диссертации / 135

Реконструкция полового члена

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОСКУТА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

(операция Чанга-Хванга [Chang-Hwang]) [49]

Реконструкция полового члена из лоскута предплечья на лучевой артерии является наиболее удачной из предложенных операций такого рода. Лоскут,

взятый с локтевой стороны предплечья на локтевых сосудах и медиальном кожном нерве, имеет менее выраженный волосяной покров, но слабо развитые вены. В обоих случаях донорское ложе на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом; после такой пластики остается рубец. Результаты пластики латеральным лоскутом плеча, тыльным лоскутом стопы и паховым лоскутом хуже. В операции участвуют 2 бригады хирургов: одна подготавливает лоскут на сосудистой ножке, другая закрывает дефект на предплечье кожным трансплантатом с бедра, подготавливает наружные половые органы, выделяет сосуды в паху или на бедре для реваскуляризации лоскута и накладывает надлобковый свищ. При необходимости прибегают к эластическому бинтованию ног[49].

Рисунок 7.

21

Рисунок 7. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии А. Следует убедиться в том, что кровоток в кисти осуществляется в основном за счет лучевой артерии. Если доминирующей является локтевая артерия, то мобилизуют медиальный лоскут на этой артерии

(рис. Б). Больного укладывают в «позу лягушки», руку (не ведущую) отводят в сторону. Обрабатывают предплечье, низ живота и наружные половые органы.

Визуально и на ощупь отмечают направление крупных сосудов на предплечье. Б.

Первая бригада размечает границы лоскута длиной 12-14 см и шириной 14-15

см. Фломастером делят лоскут на 3 сегмента (полосы): более широкий латеральный (а) для воссоздания мягких тканей органа, сегмент шириной 1 см

(б), деэпителизируемый для увеличения конта-ктируемой поверхности тканей,

что важно для имплантации протеза, и медиальный сегмент (в) шириной 3,5—4

см для формирования уретры. Полосы а и б должны заканчиваться «язычками» для формирования головки полового члена. В. Показан окончательный вид лоскута после его подготовки для реконструкции.

22

Рисунок 8.

Рис.8. Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарх Частично обескровливают предплечье с помощью жгута Эсмарха, затем накладывают стерильную пневматическую манжету и раздувают ее до 250 мм рт. ст. Начиная со стороны кисти с предплечья отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой,

не включая в лоскут эпителий дистальных сухожилий предплечья, мелкие ветви

(обычно 6-7), отходящие от дистальной трети лучевой артерии, и комитантные вены. Сохранение эпителия важно для приживления расщепленного кожного трансплантата. При повреждении лучевого нерва его следует сшить во избежание нарушения чувствительности на кисти. 10-сантиметровая ножка лоскута состоит из лучевой артерии и сопровождающих ее вен, латеральной подкожной вены руки и какой-либо из подкожных вен предплечья, медиального и латерального кожных нервов предплечья. Сдувают манжету и осуществляют гемостаз. Сегмент б лоскута деэпителизируют, сегмент в свертывают трубкой вокруг силиконового катетера Фолея 16F и края его сшивают 2 рядами узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

23

Рис.9. Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наружу. Неоуретру и деэпителизированный сегмент оборачивают сегментом а лоскута кожей наружу. Подшивание краев сегмента а может быть затруднено из-за протрузии подкожной жировой клетчатки. Из дистальных

«язычков» ткани формируют наружное отверстие уретры. Через воссозданный половой член в мочевой пузырь вводят силастиковый катетер. Протез, который на рисунках изображен лишь для наглядности, можно имплантировать не раньше чем через 6-12 мес, поскольку воссозданный половой член в течение этого срока остается нечувствительным, что может стать причиной пролежня. Вторая бригада хирургов закрывает дефект на предплечье расщепленным кожным трансплантатом с бедра.

24

Рисунок 10.

Рис.10. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья, лоскут переносят в пах. Первая бригада. Пересекают сосудистую ножку с нервами предплечья (на рисунке нервы не показаны), лоскут переносят в пах и ножку выводят через подкожный туннель к подготовленным сосудам в паху или на бедре. Под микроскопом анастомозируют латеральную подкожную вену руки и большую подкожную вену бедра или бедренную вену через вставку из большой подкожной. Накладывают анастомоз между подкожными венами лоскута и большой подкожной веной с обеих сторон. Обычно удается анастомозировать с большой подкожной веной и комитантные вены лучевой артерии. Накладывают анастомоз между лучевой и нижней надчревной артериями, огибающей или

25

глубокой артерией бедра. С помощью эпиневральных швов монофиламентной нитью 10-0 соединяют латеральный нерв предплечья с половым нервом или тыльным нервом полового члена (клитора у транссексуалов). При необходимости нервы лоскута сшивают с половым нервом, используя вставку из икроножного или подвздошно-пахового нерва. Вторая бригада. Рассекают концы уретры и неоуретры (для увеличения устьев) и анастомозируют их 2 рядами узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0. Имплантировать протез в воссозданный половой член на этом этапе не следует. Сшивают кожу у основания полового члена. Чтобы избежать образования обезображивающих рубцов на предплечье,

особенно у тучных больных, дефект после взятия лоскута закрывают расщепленным кожным трансплантатом средней толщины (0,3-0,4 мм) с бедра.

