66.Последовательность мероприятий при послеродовом гипотоническом кровотечении.

Гипотония матки - снижение тонуса и сократительной способности миометрия - обратимое состояние (в отличие от атонии).

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится в подключичную или яремную вену. Катетеризация мочевого пузыря. Мониторинг жизненно важных функций. Ингаляционное введение кислорода.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400-500 мл проводится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин (5-10 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида), 1 мл карбетоцина (Пабал) (внутривенно медленно), мизопростол (800-1000 мкг per rectum однократно). На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400-500 мл под наркозом производится ручное обследование матки. При необходимости проводят бимануальную компрессию матки. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения нужно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или при реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторном применении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным. В качестве промежуточного метода (при пограничной кровопотере до 1000 мл) при подготовке к операции нужно клеммировать маточные артерии по Н.С. Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клеммирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней повepxнocти шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, абортцанги постепенно убирают.

Дальнейшее лечение акушерских послеродовых кровотечений зависит от эффективности управляемой баллонной тампонады. Если она эффективна, необходимы мониторинг витальных функций, согревание, ингаляция кислорода через назальные канюли. Удаление баллона возможно через 60±20 мин

Если управляемая баллонная тампонада неэффективна - транспортировка родильницы в операционную, вызов сосудистого хирурга, вызов самого опытного акушера-гинеколога (ответственный дежурный врач). Из хирургических методов терапии на первом месте стоят органосохраняющие методики - наложение компрессионных швов на матку, перевязка маточных артерий, перевязка внутренних поздвздошных артерий, а при неэффективности их на фоне инфузионно-трансфузионной терапии показана экстирпация матки. При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На I этапе при возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий для остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва ВLynch.