92. Пневмонии у детей старшего возраста. Контроль эффективности проводимого лечения (оцениваемые параметры, сроки проведения).

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКОВ

• Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5оС через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки.

• Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Смены антибиотика не требует.

• Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика

Длительность терапии

• при пневмониях, вызванных атипичными возбудителями – макролиды применяют в течение 14 дней.

• при тяжелых и осложненных формах: – парентеральное лечение необходимо продолжать в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

• при неосложненной внебольничной пневмонии: – антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

• при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии: – продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.

• при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии – длительность применения АМП определяют индивидуально.

93. Пневмонии у детей старшего возраста. Осложнения. Прогноз. Профилактика. Методы реабилитации.

– осложнения:

» легочные - плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс)

» внелегочные – инфекционнотоксический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, септический шок.

Легочные осложнения пневмоний

-Внутрилегочная деструкция

• Представляет собой нагноение в легких на месте клеточной инфильтрации с образованием булл или абсцессов, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, гемофильной палочки, реже – гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой.

• Сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента вскрытия и опорожнения абсцесса/буллы, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.

-Плеврит

• Это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного и др.) экссудата.

• У детей в подавляющем большинстве случаев наблюдается синпневмонический плеврит, т. е. протекающий одновременно с воспалением легких, и значительно реже - метапневмонический, т. е. возникающий вслед за пневмонией.

• Различают сухие и эксудативные плевриты.

• В свою очередь эксудативные плевриты делятся на серозные и гнойные.

• Особенностью детского возраста является большая частота гнойного плеврита: у детей до 5 лет он встречается в 2/3 всех случаев выпотного плеврита, у детей от 6 до 10 лет - в 1/4 и от 11 до 15 лет - в 1/10 случаев.

• Клиническая диагностика базируется на выявлении болевого синдрома, выпота или воздуха в полости плевры, изменении объемных соотношений в грудной клетке, характеристике экссудата.

• При дыхании боли интенсивные, связаны с трением воспаленных листков плевры (сухой плеврит), исчезают при накоплении жидкости. Они локализуются в грудной стенке, имитируя межреберную невралгию, могут иррадиировать в плечо или живот (при вовлечении диафрагмальной плевры). Кашель сухой, болезненный, дыхательная экскурсия ограничена. Больной плевритом испытывает чувство страха, грудные дети часто стонут. При аускультации определяется ослабление дыхания.

• Наличие выпота определяется перкуторно; его верхняя граница вогнута книзу: ниже у позвоночника и выше в подмышечной зоне (линия Дамуазо). Над этой линией определяется треугольник ясного звука. Дыхание над зоной выпота ослаблено, смещение средостения определяется при массивном выпоте.

• Наличие воздуха в полости плевры обусловливает появление тимпанита, резкое ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания, смещение средостения при напряженном пневмотораксе.

•Рентгенологически сухой плеврит может не выявляться, как небольшой (10—35 мл) выпот, 1-м признаком которого является заполнение костно-диафрагмального синуса. Удается заметить нежную линейную тень по костальному краю. Небольшой выпот выявляется в латеропозиции. Обильный выпот дает размытую, выпуклую вниз границу, выпадение фибрина — четкую вертикальную границу, отстоящую на 1—3 см от костального края. • Пневмоторакс выявляется в зоне повышенной прозрачности без легочного рисунка, при наличии выпота нижняя граница воздушного пузыря горизонтальная. • Эхографически листки плевры определяются четко, что позволяет оценить количество экссудата.

•Плевральный выпот — наиболее информативный материал для этиологической диагностики; он используется для посева, серологических тестов, а также для прямой бактериоскопии, что позволяет определить возбудителя.

• Исследование выпота должно быть прежде всего макроскопическое (цвет, прозрачность, обилие фибрина, густота, запах).

• Транссудат отличается от экссудата низким уровнем белка (ниже 30 г/л).

• Фибринозный экссудат мутный, но фибрин быстро оседает, просветляя его; гнойный экссудат имеет «слизистый» вид и отстаивается с трудом, его рН ниже 7,3.

• Хилезная жидкость имеет вид молока, содержит около 30 г/л белка и много жира (до 6 г/л).

• Микроскопия позволяет определить цитоз и характер клеток. Определение глюкозы оправдано в прозрачном выпоте, так как при обилии клеток ее уровень всегда понижен; низкое содержание глюкозы (ниже 1,7 ммоль/л, или 30 мг%) типично для ревматического плеврита.

-ПИОПНЕВМОТОРАКС

• Пиопневмоторакс возникает при прорыве очага пневмонической деструкции (гной и воздух), реже как осложнение спонтанного пневмоторакса (последующее инфицирование пневмоторакса).

• Клиническая картина. Прорыв очага деструкции в полость плевры обычно происходит остро и сопровождается болевым синдромом, тахи- и диспноэ, часто шоковыми явлениями. Реже этот эпизод остается незамеченным. Очищение гнойника часто сопровождается падением температуры тела.

• Наличие гноя в полости плевры не всегда сопровождается воспалением плевры, так что при использовании эффективных антибиотиков процесс может закончиться рассасыванием воздуха и выпота. При неэффективности лечения воспаляются листки плевры, что проявляется, в частности, новым повышением температуры тела. Клапанный механизм также препятствует рассасыванию экссудата и воздуха.

• Лечение. Ненапряженный пиопневмоторакс можно лечить без дренирования, но при накоплении воздуха или экссудата дренирование обязательно. В большинстве случаев дренирования достаточно для расправления легкого (его длительность иногда составляет 3—4 нед), при неэффективности проводят пломбирование приводящего бронха или ушивание свища через торакоскоп.

