85. Облитерирующий бронхиолит. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика.

Облитерирующий бронхиолит

• Наиболее тяжёлая форма хронического бронхита - облитерирующий бронхиолит (J43)

• Облитерирующий бронхиолит может в чрезвычайно короткие сроки привести к формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточно стью.

• Облитерирующий бронхиолит - полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита.

• Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящее к развитию эмфиземы и нарушению лёгочного кровотока.

• Клиническая картина проявляется одышкой, малопродуктивным ка шлем, физикальными изменениями в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкой необратимой обструкцией дыхательных путей.

• Рентгенологически выявляются мозаичность лёгочного рисунка за счёт множественных областей повышенной прозрачности и сниж енной васкуляризации, признаки "воздушной ловушки".

• При сцинтиграфии определяются признаки нарушения лёгочного кр овотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёгкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Острый бронхиолит - острое инфекционно-воспалительное заболевание, чаще возникающее у детей первого года жизни, характеризующееся обструкцией мелких бронхов и бронхиол и развитием дыхательной недостаточности. Этиологически связан с РС-вирусной, аденовирусной инфекцией. Развивается в первые 3-4 дня ОРВИ; чаще у детей до 6 месяцев жизни. Это первый эпизод бронхообструкции до которого не было респираторных нарушений и признаков гипотрофии.

В клинической картине отмечаются:

- клинические признаки ОРВИ;

- ранняя обстркуция (достгает максимума на 1-2 день);

- тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью по обструктивному типу II- III степени, интоксикацией (ЧД больше 60 в минуту во сне);

- ярко выраженный обструктивный синдром (при аускультации легких – только мелкопузырчатые хрипы);

- полное клиническое, рентгенологическое выздоровление через 2-4 недели, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелезной, аденовирусной этиологии).

При оценке степени тяжести бронхиолита следует помнить, что нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться дальнейшим учашением дыхания. Надежнее оценивать тяжесть по степени участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выраженности втяжений межреберий и инспираторных шумов, по показателям газов крови. Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточносит указывает на возможность развития облитерирующего бронхиолита – редкой формы, вызываемой чаще аденовирусной (3, 7, 21 типа) инфекцией; она отличается крайней тяжестью и частой хронизацией.

Рентгенологическая картина характеризуется: значительным усилением легочного рисунка за счет выраженности сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен. Периферические отделы легких, напротив, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией и начальными проявлениями астмы. Для пневмонии характерна локальность, асимметрия поражения в легких, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз, инфильтративные тени в паренхиме легкого при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время появляется все больше морфологических, клинических свидетельств того, что бронхиолит – это синдром, присущий многим нозологическим формам при заболеваниях легких и внелегочной патологии.

Известно, что бронхиальная обструкция, являясь защитной реакцией, препятствует проникновению бактерий в легкие из верхних дыхательных путей. Сужение бронхов сопровождается резким увеличением в них скорости воздуха, что способствует лучшему их очищению от слизи. Этим объясняется достаточно низкая частота (1-5%) БОС при пневмониях. Сочетание клинических проявлений пневмонии и обструктивного бронхита обусловлено воспалительным процессом в альвеолах и поражением мелких бронхов.

Клинически такие пневмонии характеризуются:

-постепенным началом на фоне ОРВИ;

-стойкостью повышения температуры тела;

-клинической картиной БОС, редко определяется асимметрия физикальных данных в легких;

-воспалительными изменениями в анализе крови;

-наличием рентгенологических признаков пневмонии.

При повторяющихся эпизодах БОС, тем более, при стойкой картине бронхообструкции необходимо выявить заболевание, основным клиническим проявлением которого или осложнением является синдром бронхообструкции. В дифференциальный ряд чаще включаются заболевания как астма, муковисцидоз, туберкулез, хронический бронхиолит и т.д. Следует иметь в виду и инородное тело, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, сдавление средостения увеличенным тимусом, опухоли.

С возрастом ребенка снижается вероятность инфекционного генеза обструкции, а вероятность аллергического заболевания, в том числе астмы, возрастает.

Особенности лечения бронхиолита

Питание не изменяют, или объем питания может быть уменьшен. При признаках обезвоживания 1-2-й степени показана оральная регидратация (регидрон, Оралит и др.). Инфузионная терапия назначается при клинике эксикоза 2-й степени. Принципы инфузионной терапии: ограничение суточной жидкости потребления на 20-30-50% (в зависимости от степени тяжести состояния). Внутривенно вводится 1/3 часть от рассчитанного объема.