Наилучших косметических результатов достигают, пересаживая полнослойный трансплантат с передней поверхности бедра. Иммобилизируют локтевой сустав,

на предплечье накладывают давящую повязку. После снятия шины больной носит давящую манжету в течение 3 мес. Через 3-4 нед после операции рядом со стентом проводят тонкий катетер и выполняют ретроградную уретрографию.

При отсутствии экстравазации контрастного вещества стент удаляют.

Пережимают эпицистостомическую трубку и проверяют способность больного к мочеиспусканию. Если больной может самостоятельно мочиться, трубку удаляют.

Альтернативный лоскут предплечья (операция Готтлиба-Левина [Gottlieb-

Levine])

Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см. Если была наложена уретроперинеостома, в средней части лоскута выкраивают «язык»,

продолжающийся на локтевой сгиб, для увеличения длины неоуретры до 25 см.

По обе стороны от сегмента неоуретры, начиная от проксимального края,

деэпителизируют 2 полосы шириной 1 см, не доходя 2,5-3 см до дистального края. Лоскут мобилизуют, как описано выше: от дистального к проксимальному и от лучевого к локтевому краям до тонкой межмышечной перегородки, в

26

которой залегают септокутанные перфорирующие сосуды. Поверхностную ветвь лучевого нерва, которая, выходя из-под сухожилия плечелучевой мышцы,

направляется рядом с латеральной подкожной веной руки на запястье, следует сохранить. Лоскут отсепаровывают вместе с глубокой фасцией предплечья,

покрывающей сгибатели с их сухожилиями. [49]

Рисунок 11.

Рис.11. Размечают и берут с предплечья лоскут размером 15х17 см При мобилизации проксимального края лоскута необходимо сохранить латеральную подкожную вену предплечья. Медиальный и латеральный кожные нервы предплечья пересекают на 3-4 см выше края лоскута и маркируют. От дистального к проксимальному краю лоскута выделяют лучевую артерию и сопровождающие ее вены до бифуркации плечевой артерии. Вены выделяют до места их слияния в одну и далее, до места впадения в латеральную подкожную вену предплечья. Такой подход, несмотря на необходимость расширения операционной раны в область локтевого сгиба, позволяет при реваскуляризации накладывать анастомоз лишь с одной веной лоскута, в которую оттекает кровь от его поверхностных и глубоких слоев. Венец головки полового члена формируют за счет нанесения на лоскут поперечных разрезов на всю глубину кожи, идущих до центральной части полосы, из которой впоследствии будет сформирована неоуретра. К этому моменту лоскут удерживается лишь лучевой артерией и латеральной кожной веной. Перед пересечением лучевой артерии в дистальном

27

отделе следует еще раз убедиться в достаточном кровоснабжении кисти по локтевым сосудам. Неоуретральный сегмент лоскута свертывают в трубку на катетере Фолея 12F и сшивают его края, а также соседних сегментов в 4 ряда.

Оба боковых сегмента заворачивают и сшивают на тыльной поверхности двумя рядами швов. Головку полового члена формируют с помощью 2 лоскутов необходимой формы, которые заворачивают на ствол. Удаляют эпителий с той его части, которая оказалась под лоскутами головки. Сосуды, питающие реконструированный половой член, пересекают лишь после того, как завершится подготовка реципиентного ложа. Мобилизуют сегмент большой подкожной вены бедра до ее впадения в бедренную вену в области овальной ямки. Дистальный конец сегмента анастомозируют с бедренной артерией, формируя артерио-

венозный свищ. Изолируют тыльные ветви полового нерва. Если найти их не удается, рану расширяют в направлении промежности, где половые нервы выходят из одноименного канала (канал Олкока) и залегают рядом с нижней ветвью лобковой кости. Перед перевязкой и пересечением проксимального отдела лучевой артерии внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. До того как приступить к наложению сосудистых анастомозов, половой член фиксируют провизорными швами.