-ХИЛОТОРАКС

• Хилоторакс — скопление хилезной жидкости в полости плевры. Может произойти при травме грудного лимфатического протока, при его свищах, но чаще происходит при нарушении лимфотока, причина которого (лимфангиоматоз легкого, медиастинит) не всегда выявляется. Иногда хилезный вид может иметь выпот при серозном плеврите, но он в отличие от истинного хилезного не просветляется при добавлении эфира.

• Лечение. При нетравматическом хилотораксе показано консервативное лечение: уменьшение в рационе жира и его замена триглицеридами среднецепочечных жирных кислот, в упорных случаях — полное парентеральное питание, удаление жидкости при симптомах сдавления. При неэффективности этих мер проводят перевязку грудного лимфатического протока.

-ГИДРОТОРАКС

• Гидроторакс — скопление транссудата в полости плевры в результате повышения гидростатического давления венозной крови или лимфы. Причины могут быть различны: венозный застой, медиастинит, опухоли средостения, а также снижение онкотического давления в плазме, наблюдаемое при нефротическом синдроме с гипопротеинемией. Выпот обычно двусторонний, но часто асимметричный по объему. Обильный транссудат снижает жизненную емкость легких и затрудняет газообмен.

• Гидроторакс не должен быть окончательным диагнозом, так как для его ликвидации требуется лечение основного заболевания. Удаление транссудата показано лишь при симптомах сдавления.

-Пневмоторакс

• Пневмоторакс — скопление воздуха в полости плевры. Происходит либо при разрыве легочной ткани и висцеральной плевры (очага деструкции при пневмонии, буллы при бронхиальной астме или врожденной эмфиземе, кисты), либо при травме с повреждением париетальной или висцеральной плевры.

• При этом давление в полости плевры повышается и может сравняться с атмосферным, что ведет к спадению легкого. Клапанный механизм, способствующий поступлению воздуха на вдохе и закрывающийся на выдохе, может привести к повышению давления выше атмосферного, что ведет к смещению средостения.

• Пневмоторакс является частым осложнением манипуляций (катетеризация крупных вен, плевральная пункция, реанимационные мероприятия, ИВЛ). У подростков наблюдается рецидивирующий спонтанный пневмоторакс.

• Клиническая картина. Начало внезапное, часто с болей в боку, кашля, одышки; дыхательная недостаточность типична для клапанного процесса. Наличие бронхиального свища подтверждается поступлением воздуха при его отсасывании. Небольшое скопление воздуха может остаться незамеченным.7 При отсутствии свища воздух быстро (1—2 нед) рассасывается, удаление воздуха ускоряет этот процесс.

• Лечение. Рассасывание ускоряется при дыхании кислородом. Отсутствие тенденции к рассасыванию служит показанием к дренированию. При клапанном пневмотораксе дренирование (активное), как правило, бывает необходимо. При «привычном» пневмотораксе проводят плевродез с помощью вдувания порошка талька или тетрациклина. Открытый пневмоторакс при травме требует временной герметизации лейкопластырем до поступления в хирургическое отделение.

-Гемоторакс

• Гемоторакс — скопление крови в полости плевры. Наблюдается при травмах, разрывах сосудов легкого, при ущемлении диафрагмальной грыжи. Лечение состоит в заместительном переливании крови и перевязке сосуда при массивной кровопотере или в консервативной остановке незначительного кровотечения. Излившаяся в плевру кровь подлежит удалению для предотвращения образования спаек.

-Инфекционно-токсический шок

Бактериемия с развитием инфекционно-токсического (бактериального) шока — наиболее грозное осложнение при ВП с высоким риском летальности. Наблюдается менее чем у 1% пациентов, обычно при лобарном или большем объеме поражения легких. Клинически проявляется симптомами ОРДС:

• расстройство гемодинамики — гипотония, холодные конечности, мраморность кожи, акроцианоз, снижение диуреза;

• некорригируемый при оксигенотерапии цианоз cлизистых оболочек;

• тахипноэ;

• SaO2 < 92% или индекс оксигенации (PaO2 /FiO2 ) < 250;

• нарушение сознания;

• лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения

Прогноз При несвоевременном и неправильном лечении пневмония может закончиться развитием сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения, однако такие исходы в настоящее время сейчас наблюдают крайне редко, обычно у детей с хроническими болезнями лёгких (муковисцидоз, пороки развития и др.). Большинство пневмоний рассасывается бесследно, усиление и деформация лёгочного рисунка, которые могут сохраняться в течение нескольких месяцев, не требует ни уточняющих исследований (например, КТ), ни лечения.

В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляют обструктивные нарушения вентиляции, однако они также исчезают через 1–2 мес. Стойкое, хотя и небольшое, снижение функционального лёгочного кровотока в зоне пневмонии наблюдают лишь у некоторых детей, перенёсших в возрасте до 3 лет осложнённую деструкцией пневмонию [43]. У детей, перенёсших пневмонию, в т.ч. осложнённую, как правило, не выявляют гиперреактивность бронхов [44]. Вызванная микоплазмой пневмония у взрослых может вызывать стойкое нарушение диффузии газов в лёгких

Реабилитация Большинство больных пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными явлениями плеврита лучше проводить в санатории. Так называемая медикаментозная реабилитация (экстракт алоэ и прочие биостимуляторы и т.п.) не может быть обоснована, она недопустима.

Профилактика Для профилактики пневмококковой инфекции используют 2 вида вакцин: полисахаридные (Пневмо 23) и конъюгированные (Превенар), пневмо-13. Риск респираторных инфекций снижается вакцинацией против гриппа (гриппол, инфлювак, ваксигрипп).