Оксигенотерапия – основа лечения бронхиолита с признаками дыхательной недостаточности II-III степени. Принципы лечения ДН изложены в разделе «пневмония».

Купирование бронхообструктивного синдрома проводится по принципам, изложенным в разделе «обструктивный бронхит».

При выраженном беспокойстве можно осторожно назначить седативную терапию.

При тяжелом течении бронхиолита за рубежом применяют аэрозоль рибавирина непрерывным или интермиттирующим методом.

Симптоматическое лечение проводится по принципам лечения простого Б.

86. Острый простой бронхит. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к антибактериальной терапии. Муколитическая терапия.

(ВОПРОСЫ 81,82,83)

87. Острый обструктивный бронхит. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к антибактериальной терапии. Муколитическая терапия.

(ВОПРОС 84,82)

88. Облитерирующий бронхиолит Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к антибактериальной терапии. Муколитическая терапия.

(ВОПРОСЫ 85,82)

89. Пневмонии у детей старшего возраста. Определение. Диагностика. Рентгенологические изменения. Дифференциальный диагноз.

ПНЕВМОНИЯ (П) – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.

Диагностические критерии.

13.1 Жалобы и анамнез: кашель, отказ от питья и еды, одышка, слабость.

Клинические симптомы пневмонии — лихорадка, одышка, кашель, хрипы в лёгких — малоспецифичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ. Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмонии, её отсутствие исключает пневмониюB (у ребёнка старше 6 мес).

«Классические» физикальные симптомы — укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в конце выдоха над участком лёгких — возникают лишь у 50–70% детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонии.

Наиболее характерны для пневмонии температура тела более 38 °С в течение 3 сут и более, одышка (ЧДД более 60 в минуту у детей до 3 мес; более 50 в минуту — от 3 мес до 1 года; более 40 в минуту — от 1 года до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки [11]. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмониюB и возможно лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении

13.2 Физикальное обследование: учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до 1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >28 в минуту); втяжение нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев); аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).

13.3 Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ).

Нейтрофильный лейкоцитоз более 12–15×109 /л характерен для кокковых пневмоний, его степень коррелирует с риском деструкции (нагноения). Высокий лейкоцитоз (30–40×109 /л и выше) наблюдают при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни. Однако отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить пневмониюB, поскольку это наблюдают у половины больных пневмонией (вызванных микоплазмой, вирусами, H. influenzae)

Этиологический диагноз пневмоний сложен, обнаружение бактериального агента в материале из верхних дыхательных путей не обязательно свидетельствует о том, что он является возбудителем пневмонии. Микроскопия мокроты или осадка плеврального экссудата в некоторых случаях позволяет получить указание на вероятного возбудителя.

13.4 Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование грудной клетки при подозрении на развитие легочных осложнений (плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Обычно достаточно рентгенограммы в прямой проекции. Для пневмонии не характерны наблюдаемые у 70% детей с ОРВИ усиление лёгочного или бронхососудистого рисунка, вздутие лёгкого, усиление тени корней лёгких, линейные тени небольших ателектазов в отсутствие очаговых или инфильтративных изменений.

-Гомогенные тени с достаточно чёткими границами (полисегментарные, долевые, очаговые) характерны для типичных бактериальных пневмоний, в т.ч. пневмококковой [9], негомогенные, без чётких границ, часто неинтенсивные — для вызванных микоплазмой.

-Диссеминированные изменения у детей грудного возраста говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени) или пневмоцистоза (мягкие облаковидные тени).

-Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией.

-Уменьшенные в объёме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению.

- Небольшие негомогенные прикорневые затенения часто наблюдают при ОРВИ, многие исследователи рассматривают их как вирусные пневмонии.

Рентгеновский контроль показан при массивных и осложнённых пневмониях, а также при отсутствии эффекта от лечения (см. ниже). При неосложнённых пневмониях в случаях полного эффекта от лечения повторная рентгенограмма показана не ранее, чем через 3–4 нед, так как рассасывание инфильтрата происходит в течение этого срокаB [42]. Применение УЗИ для контроля за течением плеврита позволяет уменьшить лучевую нагрузку.

13.5 Консультации специалистов: консультация пульмонолога при затяжном течении, наличии астмоидного дыхания; консультация хирурга при развитии деструктивных осложнений.