диссертации / 135

1.4Использование различных методик фаллоуретропластики……....…20

1.5Анализ результатов фаллопластики традиционными методами….35

1.6Анализ результатов микрохирургической фаллопластики…….……42

3.1.Техника хирургической реконструкции полового члена при ампутации и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову…………………………………………74

3.2.Техника двухэтапной хирургической реконструкции полового члена при тотальной ампутации полового члена в результате насильственных действий маньяка………………………....86

3.3.Техника хирургической реконструкции полового члена

при тестикулярной феминизации с использованием

2

микрохирургического пахового лоскута………………………………… 94

3.4. Техника операции после криодеструкции гемангиомы головки полового члена……………………………………………………………...102

Глава 4. Анализ результатов оперативного лечения, алгоритм

4.1Результаты предоперационного обследования……………………..113

4.2Результаты ближайшего послеоперационного периода…………....119

3

Список сокращений:

ИВОинфравезикальная обструкция ИМС — инфекция мочевой системы МЦУГ – микционная цистоуретрография УЗИ — ультразвуковое исследование УФМ — урофлоуметрия УГ — уретрография

ЧЛС — чашечно-лоханочная система ЭУ – экскреторная урография КЖ - качество жизни

ФФ - физическое функционирование ЭФ - эмоциональное функционирование СФ - социальное функционирование

4

Введение

АКТУАЛЬНОСТЬ:

Травматическая ампутация полового члена является одним из самых тяжелых видов генитальной травмы у детей. Проблема лечения детей после ампутации полового члена весьма актуальна, поскольку требует точной оперативной тактики, определѐнных навыков и знаний генитальной хирургии.

Именно потому, что данная патология встречается нечасто (от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола) (Лоран О.Б., 2001;

Михайличенко В.В., 2008; Щеплев П.А.,1995)., у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных(Лоран О.Б.,2001; Миланов Н.О., 1998).

Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так и одноэтапные операции.

Одни авторы предлагают применять микрохирургические операции с использованием кожных и кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке,

другие придерживаются методик с использованием местных тканей.

Между тем недостатки известных методик реконструкции полового члена,

по данным литературы, приводят к осложнениям в 10-70 % случаев (Лоран О.Б., 2001; Окулов А.Б., 2000). Характерными осложнениями различных методик

артифициальной уретры, некроз сформированного полового члена и неудовлетворительный косметический результат(Румянцева Г.Н.,2008; Люлько А.В., 2005; Рудин Ю.Э., 2006).

Показания к применению той или иной методики противоречивы, в связи с чем до сих пор не существует единой тактики лечения данной группы больных,

не выбран единый дифференцированный подход к их ведению.

Таким образом, проблема лечения детей после ампутации полового члена

5

остаѐтся нерешѐнной (Миланов Н.О.,2001) Отсутствие единого подхода в лечении этих больных и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей после ампутации полового члена путѐм усовершенствования методики хирургической реконструкции и применения дифференцированного подхода к еѐ использованию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Оптимизация хирургического лечения детей с ампутацией полового члена в зависимости от характера травмы.

2.Проведение анализа результатов лечения при использовании различных методов хирургической коррекции у детей с данной патологией.

3.Разработка методики пластики головки полового члена после его частичной ампутации.

4.Разработка способов хирургической коррекции при полной ампутации полового члена у детей.

5. Разработка алгоритма обследования и лечения детей с травмой полового члена

различной степени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1.В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность дифференцированного подхода к применению фаллоуретропластики в зависимости от уровня поражения и в зависимости от степени повреждения анатомических структур полового члена.

2.Проанализированы недостатки известных хирургических методов фаллоуретропластики, на основе которых разработаны усовершенствованные способы, с использованием которых удалось добиться положительных

результатов лечения более чем у 90% больных.

6

3. Разработана оригинальная техника пластики головки полового члена элипсообразным кожным лоскутом, которая позволяет улучшить косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений по сравнению с известными методами.

В настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей после ампутации полового члена на основе дифференцированного подхода при помощи усовершенствованных методов фаллоуретропластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Результаты проведѐнного исследования позволяют сформулировать принципы подхода и тактики лечения тяжѐлой группы больных с ампутированным половым членом.

