диссертации / 135

проведении лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистоуретрографии, ультрозвукового исследования почек, доплерографии сосудов полового члена, урофлоуметрии, уретроскопии и внутривенной экскреторной урографии по показаниям.

Всем детям было выполнено клиническое обследование, которое включало в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния (способность к свободной

самостоятельной микции, эректильная функция).

Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и

ЭКГ.

Выполнялось ультразвуковое сканирование кавернозных тел полового члена

с доплерографией сосудов, а также ультразвуковое почек и мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с

использованием аппарата Voluson. При оценке сонографической картины определялись структурные характеристики кавернозных тел полового члена,

оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о нарушении кровотока кавернозных тел полового члена.

При оценке состояния мочевыводящих путей измерялись размеры паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или

возможных приобретѐнных изменений.

Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух

случаях она позволила выявить признаки инфравезикальной обструкции (стеноза меатуса) при наличии обструктивного типа мочеиспускания по данным урофлоуграммы.

При снижении объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8-10мл/сек и

61

наличии остаточной мочи по данным ультразвукового исследования,

проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества

(ультровист).

При выявлении признаков инфравезикальной обструкции для уточнения диагноза этим больным проводилась уретроцистоскопия.

В случае выявления инфицирования мочевых путей во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции. У двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Проведенное обследование позволило снизить до минимума риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с патологией мочевыводящих путей.

2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр.

В клинику детской хирургии МГМСУ за период с 2007 по 2013г.

поступило 13 детей в возрасте от 7 месяцев года до 17 лет с травматическими ампутациями полового члена.У пяти пациентов ампутация пениса была ятрогенной и возникла во время операций по обрезанию крайней плоти. У

одного мальчика – в результате насильственных действий маньяка. По степени повреждения больные распределились следующим образом.

У семи детей выявлена ампутация головки и части ствола полового члена.

(Рис.16)

62

Рисунок 16.

У шеститотальная ампутация полового члена (Рис.17)

Рисунок 17.

У одного - тромбоз кавернозных тел после наложения турникета. Все дети были оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья,

Москвы и поступили в клинику в разные сроки после первичной операции (от 10

дней до 3 месяцев). Один из них обратился в клинику в возрасте 17-ти лет спустя

12 лет после первичной операции по формированию культи полового члена. В

одном случае обрезание крайней плоти выполнено в домашних условиях. У

шести пациентов была сформирована культя полового члена, в двух случаях в сочетании со стенозом меатуса. Рисунок 18.

63

Рисунок 18.

В плановом порядке в нашей клинике двенадцати мальчикам выполнены повторные оперативные вмешательства. Задачей операции являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранениеммеатального стеноза. Производилось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута.

Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий.

Клинический осмотр включал в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния

2.2.2 Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования позволяли определить общее состояние пациентов.

Производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи.

В случае выявления инфицирования мочевых путей при поступлении ребѐнка

64

в стационар в плановом порядке, во время предоперационного обследования первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции. У

двух пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5

дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевыводящих путей произведена реконструктивная операция на половом члене на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

При поступлении в экстренном порядке признаков инфицирования мочевых путей выявлено не было. Проводился короткий курс антибактериальной терапии цефалоспоринами I поколения (цефазолин) с целью профилактики возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

2.2.3 Инструментальные методы исследования

Детям, поступившим в стационар, проводились следующие

инструментальные методы исследования:

-Ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы и

полового члена,

-Уродинамическое исследование,

-Микционная цистография,

-Ретроградная уретрография,

-Уретроцистоскопия,

-ЭКГ

Ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов полового члена проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 МГц с

оценивался кровоток в его сосудах. У всех пациентов при поступлении отмечалось снижение индекса резистентности ниже 0,7, что свидетельствовало о нарушении кровотока кавернозных тел полового члена.

65

При оценке состояния мочевыводящих путей измерялись размеры паренхимы почек, величина лоханочного эхо-сигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, оценивались стенки мочевого пузыря, его содержимое для определения возможной сопутствующей патологии или возможных приобретѐнных изменений.

Урофлоуметрия проводилась на аппарате фирмы Delphis (Канада). В двух случаях она выявила снижение объѐмной скорости мочеиспускания ниже 8-

10мл/сек.

При наличии остаточной мочи по данным ультразвукового исследования,

проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях по стандартной методике с использованием 12%-20% водорастворимого контрастного вещества

(ультровист). Второй снимок производился во время микции в положении Лауэнштейна.

Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяло устранить пено-

симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал.

Ретроградная уретрография проводилась по показаниям при наличии сопутствующей патологии, такой как меатальный стеноз.

Уретроцистоскопия проводилась по показаниям при наличии гематурии или признаков инфравезикальной обструции.

66

2.3. Оценка качества жизни пациентов с ампутированным половым членом.

Перспективным инструментом оценки состояния здоровья здоровых и больных детей стало изучение качества жизни (КЖ), которое является важной интегральной характеристикой физиологического, психологического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии [2].

Применение такого диагностического критерия как КЖ позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента в выборе тактики и стратегии лечения,

разработать мероприятия по социальной реабилитации и оценить эффективность проводимой терапии.

Внедрение простого и надежного метода оценки КЖ даст возможность улучшить качество на всех этапах оказания медицинской помощи больным, в т. ч. детям с различными хроническими заболеваниями.

Нами разработан специальный опросник для оценки КЖ у детей с ампутированным половым членом. За основу данного опросника был взят краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOLBREF) и общий международный опросник оценки качества жизни детей Pediatric Quality of Life.

Цель исследования – оценить показатели качества жизни у детей с ампутированным половым членом.

Для исследования были опрошены пациенты с ампутацией полового члена и их родители (для детей младше 5 лет) от 7 месяцев до 18 лет до и после проведѐнного нами лечения.

Средний возраст обследованных детей с ампутированным половым членом составил 5,9 года.

КЖ оценивали при помощи опросника, состоящего из 20 (22 для старшей группы пациентов, живущих половой жизнью) вопросов и включающего 4 шкалы:

физическое функционирование (5 вопросов), эмоциональное функционирование

(5 вопросов), социальное функционирование (5 вопросов) и жизнь в учебном заведении (5 вопросов). Общее количество баллов после кодирования каждого из пяти вариантов ответа рассчитывался по 100-балльной шкале (от 0 до 100

67

баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.

Далее представлена структура разработанного нами опросника.

Уважаемый пациент! Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на своѐ здоровье (на здоровье Вашего ребѐнка). Пожалуйста, выберите ответ, который покажется Вам наиболее подходящим. Если Вы не уверены, как ответить на вопрос, первый ответ, который придѐт Вам в голову, часто бывает наилучшим.

4.Как часто Вы испытываете затруднѐнное мочеиспускание?

5.Как часто боли в половом члене мешают Вам выполнять свою деятельность?

Вответах на следующие вопросы укажите, в какой степени Вы испытывали определенные состояния.

69

Группа вопросов для пациентов, живущих половой жизнью.

В следующих вопросах речь идет о том, насколько полно Вы ощущали или были

в состоянии выполнять определенные функции.