Сначала анастомозируют конец в конец уретру и неоуретру 2 рядами швов. Для профилактики стеноза сшиваемые концы предварительно рассекают вдоль.

Артериовенозную петлю пересекают и нейлоновой нитью 8-0 анастомозируют конец в конец латеральную подкожную вену предплечья с венозным коленом петли, а лучевую артерию -с артериальным коленом. Соединяют нервы эпиневральными швами, как описано на с. 73. Ушивают оставшиеся дефекты на основании и стволе полового члена и рану на бедре. Не следует выводить анастомозируемые сосуды в рану через подкожный туннель, лучше соединить рану на бедре с реципиентным ложем разрезом. Половой член прибинтовывают к животу, больного предупреждают о необходимости оберегать область ран от травм. Дефект на предплечье закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Имплантация протеза. Через 6-9 мес, необходимых для

28

реиннервации реконструированного полового члена, когда по данным биотезиометрии вибрационная чувствительность головки достигнет половины уровня чувствительности на указательном пальце, приступают к протезированию. При недостаточном восстановлении чувствительности выбирают полужесткие (не надувные) модели протезов. Через поперечный нижний надлобковый разрез по надкостнице лобкового симфиза подходят к основанию полового члена. Ножницами, длинными зажимами и расширителем Гегара на стороне, противоположной той, где проходит сосудисто-нервный пучок, формируют проксимальный канал для протеза длиной 8 см и продолжают его дистально в половой член на глубине 1-1,5 см от поверхности кожи. При имплантации надувного протеза делают дополнительный разрез над седалищным бугром, две операционные раны соединяют подкожным туннелем,

проходящим вдоль нижней ветви лобковой кости. Имплантация 2 цилиндров, как правило, невозможна и способна привести к потере чувствительности, поэтому выбирают модель с 1 цилиндром, желательно AMS 700CX. Цилиндр помещают в эластичный сосудистый протез из политетрафторэтилена диаметром 14 мм

(Гортекс). После введения синтетическую оболочку подшивают к лобковому симфизу. Имплантируют резервуар и насос протеза. Если мошонка отсутствует,

насос погружают в подкожный карман на бедре или завершают операцию 2-м

этапом после формирования мошонки. Надувать цилиндры можно через 6-8 нед после операции[49].

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Очень часто развивается мочевой свищ, обычно на вентральной поверхности у основания полового члена. Первичная пересадка лоскута тонкой мышцы уменьшает риск этого осложнения. Свищ закрывают после заживления всех ран,

но не раньше чем через 3 мес, прибегая к пластике перемещенными кожными лоскутами, полнослойным кожным трансплантатом, трансплантатом из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заращении уретры

29

производят пластику трансплантатами из слизистой оболочки мочевого пузыря,

щеки или полнослойным кожным лоскутом. Если риск развития стриктур высок,

больного обучают баллонной дилатации уретры в домашних условиях. После имплантации протеза возможны образование пролежней мягких тканей и обнажение протеза.

До недавнего времени реконструкция полового члена после его утраты в результате калечащих травм и операций предпринималась исключительно в косметических целях. Развитие микрохирургии и метода пластики лоскутами и кожными трансплантатами сделало возможной одномоментную реконструкцию полового члена. Формирование полового члена из лоскута с предплечья было предложено в 1984 г. Чангом и Хвангом и с тех пор подверглось многочисленным видоизменениям и усовершенствованиям, включая сшивание чувствительных нервов лоскута с половыми нервами. Это позволяет восстановить чувствительность полового члена как эрогенной зоны, а также уберечь его от частых травм. При первоначальном варианте операции реконструированный половой член имел недостаточные размеры, часто развивался стеноз наружного отверстия уретры. Чтобы не накладывать швы непосредственно в этой области,

было предложено выкраивать лоскут в форме крикетной биты. Однако при такой методике половой член оказывается недостаточно длинным. Готтлиб и Левин предложили формировать неоуретру из среднего сегмента лоскута с отходящими от нее «крыльями» для головки полового члена. Это позволило избежать стеноза наружного отверстия уретры, сформировать половой член большей длины и смоделировать головку. Важно, чтобы всем больным, которым предполагается выполнить реконструкцию полового члена, было проведено тщательное психологическое обследование. Необходимо проверить проходимость локтевой и лучевой артерий на обеих руках с помощью пробы Аллена. Для проведения этой пробы больного просят сжать кисть в кулак, сдавливают на запястье локтевую и лучевую артерии до побледнения кисти. Если после прекращения давления на артерию цвет кисти не восстанавливается, значит, ее проходимость нарушена.

При сомнительных результатах пробы Аллена показано дуплексное УЗИ сосудов

30