диссертации / 135

1.- половой бугорок;

2.- уретральная бороздка;

3.- половые складки;

4.- половой валик;

5.- клитор;

6.- большие половые губы;

7.- малые половые губы;

8.- raphe perinei;

9.- anus;

10.- glans penis;

11.- orificium urethre externum;

12.- срастающиеся в мочеиспускательный канал половые складки;

13.- половой валик, формирование из него мошонки.

11

Рисунок 1.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА.

В половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень

(radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis); переднюю (вентральную)

и заднюю(дорсальную) поверхности. Radix penis скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза, в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью (pars fixata), остальная часть полового члена подвижна (pars mobilis). Половой член состоит из двух собственных пещеристых тел (corpora spongiosum penis) и пещеристого тела мочеиспускательного канала (corpus саvernosum urethrae), которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу (bulbus penis) (рис. 2). Кожа полового члена растяжима, легко подвижна, кожа головки тонка, плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела головки и поэтому неподвижна ( рис. 2). Кожа члена у основания головки

12

собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (praeputium). Между головкой и крайней плотью образуется препуциальный мешок, открытый кпереди[42].

Рисунок 2

Пещеристые и губчатые тела полового члена и мочеиспускательного канала (по Р. Д. Синельникову) [42].

13

Рисунок 3.

1-мочевой пузырь;

2-мочеточник;

3-треугольник мочевого пузыря;

4-«язычок» пузыря;

5-внутреннее отверстие мочеиспускательного канала;

6-предстательная железа;

7-предстательная часть мочеиспускательного канала;

8-перепончатая часть мочеиспускательного канала;

9-бульбоуретральная железа;

10-«луковица» полового члена;

11-пещеристое тело полового члена;

13-лакуны мочеиспускательного канала;

14-головка полового члена;

15-крайняя плоть;

16-наружное отверстие мочеиспускательного канала;

17-ладьевидная ямка мочеиспускательного канала;

18-губчатое тело полового члена;

19-протоки бульбоуретральных желез;

20-семенной холмик;

21-отверстие правого мочеточника;

14

22-складки слизистой оболочки мочевого пузыря.

Рисунок 4

Мужской половой член. Кожный покров и фасция полового члена частично удалены (по Р. Д. Синельникову) [42].

Пещеристые тела полового члена представляют собой вытянутое в виде цилиндра образование с заостренными концами.

Начинаются они ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковой и седалищной костей. У нижней части симфиза ножки срастаются с ним и продолжаются в тело полового члена, располагаясь по тыльной его стороне. Пещеристые тела соединены между собой так, что на тыльной и задней их поверхностях образуются углубления; в первом расположены тыльные сосуды, во втором — пещеристое тело уретры.

Пещеристое тело уретры значительно длиннее и тоньше пещеристых тел полового члена. (Рис.5) [,1,4,42]. Внутри его проходит часть мочеиспускательного канала. Дистальный конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел полового члена. Задний отдел головки выдается вперед и носит название венчика (corona glandis), позади которого расположена шейка

15

(collum glandis). Каждое пещеристое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea). Все три пещеристых тела покрыты общей фасцией (fascia penis).

фасция Бака

Рисунок 5.

Поверх фасции расположен слой рыхлой подкожной клетчатки, а затем кожа.

Пещеристые пространства наполнены кровью, поступающей из аа. profundae penis.

В области симфиза половой член фиксирован двумя связками: поверхностной,

поддерживающей (lig. suspensorium penis s. superficiale) и глубокой, пращевидной

(lig. fundiforme penis).

Пещеристые тела у корня полового члена прикрыты мышцами, которые образуют с каждой стороны по седалищно-луковичному треугольнику.

Внутренней стороной треугольника является луковично-пещеристая мышца (m. bulbo-spongiosus), которая охватывает нижне-боковую поверхность bulbus penis и

срастается по средней линии с такой же мышцей противоположной стороны. У

места их сращения образуется шов (raphe). Латеральную сторону образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus), а заднюю — поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). Луковично-

пещеристая и седалищно-пещеристая мышцы принимают участие в эрекции[42].

Половой член богато васкуляризован. Артериальную кровь он получает из внутренней срамной артерии, от которой отходят: артерия луковицы

16

мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), артерия уретры (a. urethralis),

глубокая артерия полового члена (a. profunda penis) и тыльная артерия полового члена (а. dorsalis penis). A. dorsalis penis снабжает кровью кожу полового члена,

фасции, кавернозные тела, головку и, частично, кавернозное тело уретры,

анастомозируя с a. urethralis. Аа. profunda penis проходят в толщу пещеристых тел, образуя густую сеть анастомозов с артериями противоположной стороны.

Вены полового члена делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены идут из корня полового члена кнаружи и впадают в большую бедренную вену, глубокие анастомозируют с поверхностными на головке полового члена и вливаются во внутреннюю срамную вену. Главной веной является v. dorsalis penis, которая несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря (рис. 6).

