31. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная между большим и малым родничками.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. илиСтреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди90 у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

32. Ведение третьего периода родов. Тактика врача.

Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).

Признаки отделения плаценты:

Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);

2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);

3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);

4) появляются кровянистые выделения из половых путей;

5) удлиняется наружный отрезок пуповины;

6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.

Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:

1) уточнить состояние женщины;

2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль,

солевой раствор, окситоцин внутривенно;

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;

3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.

Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.

33. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившейся плаценты

Признаки отделения плаценты

1. Признак Шредера. Матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо

2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более

3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась.

4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

5. Признак Кюстнера-Чукалова. Встать слева сбоку от роженицы. Ребром ладони правой руки надавить на матку через переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась

6. Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

7. Признак Штрассмана. При не отделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

8. Признак Гогенбихлера. При не отделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

ПРИМЕЧАНИЕ: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3-х признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа.

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе

• Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.

• Опорожнить мочевой пузырь.

• Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и приведение матки в срединное положение.

• Встать справа, сбоку от роженицы.

• Захватить обеими руками мышцы передней брюшной стенки в продольную складку и приподнять

• Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

• Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.

• Опорожнить мочевой пузырь.

• Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и приведение матки в срединное положение.

• Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.

• Сжать кисти обеих рук в кулаки.

• Расположить тыльную поверхность основных фаланг на дно матки в области трубных углов.

• Запретить роженице тужиться.

• Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу

Способ Креде – Лазаревича

• Получить у роженицы информированное согласие на процедуру.

• Опорожнить мочевой пузырь.

• Произвести бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку и приведение матки в срединное положение.

• Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.

• Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки.

• Запретить роженице тужиться

• Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крестцу) добиться рождения последа

• Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.