуляционного гемостаза, возможно ДВС-синдром (III фаза). Пусковым фактором явилось хирургическое вмешательство и переливание несовместимой группы крови.
Задача 12. Больной М., 5 лет, поступил в детскую больницу с подозрением на энтерит. Со слов матери, у ребенка отмечаются частые спонтанные носовые кровотечения, вздутие и боли в животе, частый стул (полужидкий, до 8 раз в сутки). Объективно: кожа и слизистые бледные, в области ягодиц и спины точечные кровоизлияния, печень и селезенка нормальных размеров, лимфоузлы в норме, умеренный метеоризм. Результаты лабораторного обследования: количество гемоглобина в крови – 60 г/л, эритроцитов – 3,0×1012/л, ретикулоцитов – 20‰, общее количество лейкоцитов – 11×109/л, тромбоцитов – 220×109/л, время кровотечения (по Дьюку) – 3 мин, время свертывания крови – 15 мин, ПВ – 32 с, содержание фибриногена в плазме – 4 г/л.
Каков вид нарушений гемостаза? Дефицит каких факторов гемостаза может иметь место у данного ребенка и почему?
Примечание: среди родственников кровоточивостью никто не страдает.
Ответ: выявленная анемия обусловлена потерей крови вследствие частых кровотечений на фоне развившегося энтерита. Энтерит сопровождается синдромами мальдигестии и мальабсорбции и развитием гиповатиминоза К. Учитывая выявленные нарушения ПВ, ВСК, патология коагуляционного гемостаза сосредоточивается во внешнем механизме, вероятнее всего, это приобретенный дефицит VII плазменного фактора свертывания.
Задача 13. В стационар доставлен больной С., 6 лет. Ребенок жалуется на острую боль в животе и рвоту. Объективно: кожа и слизистые бледные, в области головы, кистей, коленных и голеностопных суставов – геморрагическая пятнисто-папулезная сыпь, метеоризм, рвотные массы и кал с примесью крови. Две недели тому назад (со слов матери) ребенок в течение 5 дней получал препарат «Бисептол» по 1 таблетке (480 мг) 2 раза в день по поводу острого бронхита (одна таблетка «Бисептола» содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма). При проведении лабораторного обследования отклонений основных гемостазиологических показателей от нормы не выявлено.
Развитие какого заболевания можно предполагать в данном случае? Какое дополнительное обследование необходимо назначить больному?
Ответ: развившиеся кожный и абдоминальный геморрагические синдромы характерны для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха). Причиной являются воздействия, компрометирующие иммунную систему, в данном случае – лекарственный аллерген «Бисептол». Поражение сосудов обусловлено образованием и отложением в их стенках иммунных комплексов, состоящих из IgА и видоизмененных белков. Это приводит к воспалительным изменениям, повышению проницаемости сосудов, что и обусловливает появление геморрагического синдрома. Лабораторные нарушения при геморрагическом васкулите неспецифичны. У детей в 30% случаев регистрируется повышение антистрептолизина. Важный диагностический признак болезни Шенлейна-Геноха увеличение концентрации сывороточного IgА, определяемое у 50% больных.
Задача 14. У больного с детства отмечается кровоточивость из десен, носовые кровотечения, часто появляются синяки на коже. Количество тромбоцитов в крови – 150×109/л, проба Дьюка – 55 мин, АПТВ – 46 с, ПВ – 12 с.
Каков вид и механизм нарушений гемостаза у этого больного?
Ответ: тип кровоточивости и в 10 раз удлинение времени кровотечения, определяемого по методу Дьюка, свидетельствуют и нарушении со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Вызывает настороженность незначительное превышение АПТВ и развитие заболевания с самого детства, возможен наследственный характер патологии. Резюмируя эти данные, возникает предположение о болезни Виллебранда.
Задача 15. У преждевременно (на 8-ом месяце беременности) рожденной девочки на 2-е сутки после рождения развились кровотечения из пуповины и слизистой носа, появились множественные кровоизлияния в кожу. При исследовании системы гемостаза обнаружено: количество тромбоцитов в крови – 150×109/л, проба Дьюка – 3 мин, время свертывания крови – 18 мин, МНО – 0,6.
Какое нарушение гемостаза имеет место в данном случае? Дефицит каких факторов гемостаза может быть у ребенка? Каков механизм нарушений?
Ответ: развитие в раннем возрасте, после рождения недоношенного ребенка, гемостазиологических нарушений, а именно удлинение ВСК и незначительное снижение МНО, свидетельствует о патологии коагуляционного гемостаза. Недоношенные дети имеют функциональную неполноценность гепатоцитов, ответственных за синтез многих плазменных факторов свертывания (факторы II, V, VII, IX, X, XI), что подтвердилось лабораторными методами исследования.
Задача 16.
ВК (время кровотечения) в N, Тромбоциты в N, ПВ (протромбиновое время) в N, АПТВ ↑, Микст-тест АПТВ в N. У больного кровоточивость гематомного характера.
Сделайте заключение о виде патологии гемостаза.
Ответ: коррекции АЧТВ нет, кровоточивость есть, подозревается наличие ингибиторах АТ к факторам 8 или 9 (гемофилия).
Задача 17.
ВК (время кровотечения) в N, Тромбоциты в N, ПВ (протромбиновое время) в N, АПТВ ↑, Микст-тест АПТВ в N. У больного нет кровотечений.
Нарушение какого вида гемостаза может иметь место в данном случае? Дефицит каких факторов может быть у данного пациента?
Ответ: Увеличения АЧТВ – коррекция АЧТВ – кровоточивости нет – присутствует волчаночный антикоагулянт.
Задача 18.
ВК (время кровотечения) в N, Тромбоциты в N, ПВ (протромбиновое время) в N, АПТВ ↑, Микст-тест АПТВ ↑. У больного кровоточивость гематомного характера.
Нарушение какого вида гемостаза может иметь место в данном случае?
Ответ: АПТВ повышен. Микст-тест АПТВ – коррекция. Гематомного типа кровоточивость. Коррекция есть, кровоточивость есть – дефицит 8/9/11 – гемофилия. Кровоточивость гематомного типа – подозрение на гемофилию А и В.