67. Тактика врача при феномене "шоковая матка".

Шоковая матка или мата Кувелера – это симптомокомплекс, который возникает в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и пропитывания кровью миометрия.

Проявляется симптомами отслойки плаценты в тяжелой форме. Внезапно появляется острая боль в животе, при этом наружного кровотечения нет или беспокоят незначительные выделения. Локализация боли зависит от места прикрепления плаценты. Если плодное место расположено по задней стенке, болевые ощущения отдают в поясницу и крестец. Отслойка плаценты, прикрепленной по передней стенке, вызывает острую боль ниже пупка и образование локальной припухлости. Могут присоединиться схватки. Когда объем гематомы достигает 150 мл, возникает гипертонус матки, миометрий не расслабляется, живот становится каменистым на ощупь.

Плод находится в состоянии острой гипоксии, которая проявляется сначала резким увеличением его активности, сменяющимся полным отсутствием движений. Ребенок гибнет при отслойке 1/3 площади плаценты. У женщины при потере 300 мл крови появляются гемодинамические нарушения, присоединяются симптомы геморрагического шока. Она чувствует слабость, головокружение, возникает тахикардия, бледнеет кожа и проступает пот. Дыхание становится учащенным и поверхностным. Может наступить потеря сознания.

Этиология: ПОНРП. (есть предрасполагающие факторы: экстрагенитальные патологие, миома матки, патология матки, коагулопатии)

Диагностика: Осмотр на кресле, наружное акушерское исследование, КТГ, УЗИ матки.

Состояние проявляется острой болью в животе и симптомами массивного внутреннего кровотечения, приводит к внутриутробной гибели плода.

Тактика врача-гинеколога зависит от степени тяжести, присоединения осложнений в виде ДВС-синдрома или геморрагического шока. Консервативная терапия или выжидательная тактика при тяжелой отслойке, ведущей к матке Кувелера, не применяется. Цель хирургического вмешательства – спасение жизни матери, т. к. ребенок часто гибнет еще на пути в роддом.

Медикаментозная терапия

До начала операции проводится коррекция гемодинамики, возмещение кровопотери и лечение ДВС-синдрома. Для этого осуществляют переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоконцентрата, введение рекомбинантного фактора VIIа, антифибринолитиков. Цельная кровь при ДВС-синдроме запрещена к использованию. Внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов продолжают после операции, их соотношение и объем рассчитывают индивидуально. Для обезболивания в первые несколько суток применяют наркотические анальгетики.

Хирургическое лечение

В практике большинства акушерских стационаров преждевременная отслойка с формированием матки Кувелера расценивается как показание для кесарева сечения. Это один из немногих случаев, когда операцию проводят при мертвом плоде. В остальных ситуациях, когда ребенок гибнет внутриутробно, роды ведут через естественные пути. Кесарево сечение – это начальный этап хирургического лечения матки Кувелера. После извлечения плода и оценки сократительной способности матки принимается решение об экстирпации органа вместе с шейкой с сохранением придатков.

68. Тактика врача при угрожающем разрыве матки.

Разрыв матки бывает:

1)Самопроизвольным и насильственным.

2)Полным (проникающий в брюшную полость) и неполный (может иметь любую локализацию, чаще в нижнем сегменте).

3) По времени возникновения:

• Угрожающий: резкие болезненный схватки, потуги при высоко стоящей головки, отсутствие продвижение головки при хорошей родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода, затрудненное мочеиспускание, отек нижележащих тканей, косое или высокое положение контракцинного кольца

• Начавшийся: дополнительно появляются кровянистые выделение, примесь крови в моче, меконий в околоплодных водках, угроза асфиксии плода.

• Свершившейся: острая режущая боль, прекращение родовой деятельности, отсутствие четких контуров матки, симптомы внутрибрюшинного кровотечения, кровотечение из влагалища, гибель плода.

• Разрыв матки по рубцу (боль вне схваток). Гистероскопия 8-12 месяцев на 4-5 день м.ц. Узи. Особенности послеоперационного периода. Время после операции КС,

Тактика врача при угрожающем разрыве матки: немедленно прекратить родовую деятельность (наркоз), кесарево сечение. Симптоматическая терапия (восстановление гемодинамики матери).

69. Последовательность мероприятий при свершившемся разрыве.

Экстренная операция, органосохраняющая операция по возможности. Симптоматическая терапия.

70. Техника эпизиотомии и эпизиоррафии.

Латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2–3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;

Срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).