Применяя данную методику, удаѐтся получить приемлемый результат операции, что значительно улучшает социальную адаптацию пациента в обществе.

Предложенный нами способ реконструктивных операций позволяет избежать тяжѐлых осложнений в послеоперационном периоде.

Разработанные методы дифференцированного подхода и хирургической тактики, а также принципы ведения детей в послеоперационном периоде могут применяться в детских урологических отделениях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Работа выполнена в 2009–2013 годах на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (заведующий кафедрой, докт.

мед. наук, профессор Поддубный И.В.), на базе ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы».

Результаты проведѐнной работы, разработанные методы и принципы лечения внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии ГБУЗ

«Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы».

7

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работах, из них 2 – в

журналах, рецензируемых ВАК РФ. Материалы диссертации доложены на:

1.Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии»,г. Казань, 2009 г.

2.Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. г. Йошкар-Ола, 2011 г.

3.Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XI РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА

«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2012 г.

4. III-й Всероссийской школе по детской урологии-андрологии, г.Москва, 2014г.

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2

глава), клинического применения методов лечения ампутации полового члена (3

глава), анализа результатов оперативного лечения (4 глава), заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя источников литературы, который содержит 51 отечественный и 132 иностранных источников, иллюстрирована 88

рисунками, содержит 4 диаграммы, 3 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения 13 детей с ампутированным половым членом в возрасте от 7 месяцев до

17 лет.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (зав. Кафедрой — д.м.н., проф. Поддубный И.В.),

отделения урологии ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы».

8

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Ампутация полового члена у детей. История, актуальные вопросы.

Использование различных методик фаллоуретропластики.

1.1 Определение, эпидемиология и классификация ампутаций полового члена.

Ампутация полового члена (лат. amputatio penis) — это усечение (потеря полная или частичная) пениса в результате различных травм, оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний, либо вследствие ятрогенных причин.

Данная патология является самым тяжелым видом генитальной травмы у детей. Частота ампутации пениса невысока и, по данным различных авторов,

составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола [2,6,13]. Но, несмотря на редкость, по данным литературы частота ампутаций пениса растѐт [2,4,16].

Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме являются большой редкостью[15,69]. Однако такой вид травмы чаще встречается при выполнении обрезания крайней плоти. Известно, что первая реимплантация пениса была выполнена по поводу ампутации полового члена во время грыжесечения[2].

Ампутации полового члена можно классифицировать по уровню поражения и в зависимости от повреждения анатомических структур полового члена[18].

По уровню поражения ампутации полового члена разделяют на:

-ампутацию на уровне головки пениса;

-ампутацию на уровне дистальных отделов кавернозных тел;

-ампутацию на уровне лонного сочленения.

В зависимости от повреждений анатомических структур, травмы полового члена разделяют на:

- повреждение кавернозных тел без травмы уретры;

9

-повреждение кавернозных тел и уретры без травмы дорсального сосудистого пучка;

-повреждение кавернозных тел, уретры, дорсального сосудистого пучка с сохранением кожно-фасциальных связей;

-полное отсечение полового члена[18].

1.2 Эмбриология и анатомия полового члена.

ЭМБРИОЛОГИЯ Как известно, в эмбриональном периоде половой член развивается из

полового бугорка, а половые складки срастаются и образуют уретру,

сообщающуюся с мочеполовым синусом и открывающуюся на головке полового члена. В мочеполовой синус открывается часть уретры, идущая от мочевого пузыря. Впоследствии из ее выпячивания образуется простата. В мочеполовой синус впадают и семявыносящие протоки, образовавшиеся из Вольфовых каналов. Половые валики срастаются, в результате чего образуется мошонка.

Далее представлено развитие наружных половых органов (по Кейбелю, Сценес и Боннэ, из Бенига). (Источник: Кнорре А.Г., КРАТКИЙ ОЧЕРК ЭМБРИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологиии, 2-е изд. - Л., "Медицина", 1967) Рисунок 1.

А - стадия индифферентной закладки наружных половых органов (пол внешне неразличим);

Б, В - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей женского пола 5 мм (Б) и 6,5 мм (В) длины;

Г, Д - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей мужского пола 4,9 мм (Г) и 5,3 мм (Д) длины.

10