Рисунок 6.

Сосуды и нервы мужского полового члена (по Ю. Л. Золотко) .

Лимфатические сосуды разделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки

полового члена и вливаются в срединные паховые лимфатические узлы, глубокие

17

образуют в толще головки густую сеть, от которой стволики идут в кольцевидный лимфатический ствол, откуда лимфа по truncus dorsalis profundus

впадает частично в nodi lymphatici inguinalis superiores et inferiores, частично в nodi lymphatici iliaci interni.

Иннервация полового члена осуществляется n. dorsalis penis, который является концевой ветвью срамного нерва (n. pudendus). Он ветвится в коже пещеристых тел и головке. Nn. erigentes происходят из centrum erectionis, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне I—III сегментов.

Симпатические нервные волокна идут от предстательного сплетения в составе пещеристых нервов (nn. cavernosis penis) (Г. Рихтер) [1,4,6,42,81].

1.3История, актуальные вопросы.

Влитературных источниках описания ампутаций полового члена встречаются редко. Известно, что первую реплантацию полового члена произвѐл

в1929 году W. Erlich [99]. Реплантация была выполнена без формирования сосудистых анастомозов, однако еѐ результат был положительным. В

последующем времени было описано около 40 случаев реплантаций полового члена без наложения сосудистых швов. И только в 1976 году реплантация пениса была выполнена в формированием микрососудистых анастомозов у мужчины с травматической ампутацией полового члена (Tamaietal, Cohenetal).

Совершенствование хирургической техники значительно улучшило результаты реплантации полового члена[20,49,61,64,68,78-80].

В детской практике, как правило, такие осложнения редки и встретились единичные публикации[69,103,113,183]. Самое большое число наблюдений у египетских хирургов, описывающих 9 случаев ампутации полового члена после обрезания крайней плоти: у семи произошла ампутация только головки, у двоих

– головки и части кавернозных тел[165]. Оперативная техника заключалась в удлинении и перемещении полового члена за счет пересечения подвешивающей связки полового члена, частичного удаления надлобкового жира и Z- образной пластики кожи мошонки. ShermanJ., BorerJ.G. (1996) описали 7 детей с такими

18

тяжелыми осложнениями обрезания крайней плоти[178].

Большинство авторов предлагает выполнение реплантации ампутированной части, заключающейся вналожении анастомоза между ампутированной частью и оставшимся стволом полового члена, даже несмотря на значительное время ишемии (от 8 до 18-20 часов) и говорят о приемлемом косметическом результате[103,118,165,178,183]. Для улучшения косметического результата операции описывают использование слизистой щеки для имитации венечной борозды[71].

В зарубежной литературе встречаются упоминания о возможных повреждениях уретры, возникающих после частичной ампутации головки полового члена: это свищи и деформация уретры[9-11, 65,130,148]. Фистулы могут быть успешно закрыты путем рассечения оставшейся головки полового члена и уретропластики по методике Matieu или васкуляризованным кожным лоскутом[27,28, 40-48,53,56,64,67,77,78,80,84,89,92,93,96-98,105, 129,134-136, 172,173,176]. У нескольких пациентов с частичной ампутацией головки предлагается выполнение мобилизации дистальной уретры с формированием меатуса внутри оставшейся головки[148].

О применении свободного полнослойного кожного лоскута в пластической генитальной хирургии впервые указывает английский уролог A.Bracka (1993) в

качестве альтернативы одноэтапным методам лечения тяжелых форм гипоспадии[43]. Приверженцами этих технологий стали некоторые российские хирурги, описавшие использование свободного кожного лоскута внутреннего листка крайней плоти для подготовки уретральной площадки как первого этапа уретропластики[43].

19

1.4 Использование различных методик фаллоуретропластики.

Под термином «фаллопластика», или «пенипластика», подразумевают воссоздание мужского полового члена. Операция показана при транссексуализме, истинном микрофаллосе, а также после травматических ампутаций полового члена или ампутаций по медицинским показаниям

(онкологические заболевания), либо вследствие ятрогенных поражениий[42].

В 1986 году D. Gilbert изложил основные требования к искусственному половому члену: «хороший внешний вид, способность чувствовать, выводить мочу и возможность вхождения во влагалище».

В настоящее время в реконструктивной и пластической хирургии выделяют 4

способа создания искусственного полового члена[29-39]:

1.Метаоидопластика, или клиториспеноидная пластика, - хирургическое вмешательство, изменяющее женские половые органы на мужские с помощью местных такней.

2.Многоэтапная фаллопластика, в основу которой положена методика создания мигрирующего круглого кожного стебля (филатовский стебель), предложенного Ф.П. Филатовым в 1916 году.

Далее представлены варианты микрохиругической фаллопластики [48].

20