диссертации / 135

Сложным является тот момент, что головка имеет сферическую форму. Таким образом, фиксирующие лигатуры «пелота» должны накладываться за край неомеатуса и край венечной борозды, что в свою очередь обеспечивает плотное прилегание «пелота» и является профилактикой меатального стеноза.

Технические ошибки при выполнении обрезания крайней плоти с помощью

лазера.

После обработки операционной поля необходимо полностью осушить оперируемую поверхность. Только после этого, с целью профилактики ожога тканей, можно использовать лазерную установку.

Технические опасности лечения больных с гипоспадией.

К сожалению в ряде случаев во время этапа расправления кавернозных тел,

особенно у больных с тяжѐлыми формами гипоспадии хирургами допускаются ряд ошибок, причиной которых является интимное расположение фиброзной хорды и дисплазированной спонгиозной части уретры.

Во время иссечения дисплазированных тканей иногда происходит повреждение белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел. В

этой области белочная оболочка настолько истончена, что повреждение еѐ оказывается незамеченным. В результате чего происходит редукция и рубцовое перерождение дистального отдела кавернозных тел, что в свою очередь приводит к импотенции.

Внашей клинике мы наблюдали 4х пациентов после аналогичных ошибок.

Сцелью профилактики данного осложнения на этапе иссечения фиброзной хорды из спонгиозных тканей необходимо периодически повторять тест искусственной эрекции либо пальцевым прижатием кавернозных тел у основания, либо введением физиологического раствора на турникете.

Образовавшиеся мелкие дефекты, через которые проходят сосуды перфоранты,

необходимо ушивать узловыми швами нитью PDS 7.0 до полной остановки кровотечения.

121

В области перехода спонгиозной ткани в голову целесообразно накладывать обвивной непрерывный шов в зоне венечной борозды. Благодаря этим манипуляциям можно избежать грубой хирургической ошибки.

Технические ошибки при лечении приапизма у детей.

В нашей клинике наблюдался больной 13 лет с диагнозом : приапизм,

состояние после ампутации дистальной части ствола полового члена.

Дети с приапизмом должны безотлагательно поступать в специализированные стационары.

В тех случаях, когда консервативная тактика не имеет эффекта необходимо выполнить экстренное оперативное вмешательство.

Наиболее простым и эффективным методом хирургического лечения приапизма является наложение спонгио-кавернозного анастомоза, что позволяет избежать тромбоза кавернозных тел и некроза полового члена, обеспечивая тем самым полную сохранность длины полового члена и собственную головку.

Ошибки ведения больного после криминальной ампутации полового члена.

В случае криминальной ампутации полового члена хирургом также была допущена ошибка длительного наблюдения (13 лет).

В результате чего ребѐнок получил тяжѐлую психологическую травму, не мог заниматься спортом, посещать бассейн и просто обнажаться при сверстниках.

У такой группы пациентов необходимо максимально раннее хирургическое вмешательтво с целью адекватной социальной адаптации в обществе.

Кроме того, у данного пациента со временем развился меатальный стеноз,

который привѐл к затруднѐнному мочеиспусканию на протяжении многих лет,

что подтверждено урофлоуметрическим исследованием.

Кроме того, длительно наблюдение привело к необходимости двухэтапного оперативного лечения. Своевременное обращение к специалистам,

занимающимся данной проблемой могло привести к одноэтапному оперативному лечению.

122

Ошибки тактики ведения больных с лимфогемангиомой уретры.

В нашей клинике наблюдался пациент в возрасте 5 лет, у которого на протяжении многих лет отмечалось периодическая уретроррагия, что является прямым показанием к уретроцистоскопии, которая позволяет установить причину уретроррагии и определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Своевременное обращение в специализированный стационар позволяет решить проблему в ранние сроки. Оптимальным является возраст от 6 месяцев.

Также нами были выявлены основные причины неудовлетворительных

результатов лечения данной группы больных, к которым относятся:

С нашей точки зрения при ампутации полового члена ребѐнок в ближайшее время должен быть доставлен в специализированный стационар для попытки восстановления целостности ствола полового члена(для реимплантации с использованием микрохирургической техники).

В тех случаях, когда операция оказалась безуспешной, вариантом выбора остаѐтся предложенный нами метод : мобилизация кавернозных тел с имитацией головки с помощью свободного лоскута по Красовитову.

Важным моментом является максимально раннее вмешательство до периода инфицирования раны, в ближайшие часы.

Ребѐнку необходимо внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин).

Половой член необходимо обернуть стерильной салфеткой водного антисептика

(например, 0,05% раствор водного хлоргексидина).

Операция выполняяется в экстренном порядке.

Операционное поле можно обработать раствором йодопирона. Данный раствор позволяет избежать ожогов повреждѐнной ткани.

К сожалению в ряде случаев во время этапа расправления кавернозных тел при операциях по поводу гипоспадии, особенно у больных с тяжѐлыми формами хирургами допускаются ряд ошибок, причиной которых является интимное

123

расположение фиброзной хорды и дисплазированной спонгиозной части уретры. Во время иссечения дисплазированных тканей иногда происходит повреждение белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел. В этой области белочная оболочка настолько истончена, что повреждение еѐ оказывается незамеченным. В результате чего происходит редукция и рубцовое перерождение дистального отдела кавернозных тел.

4.3 Анализ отдаленных результатов.

Катамнестическое обследование произведено у всех 13 пациентов в сроки от 1 месяца до 10 лет. У трѐх пациентов результат оценен в течение 10 лет, у пяти в течение 5-9 лет, у трѐх в течение 2-5 лет, у двух в течение первых двух лет.

Эффективность выполненного оперативного вмешательства оценивалась на основании функциональных и косметических данных, а также по результатам ультразвукового сканирования кавернозных тел полового члена и на основании уродинамических исследований. Урофлоуметрический контроль показал чѐткую положительную динамику после проведѐнных оперативных вмешательств в случаях, когда имел место меатальный стеноз. Показатели доплерографии сосудов были в норме у всех пациентов в послеоперационном периоде, индекс резистентности составил 0,85 и более.

Все оперированные пациенты были удовлетворены результатом лечения и адаптированы в обществе. Функциональная значимость полового члена в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде не была ограничена.

Далее представлен вид полового члена через 6 месяцев после выполненной хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Рисунок 87.

124

Рисунок 87.

Отдалѐнный результат данной операции через 2 года. Рисунок 88.

Как показывают результаты лечения, разработанный нами дифференциальный подход к выбору метода хирургического лечения может быть рекомендован к использованию в клинической практике.

125

Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме хирургов являются большой редкостью. Однако, в ряде случаев, простая в техническом отношении плановая операция обрезания крайней плоти может превратиться в сложноразрешимую проблему для пластических генитальных хирургов. Вместо красивого полового члена с обрезанной крайней плотью он превращается в

«полового урода» с дефицитом длины ствола, кожного покрытия, отсутствием головки и высоким риском стеноза уретры. Использование современных возможностей пластической хирургии позволяет достичь восстановления приемлемой длины ствола полового члена с хорошим косметическим результатом.

Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена.

Во всех 13 случаях был отмечен хороший косметический и функциональный результат проведѐнных нами оперативных вмешательств.

Двое пациентов старше 18 лет ведут активную половую жизнь и довольны результатом операций.

126

На основании анализа, проведѐнного нами у детей с травмами полового члена, мы решили дополнить и несколько расширить классификацию ампутаций полового члена, представленную в литературном обзоре диссертации.

Классификация травм полового члена:

I - по механизму воздействия:

1. ожоговая травма:

а - термический ожог б - химический ожог

2.механические повреждения

3.комбинированные травмы

II - По характеру повреждения:

1.резанные

2.рваные

3.огнестрельные

III - По уровню ампутации:

1.ампутация головки или еѐ части

2.ампутация головки и дистальной части ствола полового члена

3.ампутация головки и средней трети ствола полового члена

4.ампутация полового члена до его основания.

IVПо степени повреждений анатомических структур полового члена:

-повреждение кавернозных тел без травмы уретры;

-повреждение кавернозных тел и уретры без травмы дорсального сосудистого пучка;

-повреждение кавернозных тел, уретры, дорсального сосудистого пучка с сохранением кожно-фасциальных связей;

-полное отсечение полового члена.

На наш взгляд данная классификация позволяет более точно характеризовать травмы полового члена у детей. Она дает более детальную и дифференцированную структурную характеристику травм полового члена в

127

детском возрасте, что является важным звеном в выборе тактики хирургического лечения данной группы больных.

Таким образом, разработанная схема предварительного обследования детей с ампутацией полового члена позволила достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обследования и определить тактику лечения пациентов в зависимости от полученных при обследовании результатов.

Предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяют добиться определенной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции и позволяет решить функциональные проблемы.

Важным аспектом остаѐтся своевременное оказание квалифицированной помощи в специализированных стационарах в кратчайшие сроки после травмы.

128

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Травматическая ампутация полового члена является одним из самых тяжелых видов генитальной травмы у детей.

Именно потому, что данная патология встречается не часто, у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных. Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять одноэтапные микрохирургические операции, другие придерживаются многоэтапной методики.

Между тем, недостатки известных методик реконструкции полового члена по данным литературы приводят к осложнениям в 50 % случаев. Характерными осложнениями различных методик реконструкции полового члена являются недостаточная функциональность восстановленного органа и неудовлетворительный косметический результат. Показания к применению той или иной методики противоречивы. До настоящего времени не существует единой тактики лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный подход к их ведению. Проблема лечения детей после ампутации полового члена остаѐтся нерешѐнной. Отсутствие единого подхода в лечении этих больных и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения.

Использование нового метода оперативной коррекции полового члена после его ампутации у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество осложнений.

Применение оригинальной техники пластики головки полового члена элипсообразным кожным лоскутом позволяет улучшить косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений по сравнению с известными методами.

129

Разработанный оригинальный способ удлинения полового члена и перемещения головки на сосудисто-нервном пучке позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с ампутацией полового члена.

Дифференцированный подход к применению фаллоуретропластики в зависимости от уровня поражения и от степени повреждения анатомических структур полового члена позволяет достичь наилучшего косметического результата хирургического лечения, уменьшить количество осложнений и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентов. Анализ полученных результатов демонстрирует высокую эффективность предлагаемых методов лечения пациентов с ампутацией полового члена.

В основу данного исследования положен анализ результатов лечения 13

мальчиков возрасте от 7 месяцев до 17 лет с различными формами ампутации полового члена.

Дети были ранее оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья, Москвы.

Больные были распределены на несколько групп по различным признакам: в

зависимости от возраста и от времени поступления в стационар, а также в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и в зависимости от причин ампутации.

В зависимости от возраста при поступлении в нашу клинику больные были распределены на 3 группы:

I группа – дети от 0 до 5 лет (n=6), II группа – дети от 5 до 10 лет (n=4), III группа – дети от 10 до 17 лет (n=3).

В первую группу вошли 6 детей, во вторую 4, в третью 3 мальчика.

Также больные были распределены в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена и от возраста ребѐнка. Частичная ампутация была диагностирована у 7 мальчиков, тотальная у 6 пациентов.

По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты распределись следующим образом:

-поступившие в ближайшее время после травмы (от нескольких часов до 1

130